814

30. 6. 98 (3)

An das

Versorgungsamt Köln Boltensternstr. 10

50735 Köln

243. Ergänzung - SMB1. NRW. - (Stand 15. 1. 1999 = MB1. NRW. Nr. 1/99 einschl.)

Anlage 3

Antrag'

auf Gewährung einer Zuwendung

Geschäftszeichen:..................................

(wird von der Bewilligungsbehörde ausgefüllt)

Betreff: Zuwendung des Landes Nordrhein-Westfalen nach den Richtlinien des Programms „Berufliche Integration junger Arbeitsloser in Betrieben - Initiative Jugend in Arbeit"

Bezug: Runderlaß des Ministeriums für Arbeit und Soziales, Stadtentwicklung, Kultur und Sport v. 30. 6. 1998 (SMB1. NW. 814) ... '

1. Antragsteller :

1.1 Name/Bezeichnung •

1.2 Auskünfte erteilen: (Name, Telefon-Nummer, Fax-Nummer)

Ü Anschrift: (Straße, PLZ, Ort)

1.4 Bankverbindung:

Konto-Nummer: BLZ:

Bezeichnung des Kreditinstitutes: Kontoinhaber/Zahlungsempfänger: ggf. Buchungsstelle:

2. Maßnahme

. 2.1 Bezeichnung
 
 

2.3 Anzahl der erwarteten Arbeitsplätze mit Qualifizierung gem. RL Nrn. 2.1, 2.2

    

2.4 Anzahl der erwarteten Beratungsfälle gem. RL Nr. 2.3

    

2.5 Anzahl der Fachkräfte Gem. RL Nr. 2.4

    

3. Gesamtkosten1)

3.1 Beschäftigung Gem. RL Nr. 2.1

DM

  

3.2 Qualifizierung während der Beschäftigung Gem. RL Nr. 2.2

DM

  

3.3 Beratung Gem. RL Nr. 2.3

DM

  

J

243. Ergänzung - SMB1. NRW. - (Stand 15. 1. 1999 = MB1. NRW. Nr. 1/99 einschl.)

30. 6. 98 (4)

3.4 Fachkräfte Gem. RL Nr. 2.4

DM

• <•

3.5 Insgesamt

DM

  

4. Beantragte Zuwendung1)

4.1 Beschäftigung Gem. RL Nr. 2.1

DM

  

4.2 Qualifizierung während der Beschäftigung

Gem. RL Nr. 2.2 -.

DM

  

4.3 Beratung Gem. RL Nr. 2.3

DM

-

4.4 Fachkräfte Gem. RL Nr. 2.4

DM

. .

4.5 Insgesamt

DM

  

5. Finanzierungsplan

Zeitpunkt der voraussichtlichen Kassenwirksamkeit

1998 in DM

1999 in DM

2000 in DM

Insgesamt in DM

5.1 Gesamtkosten (Nr. 3.5)

        

5.2 Eigenanteil2)

        

5.3 Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung)

        

5.4 öffentliche Förderung (ohne Landesförderung)

        

5.5 Zuwendungen nach Landesrichtlinien (Nr. 4.5)

        

814

') bitte in Anlage differenzieren

') Anteil des Arbeitgebers für Beschäftigung gem. RL Nr. 2.1

6. Begründung (auf ergänzender Anlage)

6.1 Zur Notwendigkeit der Maßnahme

(Zielgruppe/arbeitsmarktpolitische Ausgangslage, Trägerbeschreibung, Darstellung der wirtschaftlichen und fachlichen Kompetenz,. Kooperationspartner, Maßnahmekonzeption, Dauer und Bezeichnung der Maßnahmeelemente, Berufsfeld, Maßnahmeziel, Verknüpfung mit nicht nach diesen Richtlinien geförderten Maßnahmeelementen, arbeitsmarktliche Bewertung, Zweckmäßigkeit der Maßnahme, Integrationschancen in das Beschäftigungssystem)

Bericht als Anlage beigefügt Q ja O nein

6.2 Zur Notwendigkeit der Förderung und Finanzierung

- Besteht eine Alternative zu der unter 4. und 5. dargestellten Förderungs- und Finanzierungsmöglichkeit? Begründung als Anlage beigefügt D ja n nein

7. Finanz- und haushaltswirtschaftliche Auswirkungen

(Darstellung der angestrebten Auslastung bzw. des Kostendeckungsgrades, Tragbarkeit der Folgelasten für den Antragsteller, Finanzlage des Antragstellers, usw.) . • '

Angaben als Anlage beigefügt: Q ja Q nein '

30. 6. 98 (4)

243-. Ergänzung - SMB1. NRW. - (Stand 15. 1. 1999 = MB1. NRW. Nr. 1/99 einschl.)

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8. Erklärungen

8.1 Der/die Antragsteller/in erklärt, daß ' .

- mit der Durchführung der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird "" '

D ja D nein . ^ «

- die Maßnahme am .........................................:................ beginnen soll und dazu die evtl. Zustimmung anderer

öffentlicher Finanzierungsträger vorliegt und er/sie mit beigefügter formloser Begründung die Zustimmung eines förderunschädlichen vorzeitigen Beginns beantragt.

D ja D nein

8.2 Der/die Antragsteller/in erklärt, daß er/sie zum Vorsteuerabzug D nicht berechtigt ist D berechtigt ist und dies bei den Ausgaben berücksichtigt hat (Preise ohne Umsatzsteuer).

8.3 Der/die Antragsteller/in erklärt, daß . ,-- die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsanlagen) vollständig und richtig sind,

8.4 Der/die Antragsteller/in erklärt, daß

- er sich verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, daß bei Weitergabe der Zuwendung an Dritte alle Bedingungen der Richtlinien und Auflagen gemäß ANBEST- P/ANBEST- G1) eingehalten werden.

9. Anlagen

- Bescheide gemäß 5.3 und 5.4 (des Antragsvordruckes)

- Anlagen gemäß 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 6.1, 6.2 und 7 (des Antragvordruckes)

- Ergebnis des Konsens gemäß RL Nr. 4.5

(Ort, Datum)

(Rechtsverbindliche Unterschrift)

') Nichtzutreffendes bitte streichen