Historische SMBl. NRW.
Aufgehoben d. RdErl. v. 22.04.2010 (MBl. NRW. S. 334).
Historisch:
Verwaltungsverordnung zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (VVzBVO) vom 9. April 1965
Verwaltungsverordnung
zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen
in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (VVzBVO)
vom 9. April 1965
1
Zu § 1 Abs. 1
Nach § 101 Abs. 2 Satz 2 LBG werden, sofern eine oder mehrere Beurlaubungen
ohne Dienstbezüge 30 Tage insgesamt im Kalenderjahr nicht überschreiten, für
die Dauer dieser Beurlaubungen Beihilfen gewährt.
1.2
Hinterbliebene eingetragene Lebenspartnerinnen und Lebenspartner von
Beihilfeberechtigten haben nach geltendem Beamtenversorgungsrecht keinen
Anspruch auf Hinterbliebenenbezüge. Bis zu einer Änderung des
Beamtenversorgungsrechts bestehen keine Bedenken, dem hinterbliebenen
eingetragenen Lebenspartner entsprechend § 1 Abs. 1 Nr. 3 BVO Beihilfen zu
gewähren
Zu § 1 Abs. 3 Nr. 1
Werden Bedienstete auf unbestimmte Zeit beschäftigt, so sind sie
beihilfeberechtigt.
Eine Unterbrechung der Tätigkeit im öffentlichen Dienst liegt vor, wenn der
Beihilfeberechtigte an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise
Dienst getan wurde, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht
für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines
Umzuges benötigt wurde. Als Unterbrechung gilt es nicht, wenn das Beamtenverhältnis
auf Widerruf gemäß § 35 Abs. 2 Satz 2 LBG geendet hat und der Antragsteller
innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden wieder in den öffentlichen
Dienst übernommen worden ist.
Lehrer erhalten keine Beihilfen, wenn sie regelmäßig wöchentlich weniger als
die Hälfte der Pflichtstundenzahl unterrichten.
Beamte, denen eine unterhälftige Teilzeitbeschäftigung nach § 85a Abs. 3 LBG
bewilligt worden ist, erhalten weiterhin Leistungen der Krankheitsfürsorge nach
§ 85 a Abs. 4 bzw. § 86 Abs. 2 Satz 3 LBG.
Zu § 1 Abs. 3 Nr. 2
Zu § 1 Abs. 4
Eine Abordnung oder Versetzung liegt nicht vor, wenn ein Bediensteter einem
anderen Dienstherrn zur Ausbildung zugewiesen wird. In diesem Falle gewährt der
zuweisende Dienstherr die Beihilfen.
§ 1 Abs. 4 BVO ist entsprechend anzuwenden beim Übertritt oder bei der
Übernahme eines Beamten in den Dienst eines anderen Dienstherrn (vgl. § 3 Abs.
5 BVO).
Zu § 2
Der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner eines Beihilfeberechtigten, der
der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) angehört, ist als selbst
beihilfeberechtigt anzusehen. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner einen Zuschlag zu seinem Krankenversicherungsbeitrag
zahlen muss, weil ihm die aus Haushaltsmitteln gewährten Fürsorgeleistungen der
Deutschen Bundesbahn nicht zugute kommen. Ist ein Kind, für das der
Beihilfeberechtigte Anspruch auf Beihilfen hat, in der KVB mitversichert, wird
eine Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kind nur gewährt, sofern die nicht
mit einem Erstattungsvermerk der KVB versehenen Originalbelege vorgelegt werden
(§ 2 Abs. 2 Satz 2 BVO).
Die steuerrechtlichen Einkünfte umfassen folgende Einkunftsarten:
2. Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
3. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (z.B. aus der Tätigkeit als Arzt,
Zahnarzt, Rechtsanwalt, Architekt, Steuerberater),
4. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (Gehälter, Löhne, Versorgungsbezüge
auf Grund früherer Dienstleistung),
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen,
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
7. sonstige Einkünfte.
4.3
Hat der berücksichtigungsfähige Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner keine Einkünfte
mehr und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass im laufenden Kalenderjahr der
Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners
18.000 Euro nicht überschreiten wird, kann unter dem Vorbehalt des Widerrufs
eine Beihilfe gewährt werden. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist ein Nachweis
über die Höhe der Einkünfte zu erbringen. Satz 1 gilt nicht für Aufwendungen,
die in den Kalenderjahren entstanden sind, in denen der Gesamtbetrag der
Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners 18.000 Euro
überschritten hat.
In den Fällen des § 4 Pflegezeitgesetz (PflegeZG),§ 85 a Abs. 4 Satz 2 und des § 86 Abs. 2 Satz 3 LBG ist
eine Beihilfe auch dann zu gewähren, wenn der Ehegatte oder eingetragene
Lebenspartner im Kalenderjahr vor der Antragstellung und/oder im laufenden
Kalenderjahr ausschließlich Einkünfte aus nicht selbstständiger Arbeit (§ 19
Einkommensteuergesetz) erzielt und diese mehr als 18.000 Euro betragen haben
bzw. betragen. Dies gilt bei Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartnern, die
vor der Beurlaubung einen Beihilfenanspruch gegen einen anderen Dienstherrn
hatten, nur dann, wenn der andere Dienstherr bei Beamten des Landes, die auf
Grund der Regelung des § 85a Abs. 4 Satz 2 oder des § 86 Abs. 2 Satz 3 LBG berücksichtigungsfähige
Person werden, entsprechend verfährt.
Nach dem Bundesbesoldungsgesetz werden im Familienzuschlag die Kinder
berücksichtigt, für die dem Beamten Kindergeld nach dem EStG oder nach
Bundeskindergeldgesetz (BKGG) zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder
65 EStG oder der §§ 3 oder 4 BKGG zustehen würde.
4.5
§ 2 Abs. 2 BVO gilt auch für nicht selbst beihilfeberechtigte Kinder von
Beihilfeberechtigten, die keinen Anspruch auf Familienzuschlag haben
(Lohnempfänger), sofern bei Anwendung des Besoldungsgesetzes die Kinder im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig wären; Nummer 4.4 gilt
entsprechend.
Ein nicht selbst beihilfeberechtigtes Kind gilt auch dann als im Familienzuschlag
berücksichtigungsfähig, wenn es wegen der Konkurrenzregelung des § 40 Abs. 5
BBesG nicht im Familienzuschlag erfasst ist.
§ 2 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt in den Fällen des § 32 Abs. 5 EStG
entsprechend.
Weiterhin berücksichtigungsfähig sind studierende Kinder i.S.d. § 2 Abs. 2 BVO,
die von der durch das Steueränderungsgesetz 2007 vom 19.07.2006 (BGBl. I. S.
1652) vorgenommenen Kürzung des Bezugszeitraumes für Kindergeld und
Familienzuschlag betroffen sind (d.h. Anspruchsende grds. mit Vollendung des
25. Lebensjahres), soweit sie bereits bis zum Wintersemester 2006/2007 ein
Studium an einer Hoch- oder Fachhochschule aufgenommen haben.
4.9
Nicht selbst beihilfeberechtigt im Sinne des § 2 BVO sind nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch die Angehörigen eines
Beihilfeberechtigten, die gesetzlich versichert sind, auf Grund ihrer
Beschäftigung einen Beihilfenanspruch haben und damit beihilfenrechtlich auf
die Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Kranken- oder
Unfallversicherung verwiesen werden. Der Beihilfeberechtigte kann in diesem
Fall bei seiner Festsetzungsstelle die Aufwendungen geltend machen, die über
die Sach- oder Dienstleistungen bzw. den Wert der Sach- oder Dienstleistungen
hinausgehen. Hat der pflichtversicherte Angehörige Kostenerstattung nach § 13
Abs. 2 SGB V gewählt oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten, können die nicht
gedeckten Aufwendungen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt entsprechend für
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren.
4.10
Soweit Angehörige einen eigenen Beihilfeanspruch nach § 1 Abs. 6 BVOAng haben,
ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dem
Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen
Angehörigen unter Anrechnung deren eigenen Beihilfeanspruchs eine Beihilfe zu
gewähren.
Beantragt der Beihilfeberechtigte erstmals Beihilfen für Aufwendungen seines
eingetragenen Lebenspartners, ist dem Beihilfeantrag eine beglaubigte Kopie der
Lebenspartnerschaftsurkunde beizufügen. Diese Kopie ist zu den Akten zu nehmen.
Aufwendungen können für Zeiträume ab dem 26.5.2005 geltend gemacht werden.
