Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2007 Nr. 11 vom 11.5.2007 Seite 185 bis 202
28. Nachtrag vom 26.3.2007 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.2.1994 |
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Normkopf Norm Normfuß |
28. Nachtrag vom 26.3.2007 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.2.1994
II.
28. Nachtrag vom 26.3.2007 zur Satzung
der AOK Westfalen-Lippe vom 18.2.1994
Die Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom
18.2.1994, zuletzt geändert durch den
27. Nachtrag vom 12.12.2006, wird wie folgt geändert:
Artikel 1
Änderungen der Satzung im engeren Sinne
„§
8 a Wahltarif Selbstbehalt
(1) Die AOK
bietet einen Wahltarif nach § 53 Abs. 1 SGB V an. Der Wahltarif sieht
verschiedene Tarifklassen vor, die jeweils einen Grundbonus, einen Staffelbonus
(Prämien) sowie Selbstbehalte zum Gegenstand haben.
(2) Mitglieder
erklären schriftlich die Wahl des Selbstbehalttarifes. Mitglieder, deren
Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können diesen Tarif nicht
wählen (§ 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V). Die gleichzeitige Teilnahme an diesem
Selbstbehalttarif und am AOK-Bonustarif nach § 8 b dieser Satzung ist nicht
möglich. Die Wahl wird wirksam zum Beginn des auf den Zugang der Erklärung
folgenden Kalendermonats, frühestens mit Beginn des Kalendermonats, der auf den
Beginn der Mitgliedschaft folgt, und endet nach schriftlicher Kündigung des
Mitglieds mit einer Kündigungsfrist von drei Monaten zum Ablauf des jeweiligen
Kalenderjahres, frühestens jedoch nach Ablauf von 3 Jahren ab Teilnahmebeginn.
Bei Eintritt eines Härtefalles, insbesondere bei schwerwiegender chronischer Krankheit
oder Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI oder bei Bezug von laufenden
Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII, kann der Selbstbehalttarif abweichend
von Satz 4 zum Ende des auf die schriftliche Kündigung des Mitglieds folgenden
Kalendermonats gekündigt werden.
(3) Die
teilnahmeberechtigten Mitglieder können in Abhängigkeit von ihrem Einkommen
einen Grundbonus erhalten. Das Mitglied bestimmt die Tarifklasse entsprechend
der Höhe seiner beitragspflichtigen Einnahmen durch Selbstauskunft. Das
Mitglied kann im Rahmen der Erklärung nach Absatz 2 Satz 1 eine niedrigere als
die nach Satz 1 maßgebliche Tarifklasse wählen. Die Wahl einer höheren
Tarifklasse ist unzulässig und führt zur Anpassung an die höchstzulässige
Tarifklasse von Beginn der Tarifwahl an.
Maßgebend sind die in der folgenden Tabelle definierten
Tarifklassen.
Tarif-klasse |
Beitragspflichtige
Einnahmen pro Jahr in EUR |
Grundbonus je Kalenderjahr in EUR (zzgl. ggf. Staffelbonus)* |
Pauschaler Selbstbehalt je ambulante Behandlung des Mitglieds, die mit einer Arzneimittelverordnung oder einer Heilmittelverordnung zu Lasten der AOK einhergeht, in EUR |
Pauschaler Selbstbehalt je Krankenhausaufenthalt des Mitglieds in EUR |
Höchstbetrag der zu tragenden Selbstbehalte je Kalenderjahr in EUR |
1 |
Bis 12.000 |
40,00 |
10,00 |
20,00 |
120,00 |
2 |
12.001 bis 18.000 |
90,00 |
22,50 |
45,00 |
170,00 |
3 |
18.001 bis 24.000 |
140,00 |
35,00 |
70,00 |
220,00 |
4 |
24.001 bis 30.000 |
190,00 |
47,50 |
95,00 |
270,00 |
5 |
30.001 bis 36.000 |
240,00 |
60,00 |
120,00 |
330,00 |
6 |
36.001 bis 42.000 |
340,00 |
85,00 |
170,00 |
440,00 |
7 |
Ab 42.001 |
540,00 |
135,00 |
270,00 |
660,00 |
*Grund- plus Staffelbonus zusammen bis maximal 20 v. H. der
vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge
Ein Wechsel in eine andere zulässige Tarifklasse ist auf
schriftlichen Antrag des Mitglieds mit einer Frist von einem Monat zu Beginn
eines Kalenderjahres möglich.
(4) Der
Grundbonus erhöht sich in den ersten drei Jahren um 20 EUR pro Jahr
(Staffelbonus), wenn in jedem der drei Jahre das Mitglied ambulante Behandlung,
die mit einer Arzneimittelverordnung oder einer Heilmittelverordnung zu Lasten
der AOK einhergeht, oder bzw. und Krankenhausbehandlung nicht in Anspruch
nimmt. Für jedes weitere leistungsfreie Jahr erhält das Mitglied den
Höchstbetrag des Staffelbonus (60 EUR).
(5) Die AOK
hat den Unterschiedsbetrag von Boni und Selbstbehalten für das Kalenderjahr
spätestens bis zum Ende des zweiten Quartals des jeweiligen Folgejahres zu
ermitteln. Ist die Summe der Boni höher als die der Selbstbehalte, wird der
Unterschiedsbetrag mit Ablauf des zweiten Quartals des jeweiligen Folgejahres
fällig. Die AOK kann dem Mitglied auf Antrag eine Vorauszahlung auf künftige
Unterschiedsbeträge von Bonus und Selbstbehalt in Höhe von bis zu 50 v. H. des
Grundbonus im Kalenderjahr zahlen. Die Vorauszahlung wird bei der Ermittlung
des Unterschiedsbetrages nach diesem Absatz berücksichtigt. Ist die Summe der
Selbstbehalte höher als die der Boni, ist der Unterschiedsbetrag 30 Tage nach
Zugang der Zahlungsaufforderung der AOK fällig. Dies gilt auch, wenn die
Teilnahme vorzeitig gekündigt wurde. Beginnt oder endet die Teilnahme im Laufe
des Kalenderjahres, vermindern sich der nicht erhöhte Grundbonus und der
Höchstbetrag der Selbstbehalte je um ein Zwölftel für jeden vollen Monat des
Kalenderjahres, an dem keine Teilnahme bestanden hat.“
Artikel 3
In-Kraft-Treten
Dortmund, den 26.3.2007
Der Vorsitzende des Verwaltungsrates
K e p p e l e r
Der Vorsitzende des Vorstandes
N a d o l n y
Genehmigung
Der
vorstehende Satzungsnachtrag Nr. 28 wird gemäß § 195 Abs. 1 SGB V genehmigt.
Essen,
5. April 2007
II 1-3600.1-2-l
Landesversicherungsamt
Nordrhein-Westfalen
Im Auftrag
M i c h a l s k i