7.10.83 (6)

160.Ergänzung-SMBl.NW.-(Standl5.2.1984 = MB1.NW. Nr. 8 einschl.)

510

Vorderseite:

(Behörde)

Az.: __....

Anlage l

(DIN A 5)

.., den.

Anzeige über den Eintritt der Voraussetzungen für die Nichtheranziehung zum

D Wehrdienst nach § 13 a Abs. 2 Wehrpflichtgesetz*) D Zivildienst nach § 14 Abs. 2 Zivildienstgesetz*)

Familienname:

Vorname:

Tag der Geburt:

Ort der Geburt:

PLZ Ort: Hauptwohnung: ' Kreis:

3

Straße: Haus-Nr.:

Berufliche Tätigkeit:

Arbeitgeber/Dienstherr: • • .....................__.....................................

Zustimmung zur Verpflichtung im Zivilschutz oder Katastrophenschutz durch Behörde:

5

.......................................................................................................... am .........,........,..„.„.......................................—..................................

Einheit oder Einrichtung des Zivilschutzes, welcher der Wehrpflichtige/Zivildienstpflichtige zur Verfügung

6 steht

(DS)

Formblatt l (weiß) .......................__...........__............_.._

Rückseite (obere Hälfte) (Unterschrift)

i

Kreiswehrersatzamt**)

Bundesamt für den Zivildienst**)

.................. ________________________ Sibille-Hartmann-Str. 2-6

..............

über........___......____..._...........___.._._..........._........

*) Zutreffendes ankreuzen ~) Nichtzutreffendes streichen