5
Zu § 3 Abs. 1 und 2
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten folgende Richtlinien in der
jeweils aktuellen Fassung:
a) Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis
zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) in der Fassung vom 26.
April 1976 (Beilage Nr. 28 zum BAnz. Nr. 214 vom 11. November 1976),
b) Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung vom 26. Juni 1998
(BAnz. Nr. 159),
c) Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen
(Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) in der Fassung vom 26. April 1976 (Beilage
Nr. 28 zum BAnz. Nr. 214 vom 11. November 1976),
d) Richtlinien über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von
Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) vom 24. August 1989
(Bundesarbeitsblatt 10/1989).
5.2
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme -
ein praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der
Besonderheit des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die
Inanspruchnahme der nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4
Abs. 1 Nr. 1, 2, 3, 7, 9 und 11 BVO beihilfefähig. Die ärztliche Bescheinigung,
die ggf. einen Hinweis auf die fachärztliche Stellungnahme enthalten muss, ist
zusammen mit dem Beihilfeantrag vorzulegen.
Aufwendungen für Schutzimpfungen sind beihilfefähig, soweit sie nach den
jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch
Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (vgl. hierzu auch RdErl. des
Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit vom 7.12.2000 – SMBl. NRW. 21260).
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als Vertrauens-(-zahn-)arzt
kann auch ein als Angestellter im öffentlichen Dienst stehender Arzt (Zahnarzt)
oder ein frei praktizierender Arzt (Zahnarzt) herangezogen werden. Gutachten
sind nur mit Einverständnis der Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche
Daten weitergegeben werden; wird das Einverständnis verweigert, ist die
Beihilfe unter Berücksichtigung der Zweifel der Festsetzungsstelle
festzusetzen.
Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche oder
psychotherapeutische Leistungen den in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, § 5 Abs. 3 Satz 2
GOÄ, § 5 Abs. 4 Satz 2 GOÄ, § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ vorgesehenen Schwellenwert,
so kann sie nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen
Begründung der Rechnung (§ 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ, § 10 Abs. 3 Sätze 1 und
2 GOZ) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende
Umstände, die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene
Bemessungskriterien) dies rechtfertigen. Derartige Umstände können i.d.R. nur
dann gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen
- besonders schwierig war oder
- einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
- wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das
gewöhnliche Maß hinausging
und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des
Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ/GOZ; vgl.
z.B. Nr. 2382 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ, Nr. 605 des
Gebührenverzeichnisses der GOZ).
Nach § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ, § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ ist die Begründung
auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Festsetzungsstelle Zweifel
darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung
und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist ggf. mit Einverständniserklärung
des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme des zuständigen Amts(zahn)arztes
und ggf. eines sonstigen medizinischen/zahnmedizinischen Sachverständigen
einzuholen. Die Kosten der Begutachtungen übernimmt die Beihilfestelle.
Wird das Einverständnis verweigert und kann die Berechtigung des
Anspruchs nicht anderweitig festgestellt werden, wird eine Beihilfe nicht
gewährt.
Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Abs. 1 GOÄ, § 2 Abs. 1 GOZ
beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen i.S. der
BVO angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis
zum höchsten Gebührensatz (§ 5 GOÄ, § 5 GOZ) ist nach der Begründung (s.o.)
gerechtfertigt. Über Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders
gelagerten Einzelfällen entscheidet für den Landesbereich das Finanzministerium.
5.6
Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig
waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können
die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei
zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose bei implantologischen,
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderlich.
5.7
Abweichend von der Bestimmung 7.2 in meinem Runderlass vom 19. August 1998
(Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht – SMBl. NRW. 203204) können
Kompositfüllungen künftig grundsätzlich auch bei einer analogen Bewertung nach
den Positionen 215 – 217 GOZ als beihilfefähig anerkannt werden. Dabei wird ein
Steigerungssatz von höchstens 2,3 als angemessen angesehen. Ein Überschreiten
des 2,3 fachen Gebührensatzes ist auch bei entsprechender Begründung des
behandelnden Zahnarztes beihilfenrechtlich nicht zu berücksichtigen.
5.8
Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw.
–brücken, z.B. im Cerec-Verfahren) und die zahnärztlichen Leistungen sind
grundsätzlich bis einschließlich Zahn 5 beihilfefähig. Bei einer Versorgung ab
Zahn 6 mit verblendeten Vollkronen, Vollkeramikkronen etc. und soweit eine
Brückenversorgung nach Satz 1 über Zahn 5 hinaus reicht, sind vom
Bruttorechnungsbetrag je verblendeten Zahn pauschal 40 Euro (bei
Kunststoffverblendungen) bzw. 80 Euro (bei Keramikverblendungen – auch im
Cerec-Verfahren) in Abzug zu bringen. Der Restbetrag sowie die zahnärztlichen
Leistungen ab Zahn 6 sind grundsätzlich beihilfefähig.
5.9
Abrechnungen von Nebenkosten auf der Basis des DKG-NT (Tarif der deutschen
Krankenhausgesellschaft) sind in voller Höhe beihilfefähig.
5.10
Aufwendungen für ärztliche Bescheinigungen zum Nachweis der Dienstunfähigkeit
und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten und seiner
berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind beihilfefähig.
5.11
Soweit hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der berechneten
Leistungen erhebliche Zweifel an Heilpraktikerrechnungen bestehen, können
Anfragen anonymisiert zur Prüfung (kostenfrei) an folgende Adressen gerichtet
werden:
Bund Deutscher Heilpraktiker e.V.
Gebühren- u. Gutachtenkommission
Herrn Siegfried Kämper
Am Stadtgarten 2
45883 Gelsenkirchen
Deutsche Heilpraktikerverbände –DDH-
Gebühren- und Gutachterkommission
Maarweg 10
53123 Bonn
Freie Heilpraktiker e.V.
Gutachter- und GebüH-Kommission
Herrn R. Schmidt
Benrather Schlossallee 49 – 53
40597 Düsseldorf
Eine Durchschrift der Stellungnahme mit der vorgelegten Rechnung bitte
ich dem Finanzministerium zu übersenden.
6
Zu § 3 Abs. 3
Zu § 3 Abs. 4
- entfallen-
Nach § 2 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) – Sozialhilfe – erhält
Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch den Einsatz seiner Arbeitskraft, seines
Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche
Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer
Sozialleistungen, erhält. Danach hat eine nach der Beihilfenverordnung
zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe.
Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte,
ein nicht getrennt lebender eingetragener Lebenspartner oder ein
berücksichtigungsfähiges Kind zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der
Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige gegenüber der Festsetzungsstelle den
Übergang des Beihilfenanspruchs auf sich bewirken (§ 93 SGB XII).
7.3
Nach Artikel II Abs. 2 erster Halbsatz der Elften Verordnung zur Änderung der
Beihilfenverordnung vom 7. Mai 1993 (GV. NRW. S. 260) ist für Personen, die am
31. Dezember 1993 als Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung
pflichtversichert waren, § 3 Abs. 4 Satz 1 BVO hinsichtlich der
Berücksichtigung der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
anzuwenden. Auf Nummer 21b wird hingewiesen.
Nach § 3 Abs. 4 Nr. 4 und 5 BVO erfolgt bei Pflegeaufwendungen keine Anrechnung
von Leistungen der Pflegeversicherung.
§ 3 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 und Satz 3 gelten entsprechend für Personen, die
einen Zuschuss nach § 44a Abs. 1 SGB XI erhalten.
7.6
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden
Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Abs. 4 Satz 3 zweiter
Halbsatz BVO sind die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach unten
abzurunden.
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen Ehefrau eines Beamten
sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1.000 Euro entstanden. Die private
Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet. Der
Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der
Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der
Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen
50
Zu § 3 Abs. 5
Zu § 4 Abs.1 Nr. 1
Nummer 5.4 gilt entsprechend.
Auf Grund des § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 4 BVO bestimme ich, dass zu Aufwendungen
für Akupunkturbehandlungen Beihilfen zu gewähren sind, wenn wissenschaftlich
anerkannte Behandlungsmethoden ohne Erfolg angewendet worden sind. Ob diese
Voraussetzung gegeben ist, entscheidet die Festsetzungsstelle; sie kann bei
Zweifel das Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen. Die
Aufwendungen für eine Akupunktur zur Behandlung von Schmerzen (Nummern 269 und
269a des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen, Anlage zur
Gebührenordnung für Ärzte) sind ohne die Einschränkungen der Sätze 1 und 2
beihilfefähig.
Nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818) richten
sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen dieser Berufsgruppe nach
der GOÄ. Berechenbar sind ausschließlich Leistungen, die in den Abschnitten B
und G aufgeführt sind (§ 1 Abs. 2 GOP).
Sofern Psychotherapeuten eine Analogbewertung vornehmen und/oder den
o.g. Gebührenansatz überschreiten, ist die Rechnung dem Gutachter/Obergutachter
zur Begutachtung vorzulegen. Diese Begutachtung kann zum üblichen Satz (Nr.
9.4) vergütet werden.
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für ambulante
psychotherapeutische Behandlungen nach den Nummern 2 und 3 der Anlage 1
(zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO) ist bis zu dem dort genannten Umfang und unter
Beachtung der nachfolgenden Grundsätze anzuerkennen:
- das ausgefüllte Formblatt Anlage 5,
- das Formblatt Anlage 8 (in dreifacher Ausfertigung) und
- einen an die Festsetzungsstelle adressierten, deutlich als
vertrauliche Arztsache gekennzeichneten roten Freiumschlag
- Kopie des Psychotherapie-Gutachtens und
- einen an die
Beihilfestelle adressierten, deutlich als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten
roten Freiumschlag.
Die im nachstehenden Verzeichnis aufgeführten Ärzte haben sich bereit erklärt,
im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens für psychotherapeutische Behandlungen
[Nummer 2 und 3 der Anlage 1 (zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO)] als Gutachter
tätig zu werden.
1. Rosemarie Ahlert
Schulstr. 29, 72631 Aichtal
2. Dr. med. Dipl.-Psych. Menachem Amitai
Bifänge 22, 79111 Freiburg
3. Dr. med. Ludwig Barth
Mülbaurstr. 38b, 81677 München
4. Dr. med. Ulrich Berns,
Hohenzollernstr. 41, 30161 Hannover,
5. Dr. med. Dietrich Bodenstein
Waldwinkel 22, 14532 Kleinmachnow
6. Dr. med. Doris Bolk-Weischedel
Eichkampstr. 108, 14055 Berlin
7. Dr. med. Gerd Burzig
Hamburger Str. 49, 23611 Bad Schwartau
8. Dr. med. Ilan Diner
Windscheidstr. 8, 10627 Berlin
9. Prof. Dr. med. Michael Ermann
Postfach 15 13 09, 80048 München
10. Dr. med. Paul R.
Franke
Harnackstr. 4, 39104 Magdeburg
11. Dr. med. Ulrich Gaitzsch
Luisenstr. 3, 69469 Weinheim
12. Dr. med. Dietrich Haupt
Wörther Str. 44, 28211 Bremen
13. Dr. F. Höhne
Vor dem Schlosse 5, 99947 Bad Langensalza
14. Dr. med. Ludwig Janus
Köpfelweg 52, 69118 Heidelberg
15. Dr. med. Horst Kallfass
Leo-Baeck-Str. 3, 14165 Berlin
16. Dr. med. Gabriele Katwan
Franzensbader Str. 6b, 14193 Berlin
17. Prof. Dr. med. Karl König
Hermann-Föge-Weg 6, 37073 Göttingen
18. Dr. med. Albrecht Kuchenbuch
Lindenallee 26, 14050 Berlin
19. Prof. Dr. med. Peter Kutter
Brenntenhau 20 A, 70565
20. Prof. Dr. med. Klaus Lieberz
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin -,
Postfach 12 21 20, 68072 Mannheim
21. Dr. med. Günter Maass
Leibnizstr. 16 c, 65191 Wiesbaden
22. Prof. Dr. med. Michael von Rad
Städt. Klinikum München GmbH, Krankenhaus München-Harlaching
-Abt. für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie-
Sanatoriumsplatz 2, 81545 München.
23. Prof. Dr. med. Ulrich Rüger
Mittelbergring 59, 37085 Göttingen
24. Dr. med. Rainer Sandweg
Postfach 12 58, 66443 Bexbach
25. Dr. med. Günter Schmitt
Abraham-Wolf-Str. 62, 70597 Stuttgart
26. Dr. med. Jörg Schmutterer
Damaschkestr. 65, 81825 München
27. Dr. med. Gisela
Thies
Tegeleck 27, 23843 Bad Oldesloe
B) Gutachter für
tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie von Kindern und
Jugendlichen (Nummer 2 der Anlage 1 [zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO])
1. Dr. med. Ulrich Berns
Hohenzollernstr. 41, 30161 Hannover
2. Dr. med. Hermann Fahrig
Carl-Beck-Str. 58, 69151 Neckargemünd
3. Dr. med. Dietrich Haupt
Wörther Str. 44, 28211 Bremen
4. Dr. med. Annette Streeck-Fischer
Herzberger Landstr. 53, 37085 Göttingen
C) Gutachter für
Verhaltenstherapie von Erwachsenen (Nummer 3 der Anlage 1 [zu § 4 Abs. 1 Nr. 1
Satz 5 BVO])
1. Prof. Dr. Gerd Buchkremer
Psychiatrische Universitätsklinik, Osianderstr. 22, 72076 Tübingen
2. Prof. Dr. med. Iver Hand
Falkenried 7, 20251 Hamburg
3. Dr. med. Dieter Kallinke
Postfach 10 35 46, 69025 Heidelberg
4. Dr. med. Johannes Kemper
Bauerstr. 15, 80796 München
5. Dipl. Psych. Dr. Helmut Köhler
Obere Stadt 60, 82362 Weilheim
6. Dipl-Psych. Eva Koppenhöfer
Baiertaler Straße 89, 69168 Wiesloch
7. Prof. Dr. med. Rolf Meermann
Psychosomatische Fachklinik,
Bombergallee 11, 31812 Bad Pyrmont
8. Dr. med. Jochen Sturm
Altneugasse 21, 66117 Saarbrücken
9. Dr. med. Klaus H. Stutte
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie,
Chefarzt a.D. der Abt. Psychiatrie und Psychotherapie
Jahnstr. 1, 49610 Quakenbrück
10. Dr. med. Dr. phil. Serge K. D. Sulz
Nymphenburger Str. 185, 80634 München
11. Dr. Johannes Zuber
Mercystraße 27, 79100 Freiburg
D) Gutachter für
Verhaltenstherapie von Kindern und Jugendlichen (Nummer 3 der Anlage 1 [zu § 4
Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO])
1. Dr. med. Peter Altherr
Westbahnstr. 12, 76829 Landau
2. Prof. Dr. Dr. med. Martin Schmidt
Postfach 12 34, 69192 Schriesheim
3. Dr. med. Horst Trappe
Breslauer Str. 29, 49324 Melle
4. Dipl. Psych. Dr. phil. Gerhard Zarbock,
Bachstrstaße 48, 22083 Hamburg
5. Dr. Johannes Zuber
Mercystraße 27, 79100 Freiburg
E) Obergutachter
a) für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie von
Erwachsenen
1. Dr. med Ludwig Barth
Mühlbaurstr. 38b, 81677 München
2. Dr. med. Doris Bolk-Weischedel
Eichkampstr. 108, 14055 Berlin
3. Dr. med. Horst Kallfass
Leo-Baeck-Str. 3, 14165 Berlin
4. Prof. Dr. med. Karl König
Hermann-Föge-Weg 6, 37073 Göttingen
5. Prof. Dr. med. Peter Kutter
Brenntenhau 20 A, 70565
6. Prof. Dr. med. Ulrich Rüger
Mittelbergring 59, 37085 Göttingen
7. Dr. med. Günter Schmitt
Abraham-Wolf-Str. 62, 70597 Stuttgart
8. Dr. med. Gisela
Thies
Tegeleck 27, 23843 Bad Oldesloe
9. Dr. med. Roland Vandieken
Am Buchenhang 17, 53115 Bonn
b) für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie von
Kindern und Jugendlichen
1. Dr. med. Dietrich Haupt
Wörther-Str. 44, 28211 Bremen
2. Dr. med. Annette Streeck-Fischer
Herzberger Landstr. 53, 37085 Göttingen
1. Dr. med. Franz Rudolf Faber
Postfach 11 20, 49434 Neuenkirchen/Oldenburg
2. Prof. Dr. med.
Iver Hand
Falkenried 7, 20251 Hamburg
3. Dr. med. Dieter Kallinke
Postfach 10 35 46, 69025 Heildelberg
4. Dr. med. Johannes Kemper
Bauerstr. 15, 80796 München
d) für Verhaltenstherapie von Kindern und Jugendlichen
1. Dr. med. Johannes Kemper
Bauerstr. 15, 80796 München
2. Prof. Dr. Dr. med. Martin Schmidt
Postfach 12 34, 69192 Schriesheim
In Ausbildung befindliche Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten können nicht selbständig Leistungen i.S. der Anlage
1 (zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO) erbringen. Soweit sie während der
zweiten Hälfte ihrer Ausbildung Behandlungen durchführen, muss dies unter
Aufsicht eines nach Anlage 1 anerkannten Therapeuten (Supervisor) erfolgen, der
allein diese Leistungen in Rechnung stellen darf.
Neben der Nr. 849 GOÄ sind körperbezogene Leistungen des Arztes beihilfefähig.
Aufwendungen für die Extracorporale Stoßwellentherapie (ESWT) im orthopädischen
und schmerztherapeutischen Bereich sind nur beihilfefähig für die Behandlung der
- Tendinosis calcarea,
- Pseudarthrose (nicht heilender Knochenbruch),
- Fasziitis plantaris (Fersensporn).
Auf der Grundlage des Beschlusses der Bundesärztekammer zur
Analogbewertung der ESWT ist ausschließlich der analoge Ansatz der Ziffer 1800
GOÄ beihilfefähig. Daneben sind keine Zuschläge (da keine Operationsleistung)
beihilfefähig.
Aufwendungen für eine Radiale ESWT sind mangels Wirksamkeitsnachweises
der Therapie nicht beihilfefähig.
9.8
Die Verordnung von Soziotherapie dürfen nur Ärzte vornehmen, die berechtigt
sind, die Gebietsbezeichnung „Psychiatrie oder Nervenheilkunde“ zu führen. Die
Dauer und die Frequenz der soziotherapeutischen Betreuung sind abhängig von den
individuellen medizinischen Erfordernissen. Es können insgesamt höchstens 120
Therapieeinheiten innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren berücksichtigt werden.
Die Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten.
Soziotherapie können nur die seitens der GKV
anerkannten Leistungserbringer durchführen. Es sind dies
Diplom-SozialarbeiterInnen/-SozialpädagogInnen und
Fachkrankenschwestern/-pfleger für Psychotherapie (§ 4 Abs. 1 Nr. 9 Satz 3 BVO
gilt insoweit nicht). Eine aktuelle Liste der anerkannten Leistungserbringer
ist bei der jeweiligen Ortskrankenkasse am Wohnort des Beihilfeberechtigten zu
erfragen.
Die Aufwendungen der Soziotherapie sind bis
auf weiteres nur in der Höhe beihilfefähig, in der sie von der Ortskrankenkasse
im Rahmen ihres Vertrages mit dem Leistungserbringer vereinbart sind.
9a
Zu § 4 Abs. 1 Nr. 2
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3
KHEntgG auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer
Begleitperson des Patienten. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet
der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des
vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage) können seitens des
Krankenhauses 45,00 Euro für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden.
Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können
bei vollstationären Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der Betrag von 45,00
Euro ist beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für eine medizinisch nicht
notwendige Begleitperson sind nicht beihilfefähig..
Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem
Hospiz (Kinderhospiz), in dem eine palliativ-medizinische Behandlung erbracht
wird, sind für die ersten 9 (Kinderhospiz: 18) Monate der Versorgung
grundsätzlich nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstaben a und b BVO beihilfefähig. Die
Abzugsbeträge nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b BVO bleiben unberücksichtigt.
Nach Ablauf von 9 Monaten (Kinderhospiz 18 Monaten) gelten die §§ 5 bis 5 d BVO.
Von den nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO beihilfefähigen Aufwendungen wird der
Selbstbehalt für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des
Krankenhausaufenthalts abgezogen.
Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem
Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Soweit Zweifel an der Höhe des
berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom
Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV
vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist ggf. die
Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter Vorbehalt und mit der
Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV nachzureichen. Liegt für
die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit dem PKV-Verband vor, ist
im Rahmen einer Vergleichsberechnung der Zweibettzimmerzuschlag der zum
Behandlungsort nächstgelegenen Krankenanstalt heranzuziehen, mit der eine
Vereinbarung getroffen wurde.
9a.5
Die Selbstbeteiligungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO sind innerhalb eines Kalenderjahres
für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bis
zu einem Betrag von jeweils insgesamt 750 Euro in Abzug zu bringen.
Die beihilfenrechtliche Vergleichsberechnung nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO
gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen“, soweit eine Abrechnung
nicht nach § 6 BVO sondern nach § 4 BVO erfolgt. Betreibt der Träger der
„Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) auf dem Grundstück der Klinik
oder in unmittelbarer Nähe hierzu eine weitere Klinik mit Zulassung nach § 108
SGB V, kann aus Vereinfachungsgründen die Vergleichsberechnung auch zwischen
diesen Kliniken erfolgen. Rechnet die aufgesuchte „Privatklinik“ (ohne
Zulassung nach § 108 SGB V) eine an den Fallpauschalenkatalog des
Krankenhausentgeltgesetzes angelehnte „DRG“ ab, ist darauf zu achten, dass der
Vergleichsklinik (der Maximalversorgung) sämtliche Diagnosen sowie Prozeduren
(OPS) des Behandlungsfalles vorgelegt werden. Ggf. anfallende Kosten der
Begutachtung trägt die Beihilfestelle. Für die Vergleichsberechnung ist
der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik gültige Zahlbasisfallwert (incl.
Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) der vergleichbaren Klinik der
Maximalversorgung maßgebend.
9a.7
Bei Behandlungen in Kliniken, deren medizinische Leistungen mit den Leistungen
der unter § 1 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhäuser
vergleichbar sind, gilt Nummer 9a.6 entsprechend. Soweit die dem Behandlungsort
oder der Beihilfestelle nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung keine
vergleichbaren Leistungen anbietet, ist die Vergleichsberechung an Hand der
vergleichbaren Pflegesätze der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik nach §
108 Nr. 3 SGB V durchzuführen.
9a.8
Die nach §§ 6 und 9 KHEntgG neben einer Fallpauschale zusätzlich berechneten
Zusatzentgelte sind beihilfefähig. Dies gilt auch für den DRG-Systemzuschlag
nach § 17 b Abs. 5, für den Zuschlag für Ausbildungsstätten und
Ausbildungsvergütungen und für sonstige Zuschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 und
6 sowie für Qualitätssicherungszuschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 5 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Aufwendungen für eine gemäß § 22 BPflV oder §
17 KHEntgG in Rechnung gestellte Wahlleistung „gesondert berechenbare
Unterkunft/Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den
Entlassungs- oder Verlegungstag sind nicht beihilfefähig.
9b
Zu § 4 Abs. 1 Nr. 5
10
Zu § 4 Abs. 1Nr. 7 und Nr. 9
Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 und der Anlage 2 sind grundsätzlich nur Aufwendungen für
verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, soweit sie nicht nach den
Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung in der GKV ausgeschlossen sind, sowie
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten. (Für Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
gelten diese Einschränkungen nicht). Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie
lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie
verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig
beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der
therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. (Das
Finanzministerium kann in begründeten Einzelfällen Ausnahmen zulassen - § 4
Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 1. Halbsatz BVO -).
Demnach sind beihilfefähig:
1. Abführmittel
nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden,
Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener
Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphat-bindender Medikation
bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in
der Terminalphase.
2. Acetylsalicylsäure (bis
300 mg/Dosiseinheit)
nur als Thrombozyten-Aggregationshemmer in der Nachsorge von Herzinfarkt und
Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen.
3. Acetylsalicylsäure und Paracetamol
nur zur Behandlung schwerer
und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden.
4. Acidosetherapeutika
nur zur Behandlung von
dialysepflichtiger Nephropathie und chronischer Nierensuffizienz sowie bei
Neoblase.
5. Antihistaminika
- nur in Notfallsets zur
Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien,
- nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien,
- nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruitus,
- nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der
eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist.
6. Antimykotika
nur zur Behandlung von
Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum.
7. Antiseptika und Gleitmittel
nur für Patienten mit
Katheterisierung.
8. Arzneimittel zur sofortigen Anwendung
- Antidote bei akuten
Vergiftungen,
- Lokalanästhetika zur Injektion.
9. Arzneistofffreie Injektions-/Infusions-, Träger und
Elektrolytlösungen sowie parenterale Osmodiuretika bei Hirnödem (Mannitol,
Sorbitol).
10. Butylscopolamin (parenteral)
nur zur Behandlung in der Palliativmedizin.
11. Calciumverbindungen
(mind. 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe
Kombination)
- nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose,
- nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich
einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens
7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen,
- bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen
Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
12. Calciumverbindungen
(als Monopräparate) nur
- bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus,
- bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen
Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
13. Citrate
nur zur Behandlung von
Harnkonkrementen.
14. E. coli Stamm Nissle 1917
nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei
Unverträglichkeit von Mesalazin.
15. Eisen-(II)-Verbindungen
nur zur Behandlung von
gesicherter Eisenmangelanämie.
16. Flohsamen und Flohsamenschalen
nur zur unterstützenden
Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter
Diarrhoen.
17. Folsäure und Folinate
nur bei Therapie mit
Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms.
18. Ginkgo biloba blätter-Extrakte
nur in Zusammenhang mit der
Behandlung der Demenz (mindestens Pflegestufe 1).
19. Harnstoffhaltige Dermatika (mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5 %)
nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen
für den jeweiligen Patienten indiziert sind.
20. Hypericum perforatum-Extrakte (hydroalkoholischer Extrakt, min. 300 mg pro Applikationsform)
nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden.
21. Iodide
nur zur Behandlung von
Schilddrüsenerkrankungen.
22. Iod-Verbindungen
nur zur Behandlung von
Ulcera und Dekubitalgeschwüren.
23. Kaliumverbindungen (als
Monopräparate)
nur zur Behandlung der Hypokaliämie.
24. L-Methionin
nur zur Vermeidung der Steinneubildung
bei Phosphatsteinen bei neurogener Blasenlähmung, wenn Ernährungsempfehlungen
und Blasenentleerungstraining erfolglos geblieben sind.
25. Lactulose und Lactitol
nur zur Senkung der
enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhang mit der
hepatischen Enzephalopathie.
26. Levocarnitin
nur zur Behandlung bei
endogenem Carnitinmangel.
27. Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung
einschließlich der
notwendigen Vitamine und Spurenelemente.
28a. Magnesiumverbindungen (oral)
nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen.
28b. Magnesiumverbindungen (parenteral)
nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei
erhöhtem Eklampsierisiko.
29. Metixenhydrochlorid
nur zur Behandlung des
Parkinson-Syndroms.
30. Mistel-Präparate (parenteral,
auf Mistellektin normiert)
nur in der Palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der
Lebensqualität.
31. Niclosamid
nur zur Behandlung von
Bandwurmbefall.
32. Nystatin
nur zur Behandlung von
Mykosen bei immunsupprimierten Patienten.
33. Ornithinaspartat
nur zur Behandlung des
hepatischen (Prae-) Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie.
34. Pankreasenzyme
nur zur Behandlung
chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose.
35. Phosphatbinder
nur zur Behandlung der
Hyperphosphatämie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse.
36. Phosphatverbindungen
bei Hypophosphatämie, die
durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann.
37. Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2% Salicylsäure)
in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und
hyperkeratotischer Ekzeme.
38. Synthetische Tränenflüssigkeit
bei Sjögren-Syndrom mit
deutlichen Funktionsstörungen (trockenes Auge Grad 2), Epidermolysis bullosa,
occulärem Pemphigoid, Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese
oder bei Lagophthalmus.
39. Synthetischer Speichel
nur zur Behandlung
krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder
Autoimmun-Erkrankungen.
40. Topische Anästhetika und/oder Antiseptika
nur zur Behandlung
schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z.B.
Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus)
41. Vitamin K (als
Monopräparate)
nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine
entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann.
42. Wasserlösliche Vitamine (auch in Kombination)
nur bei Dialyse.
43. Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure
nur bei nachgewiesenem,
schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht
behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/Dosiseinheit).
44. Zinkverbindungen (als
Monopräparat)
nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch
Hämodialysebehandlung bedingten nachgewiesenen Zinkmangel sowie zur Hemmung der
Kupferaufnahme bei Morbus Wilson.
Bei den o.g. Indikationsgebieten sind auch Aufwendungen für
Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie beihilfefähig, sofern die
Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete als wissenschaftlich
allgemein anerkannt gilt und der Arzt/Heilpraktiker dies mit der Verordnung
bestätigt. Bei diesen Arzneimitteln ist zu beachten, dass nach den Grundsätzen
der klassischen Homöopathie jede Behandlung mit einem individuell auf den
Patienten, sein Persönlichkeitsprofil und sein jeweiliges Krankheitsbild
abgestimmten Arzneimittel erfolgt. Das gleiche Arzneimittel kann dadurch bei
ganz unterschiedlichen Erkrankungen eingesetzt werden.
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel mit o.g. Wirkstoffen sind auch außerhalb der o.g. Indikationen
beihilfefähig, wenn die zur Behandlung der Erkrankung alternativ zur Verfügung
stehenden verschreibungspflichtigen Arzneimittel teurer sind. Der Nachweis ist
durch den Beihilfeberechtigten bzw. seinen Arzt zu führen.
10.1b
Unabhängig von der Verschreibungsart sind nicht beihilfefähig bei
Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben:
a) Arzneimittel zur
Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der
bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel,
hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich nicht um
schwerwiegende Gesundheitsstörungen handelt.
b) Mund- und
Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen
der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen- und
Ohrenbereich.
c) Abführmittel
außer zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden,
Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung,
vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphat-bindender Medikation bei
chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der
Terminalphase.
d) Arzneimittel
gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung gegen Erbrechen bei Tumortherapie
und anderen schwerwiegenden Erkrankungen, z.B. Menierescher Symptomkomplex).
10.1c
Aufwendungen für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukt
nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im
menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind, und die bei Anwendung
der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 des
Arzneimittelgesetzes Arzneimittel gewesen wären, sind beihilfefähig (vgl. § 31
Abs. 1 SGB V).
10.2
Aufwendungen für die folgenden Mittel (Anlage 2 Nr. 4 a und b BVO) sind – von
den genannten Ausnahmen abgesehen - nicht beihilfefähig:
- Genussmittel, sämtliche Weine (auch
medizinische Weine) und der Wirkung nach ähnliche, Ethylalkohol als einen
wesentlichen Bestandteil (mind. 5 Volumenprozent) enthaltene Mittel
(ausgenommen Tinkturen im Sinne des Deutschen Arzneibuches und tropfenweise
einzunehmende ethlyalkoholhaltige Arzneimittel) sowie Mittel, bei denen die
Gefahr besteht, dass sie wegen ihrer wohlschmeckenden Zubereitung als Ersatz
für Süßigkeiten genossen werden.
- Mineral-, Heil oder andere Wässer.
- Mittel, die auch zur Reinigung und Pflege oder
Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen
einschl. Medizinische Haut- und Haarwaschmittel sowie Medizinische Haarwässer
und kosmetische Mittel. Ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen
für als Arzneimittel zugelassene Basiscremes, Basissalben, Haut und
Kopfhautpflegemittel, auch Rezepturgrundlagen, soweit und solange sie Teil der
arzneilichen Therapie (Intervall-Therapie bei Neurodermitis/endogenen Ekzem,
Psoriasis, Akne-Schältherapie und Strahlentherapie) sind und nicht der Färbung
der Haut und – anhangsgebilde sowie der Vermittlung von Geruchseindrücken
dienen.
- Balneotherapeutika, ausgenommen und somit
beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene
Balneotherapeutika bei Neurodermitis/endogenem Ekzem, Psoriasis und
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.
- Mittel, die der Veränderung der Körperform (z.B.
Entfettungscreme, Busencreme) dienen sollen.
- Mittel zur Raucherentwöhnung.
- Saftzubereitungen für Erwachsene, von in der
Person des Patienten begründeten Ausnahmen abgesehen.
- Würz- und Süßstoffe, Obstsäfte, Lebensmittel
im Sinne des § 1 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes, Krankenkost-
und Diätpraparate.
- Abmagerungsmittel und Appetitzügler,
- Anabolika, außer bei neoplastischen
Erkrankungen,
- Stimulantien (z.B. Psychoanaleptika,
Psychoenergetika und Leistungsstimulantien), ausgenommen bei Narkolepsie und
schwerer Zerebralsklerose sowie beim hyperkinetischen Syndrom und bei der so
genannten minimalen zerebralen Dysfunktion vorpubertärer Schulkinder,
- so genannte Zellulartherapeutika und
Organhydrolysate,
- so genannte Geriatrika und so genannte
Arteriosklerosemittel,
- Roborantien, Tonika und appetitanregende
Mittel,
- Insekten-Abschreckmittel,
- Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen
Stoffen, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Vitamin
D-Fluorid-Kombinationen zur Anwendung bei Kindern bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr und zur Osteoporoseprophylaxe,
- Arzneimittel, welche nach § 11 Abs. 3 des
Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) vom 12.
Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Gesetz vom 14. August
2006 (BGBl. I S. 1869, 1870), nur mit einem oder mehreren der folgenden
Hinweise:
„Traditionell angewendet:
a)
zur Stärkung oder Kräftigung,
b)
zur Besserung des Befindens,
c)
zur Unterstützung der Organfunktion,
d)
zur Vorbeugung,
e)
als mild wirkendes Arzneimittel“
in den Verkehr gebracht werden.
10.2.a
Aufwendungen für Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und
Sondennahrung sind ausnahmsweise beihilfefähig, wenn diese auf Grund einer entsprechenden
ärztlichen Bescheinigung notwendig sind, bei
- Ahornsirupkrankheit
- AIDS-assoziierten Diarrhöen
- Angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- oder
Fettstoffwechsel
- Angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen
Aminosäuremischungen behandelt werden
- Colotis ulcerosa
- Epilepsien, wenn trotz optimierter
antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt
- Kurzdarmsyndrom
- Morbus Crohn
- Mukoviszidose
- Multiplen Nahrungsmittelallergien
- Niereninsuffizienz
- Phenylketonurie
- Sondenernährung über eine operativ gelegte
Magensonde (sog. PEG-Sonde)
- erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei
neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B.
Mundboden- und Zungenkarzinom)
- Tumortherapien (auch nach der Behandlung)
- postoperative Nachsorge.
10.2.b
Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des 1.
Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem 1. und 3. Lebensjahr) mit
Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für einen Zeitraum von
sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit Neurodermitis, sofern
Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden.
10.3
Beihilfefähig sind ferner Aufwendungen für folgende nicht
verschreibungspflichtige Arzneimittel:
1. Gasbindende Mittel vor diagnostischen Maßnahmen (Carminativa, Amara,
Acida),
2. Mineralstoffpräparate zur oralen Anwendung
- bei
Hämodialysebehandlung,
-
Elektrolytsubstitution bei schwerer Diarrhoe, bei Nierenerkrankungen,
- Zink-Verbindungen
als Monopräparate bei nachgewiesenem Zinkmangel,
- Magnesium- und
Magnesium-Kalium-Verbindungen zur kardialen Therapie,
- zum Ausgleich des
Säure-Basen-Haushalts,
3. Mittel zur Auflösung von Cholesteringallensteinen, zur Behandlung bei
Präcoma/Coma hepatikum und bei hepatischer Encephalopathie,
4. Mittel zum Schutz der Gelenkfunktionen bei Abbauerscheinungen des
Knorpels zur lokalen und systematischen Anwendung (sog. Chondroprotektiva und
Antiarthrotika),
5. Venentherapeutika zur topischen und systematischen Anwendung bei
varicösem Syndrom und chronisch venöser Insuffizienz, Verödungsmittel,
6. Vitamin D zur Prävention der Rachitis des Kindes, Vitamin K zur
Prophylaxe bei Neugeborenen, die Gabe von Vitaminen bei irreversiblem Malassimilationssyndrom
jeglicher Ursache sowie bei parenteraler Ernährung und Sondenernährung und bei
länger dauernder Infusionstherapie.
10.4
Die Ermächtigung nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 6 BVO findet derzeit keine
Anwendung; Abschnitt F Nummer 19 der Arzneimittelrichtlinien gilt insoweit
nicht. Die Anlagen 8, 9 und 12 der Arzneimittelrichtlinien sind zu
berücksichtigen; die Anlagen 1 bis 6, 10, 11 und 13 der Arzneimittelrichtlinien
finden dagegen derzeit keine Anwendung.
10.5
Die Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmittel und dergleichen setzt eine
ärzt-/zahnärztliche oder Heilpraktiker -Verordnung voraus. Änderungen und
Ergänzungen bedürfen der erneuten Unterschrift des
Arztes/Zahnarztes/Heilpraktikers. Werden auf ein Rezept Heilmittel,
Verbandmittel und dergleichen mehrmals beschafft, sind die Kosten für
Wiederholungen nur insoweit beihilfefähig, als sie vom
Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker besonders vermerkt worden sind. Ist die Zahl der
Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Kosten der einmaligen Wiederholung
beihilfefähig.
10.6
Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie sind
grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um
eine Krankheit handelt. Sofern der Behandlung im Ausnahmefall Krankheitswert
zugrunde liegt, ist sie im Rahmen der Anlage 1 (zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO)
beihilfefähig.
Die in § 4 Abs. 1 Nr. 9 Satz 3 BVO genannten Behandler sind grundsätzlich
Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für die eine staatliche
Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht; bei einer
Sprachtherapie können die Aufwendungen für die Behandlung übergangsweise durch
„Heilpraktiker/ Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)“, denen auf der Grundlage
des RdErl. d. Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit v.
11.9.1998 (n.V.) - III B 2 0417.7- eine eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis
erteilt wurde, als beihilfefähig anerkannt werden. Beihilfefähig sind nur
Aufwendungen für Leistungen, die diese Behandler in ihrem Beruf erbringen.
Nicht beihilfefähig sind insbesondere Aufwendungen für Leistungen, die von
Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der Arbeitstherapie, von
Diplom-Pädagogen, Eurhythmielehrern, Eutoniepädagogen und -therapeuten,
Gymnastiklehrern, Heilpädagogen, Kunsttherapeuten, Maltherapeuten,
Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten, Sonderschullehrern und Sportlehrern
erbracht werden.
10.8
Aufwendungen für eine medizinische Trainingstherapie mit
Sequenztrainingsgeräten (MedX-Therapie, medizinische Kräftigungstherapie – GMKT
- , David-Wirbelsäulenkonzept sowie das Trainingskonzept des Forschungs- und
Präventionszentrums – FPZ, Köln –) sind nur unter folgenden Voraussetzungen
beihilfefähig:
1. Es besteht eine Schmerzsymptomatik von durchgängig mindestens 6 Monaten
bzw. rezidivierend seit 2 Jahren,
2. vor Behandlungsbeginn (Zeitraum von drei Monaten) sind mindestens 20
Behandlungen klassische Krankengymnastik, Bewegungsübungen und/oder
gerätegestützte Krankengymnastik erfolgt,
3. der Amtsarzt hat vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit einer
fortführenden bzw. ergänzenden Behandlung durch eine medizinische
Trainingstherapie bestätigt. (Die Kosten der Begutachtung sind beihilfefähig).
Als beihilfefähig können bis zu 18 Sitzungen anerkannt werden.
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass Therapieplanung und
Ergebniskontrolle zwingend durch einen Arzt erfolgen. Die Durchführung jeder
Therapiesitzung hat in den Behandlungsräumen unter ärztlicher Aufsicht zu
erfolgen; dies ist durch den Arzt auf seiner Rechnung zu bestätigen. Die
Durchführung therapeutischer, aber auch diagnostischer Leistungsbestandteile
ist teilweise an speziell geschultes medizinisches Personal delegationsfähig.
Folgende Analogbewertungen sind beihilfefähig:
1. Eingangsuntersuchung zur medizinischen Trainingstherapie,
einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller
Schmerzanamnese und ggf. anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie
Dokumentation analog Nr. 842 GOÄ. Die Berechnung einer Kontrolluntersuchung analog
Nr. 842 GOÄ ist nicht vor Abschluss der Behandlungsserie berücksichtigungsfähig.
2. Medizinische Trainingstherapie mit Sequenztraining einschließlich
progressiv-dynamischen Muskeltraining mit speziellen Therapiemaschinen analog
Nr. 846 GOÄ, zuzüglich zusätzliches Geräte-Sequenztraining analog Nr. 558 GOÄ,
zuzüglich begleitende krankengymnastische Übungen nach Nr. 506 GOÄ.
Fitness- und Krafttrainingsmethoden, die nicht den Anforderungen der
ärztlich geleiteten medizinischen Trainingstherapie entsprechen (s.o.) können –
auch wenn sie an identischen Trainingsgeräten (z.B. MedX-Therapiemaschinen) mit
gesundheitsfördernder Zielsetzung durchgeführt werden – nicht als beihilfefähig
anerkannt werden.
10.9
Aufwendungen für eine Orthokin-Therapie einschließlich des verabreichten Serums
sind nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 BVO nicht beihilfefähig.
11
Zu § 4 Abs. 1 Nr. 10
Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung weicher Kontaktlinsen sind bei gleich
bleibender Sehschärfe 2 Jahre, von Brillengläsern 4 Jahre nach der
Erstbeschaffung bis zu einem Betrag von 100 € (je Kontaktlinse) bzw. 150 € (je
Brillenglas) beihilfefähig.
11.2
Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn
z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere
Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die Werte
für das linke als auch für das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu- oder
abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die
Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann beihilfefähig, wenn sich mit
der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte
verbessert.
Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 11 Euro je
Glas beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Entspiegelung (ausgenommen sind
höherbrechende Gläser) und Härtung von Brillengläsern sind nicht beihilfefähig.
Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.
Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z.B. Colormaticgläser,
Umbramaticgläser) sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und totaler Aniridie
(Fehlen der Regenbogenhaut) beihilfefähig. Aufwendungen für Sportbrillen sind
nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern während des Schulsports getragen
werden müssen.
Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine
normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70
Euro (für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 42 Euro (für
Hausschuhe 18 Euro) anzusetzen.
Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO
nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1.000 Euro und hat der
Beihilfeberechtigte die erforderliche vorherige Anerkennung nicht eingeholt, so
sind die Aufwendungen bis 1.000 Euro beihilfefähig. § 13 Abs. 8 Satz 1 BVO
bleibt unberührt.
Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe.
Die Kosten sind im Rahmen des § 5 Abs. 4 Satz 3 BVO beihilfefähig.
Die Unterhaltskosten (Futter, Tierarzt, Versicherungen etc.) für einen
Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 100 Euro im Monat als beihilfefähig
anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in
dieser Höhe entstanden sind. Werden höhere Kosten geltend gemacht, ist die
Vorlage von Belegen erforderlich.
Folgende Hilfsmittel können vom Dienstherrn im Zusammenwirken mit der
Krankenversicherung der erkrankten Person unentgeltlich zur Verfügung gestellt
werden (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 letzter Satz BVO):
Bei einer leihweisen Überlassung stellt die Krankenversicherung die ihr
entstandenen Kosten der Beihilfenfestsetzungsstelle in Rechnung; eines
besonderen Beihilfeantrags bedarf es nicht. Die Aufwendungen sind mit dem nach
§ 12 BVO zustehenden Bemessungssatz der Krankenversicherung zu erstatten und
unter dem Beihilfetitel zu buchen. Die medizinische Notwendigkeit und die Art
(Neukauf, Miete [Monatsbetrag oder Pauschale] oder Wiedereinsatz) der
Hilfsmittelversorgung wird von der Krankenversicherung geprüft; die von ihr
getroffene Entscheidung ist für die Festsetzungsstelle bindend.[1]
Aufwendungen für Batterien für Cochlea-Implantate sind auch bei Personen, die
das 18. Lebensjahr vollendet haben, beihilfefähig. § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 2 BVO
gilt entsprechend.
11a
Zu § 4 Abs. 1 Nr. 11
Aufwendungen für Besuchsfahrten sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon
können Aufwendungen für Fahrten eines Elternteils zum Besuch eines im
Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung aufgenommenen
Kindes als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach der Feststellung eines
Amts- oder Vertrauensarztes der Besuch wegen des Alters des Kindes und seiner
eine Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen
Gründen notwendig ist;
§ 4 Abs. 1 Nr. 11 Buchstabe c BVO gilt entsprechend.
11a.2
Als niedrigste Beförderungsklasse unter Berücksichtigung möglicher
Fahrpreisermäßigungen gilt der Bundesbahntarif Sparpreis 25 mit einem Rabatt
von 25 % auf den Normaltarif einschließlich der Kosten der Platzreservierung.
Zu § 4 Abs. 1 Nr. 12
11 c
Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die Indikationen nach § 4 Abs. 2
Buchstabe b BVO nicht vorliegen, oder umfasst bei Vorliegen der dort genannten
Indikationen die Versorgung mehr Implantate als nach dem amtsärztlichen
Gutachten notwendig wären, sind die Aufwendungen grundsätzlich nicht
beihilfefähig. Es bestehen im Hinblick auf die Aufwendungen für eine
grundsätzlich beihilfefähige herkömmliche Zahnersatzversorgung allerdings keine
Bedenken, neben den Aufwendungen für die Suprakonstruktion für insgesamt 8
Implantate (je 2 für jede Kieferhälfte) je Implantat 450 Euro als
beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen (bereits vorher durch Implantate
ersetzte Zähne, für die eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Gesamtzahl
anzurechnen); bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion
einheitlich 250 Euro je Implantat beihilfefähig. Mit den Pauschalbeträgen sind
sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen
einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für die Implantate
selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente,
Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen), Membranen
und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen,
Computertomographie und Anästhetika abgegolten. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und
kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der
Kosten u.a. für Implantate, Implantatteile, notwendige Instrumente (z.B.
Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und
Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und
Anästhetika abgegolten.
Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur
Verfügung (z.B. Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten)
Dienstort zuständig.
Liegen die Indikationen des § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO nicht vor, kann
die Festsetzungsstelle auf die Einholung des amtszahnärztlichen Gutachtens
verzichten. Wünscht der Beihilfeberechtigte in diesen Fällen eine
amtszahnärztliche Begutachtung und Beratung – auch im Hinblick auf alternative
Zahnersatzbehandlungen – kann dies durch die Beihilfestelle mit dem Hinweis,
dass die Begutachtungskosten nicht beihilfefähig sind, vermittelt werden.
Wird ein notwendiges Gutachten eingeholt, sind dessen Kosten
beihilfefähig.
12
Zu § 5
12.1
Zu Absatz 1
Derzeit nicht besetzt.
12.2
Zu Absatz 2
12.2.1
Krankheiten oder Behinderungen sind
- Verluste, Lähmungen oder andere
Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder
der Sinnesorgane,
- Störungen des zentralen Nervensystems wie
Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen,
Neurosen oder geistige Behinderungen.
12.2.2
Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen
Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der
Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser
Verrichtungen. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
zählen:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen,
Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder
Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte
Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und
Waschen der Wäsche und der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung.
Ein alleiniger Hilfebedarf bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung reicht nicht aus.
12.2.3
Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung
der Kommunikation sind nicht beihilfefähig.
12.2.4
Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 BVO beihilfefähig.
12.2.5
Bei einem pflegebedürftigen Kind ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber
einem gesunden Kind gleichen Alters maßgebend.
12.2.6
Bei der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Richtlinien der Spitzenverbände
der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale zur Pflegebedürftigkeit und
der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(Pflegebedürftigkeitsrichtlinien – PflRi -) vom 07.11.1994 in der jeweils
geltenden Fassung zu beachten.
12.3
Zu Absatz 3
Derzeit nicht besetzt.
12.4
Zu Absatz 4
12.4.1
Die Pflegekassen überlassen technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise.
In Rechnung gestellte Leih- bzw. Leasinggebühren (auch Pauschalbeträge) sowie
Aufwendungen für notwendige Änderungen (Anpassungen), Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen
sowie für die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel sind beihilfefähig. Bei
selbst beschafften Pflegehilfsmitteln ist zu beachten, dass diese Hilfsmittel
in dem vom Spitzenverband Bund der Kranken-/Pflegekassen erstellten
Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Mehrkosten für eine über das Maß
des Notwendigen hinausgehende Ausstattung des Pflegehilfsmittels, sowie dadurch
bedingte Folgekosten sind nicht beihilfefähig. Hinsichtlich der Betriebskosten
dieser Hilfsmittel gilt § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 2 2. Halbsatz BVO entsprechend.
12.4.2
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind beihilfefähig.
12.4.3
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des
Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles
durch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende
Wohnung (z.B. Umzug aus dem Obergeschoss in eine Parterrewohnung) Rechnung
getragen werden kann. In diesem Fall können die Umzugskosten bis zum Betrag von
2.557 Euro als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die
Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Zuschuss geleistet hat.
12.4.4
Der Betrag von 2.557 Euro steht je Maßnahme zur Verfügung. Dabei sind alle
Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage
des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung
erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Dies gilt
auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten verwirklicht werden.
Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur
Wohnumfeldverbesserung erforderlich, kann der Betrag von 2.557 Euro erneut
geltend gemacht werden.
12.4.5
Der seitens der jeweiligen Pflegekasse/Pflegeversicherung vom Pflegebedürftigen
einbehaltene Eigenanteil ist beihilfenrechtlich unbeachtlich.
12.5
Zu Absatz 5
12.5.1
Die von der Pflegekasse oder der Pflegeversicherung festgestellte Pflegestufe
ist durch geeignete Unterlagen (z.B. Leistungsmitteilung, Mitteilung nach § 44
Abs. 4 SGB XI bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für Pflegepersonen)
nachzuweisen. Bei nicht gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit Versicherten
bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens.
12.5.2
Wird ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder einer höheren
Pflegestufe zunächst bei einer Pflegekasse oder einer privaten
Pflegeversicherung gestellt, ist für den Beginn der Beihilfengewährung dieser
Antrag maßgebend.
12.5.3
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe sowie die Bewilligung von Leistungen können
durch die zuständige Pflegekasse oder private Pflegeversicherung befristet
werden. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu
erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und darf insgesamt die Dauer
von drei Jahren nicht überschreiten. Die Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung ist für die Beihilfestelle bindend. Die
entsprechenden Bescheinigungen sind durch den Beihilfeberechtigten beizubringen.
Um eine nahtlose Beihilfengewährung sicherzustellen,
soll die Beihilfestelle den Beihilfeberechtigten darauf hinweisen, dass er
rechtzeitig vor Ablauf der Befristung die Beihilfestelle über die weitere
Entscheidung der Pflegekasse/Pflegeversicherung hinsichtlich einer
Befristungsverlängerung (ggf. mit geänderte Pflegestufe) unterrichtet.
12.5.4
Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der
Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu
niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zur
rechtskräftigen Feststellung der Pflegestufe auszusetzen; sodann ist über den
Widerspruch zu entscheiden und dieser ggf. als unbegründet zurückzuweisen.
12.6
Zu Absatz 6
Aufwendungen für Beratungsbesuche sind
grundsätzlich nur im Zusammenhang mit häuslicher Pflege nach § 5a Abs. 2 BVO
beihilfefähig. Beihilfefähig sind je Beratungseinsatz
1. bei Pflegestufe I und II halbjährlich
jeweils bis zu 21 Euro und
2. bei Pflegestufe III vierteljährlich
jeweils bis zu 31 Euro.
Bei Pflegebedürftigen, bei denen zusätzlich
die Voraussetzungen des § 5 Abs. 3 BVO vorliegen, sind die Aufwendungen für
Beratungsbesuche innerhalb der in Satz 2 genannten Zeiträume zweimal
beihilfefähig.
Pflegebedürftige, bei denen die
Voraussetzungen des § 5 Abs. 3 BVO vorliegen, ohne dass sie mindestens die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, können halbjährlich einmal
Aufwendungen bis zu 21 Euro pro Beratungseinsatz geltend machen.
12 a
Zu § 5 a
12 a.1
Zu Absatz 1
12 a.1.1
Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die mittelbar oder unmittelbar in einem
Vertragsverhältnis zu einer Pflegeversicherung stehen. In Frage kommen
Pflegekräfte,
- die bei der Pflegeversicherung angestellt
sind (§ 77 Abs. 2 SGB XI),
- die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung
nach den §§ 71 Abs. 1, 72 SGB XI angestellt sind,
- mit denen die Pflegeversicherung einen
Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat.
12 a.1.2
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche
Versorgung (vgl. Nummer 12.2 und § 14 Abs. 4 SGB XI). Aufwendungen für darüber
hinausgehende Leistungen sind nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen für die
häusliche Pflege können nur in Höhe der Beträge als angemessen (§ 3 Abs. 2 BVO)
angesehen werden, die auf Grund des § 89 SGB XI zwischen den Trägern der
Pflegedienste und den Leistungsträgern vereinbart wurden; dabei ist eine
Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig. In Zweifelsfällen ist daher
von dem Pflegedienst eine entsprechende Vergütungsvereinbarung einzuholen und
zu den Akten des Beihilfeberechtigten zu nehmen.
Soweit bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe
III ein besonderer Pflegebedarf besteht, sind die Aufwendungen zusätzlich bis
zu 1.918 Euro monatlich beihilfefähig. Es bedarf keiner förmlichen Anerkennung
des Pflegebedürftigen als Härtefall nach § 36 Abs. 4 Satz 1 SGB XI durch die
zuständige Pflegekasse/ Pflegeversicherung.
12 a.1.3
Wird die Pflege nicht für einen vollen Monat erbracht, wird der beihilfefähige
Pauschalbetrag nach § 5 a Abs. 1 BVO nicht
anteilig gekürzt. Auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend
gemachten Kosten ist in diesem Fall verstärkt zu achten.
12 a.1.4
Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlungen
beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von
Verbänden, Kathetern etc., Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht
Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von
Sondennahrung.
12 a.1.5
Entstehen in Pflegefällen ohne formale Anerkennung als Härtefall nach § 36 Abs.
4 SGB XI auf Grund besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III höhere
Aufwendungen, sind die Aufwendungen für häusliche Pflege bis zu einem
monatlichen Gesamtbetrag von 3.388 Euro (1.470 Euro plus 1.918 Euro)
beihilfefähig; dieser Betrag gilt auch,
wenn neben der häuslichen Pflege zusätzlich
teilstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (Kombinationen nach § 5 b Abs.
3 oder 5 BVO).
In diesen Fällen ist zunächst der Berechnung
der Pflegeversicherung zu folgen. Die den Höchstbetrag für häusliche Pflege
nach § 5 a Abs. 1 Satz 1 BVO überschreitenden Aufwendungen können zusätzlich
als beihilfefähig anerkannt werden, soweit unter Einbeziehung der
beihilfefähigen Aufwendungen nach den §§ 5 a Abs. 1 und 5 b Abs. 2 BVO der
Gesamtbetrag von 3.388 Euro nicht überschritten wird. (s. unten die Beispiele
zu § 5 b Absatz 3 oder 5 BVO).
12 a.2
Zu Absatz 2
12 a.2.1
Die Pflege für den Pflegebedürftigen muss in einer häuslichen Umgebung erbracht
werden. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein
anderer Haushalt sein, in der der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.
Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, sonstige
ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom
Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Die Prüfung, ob die
erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt
sind, obliegt der zuständigen Pflegekasse/Pflegeversicherung.
12 a.2.2
Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der
Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Eine
Beihilfengewährung nach § 5 a Abs. 2 BVO ist grundsätzlich aber ausgeschlossen,
wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um
ein Pflegeheim nach § 71 Abs. 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt. Hält sich der
Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeinrichtung
(nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI) auf, besteht aufgrund der
insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Beihilfenanspruch nach § 5 a Abs. 2
BVO.
12 a.2.3
Ist ein pflegebedürftiger Schüler wochentags in einer Einrichtung (nicht
Einrichtungen i.S. des § 71 Abs. 4 SGB XI, sondern z.B. Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung,
Werkstatt und Wohnheim für Menschen mit Behinderungen, Kindergarten)
internatsmäßig untergebracht, besteht für diese Zeit ein Anspruch auf Beihilfe
nach § 5 a Abs. 2 BVO. Es wird unterstellt, dass der Schwerpunkt der häuslichen
Pflege erhalten bleibt.
Demgegenüber ist von einer dauerhaften
Internatsunterbringung auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig
jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt, da in diesen Fällen
der Lebensmittelpunkt innerhalb des z.B. Internats anzunehmen ist. Dennoch kann
eine anteilige Beihilfe nach § 5 a Abs. 2 BVO für die Zeiträume gewährt werden,
in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird. Auf Nummer
12 c.5 wird hingewiesen.
12 a.2.4
Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären
Rehabilitationsmaßnahme erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der
Pauschale. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung
setzt die Gewährung der Pauschale mit dem Entlassungstag wieder ein.
12 a.3
Zu Absatz 3
12 a.3.1
Verhinderungspflege kann nur zum Tragen kommen, wenn die häusliche Pflege durch
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen
Pflegebedürftigen pflegen, durchgeführt wird. Pflegekräfte einer zugelassenen
ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte, mit denen die
Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat, sind keine an
der Pflege gehinderte Pflegepersonen i.S. des § 5 a Abs. 3 BVO.
12 a.3.2
Die Ersatzpflege kann durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (z.B.
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) oder durch eine zugelassene
Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI (z.B. ambulante Dienste) sowie andere nicht
zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit die Ersatzpflege
durchführen, erbracht werden.
12 a.3.3
Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen
bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher
Gemeinschaft lebt durchgeführt, ist grundsätzlich nur der bisherige
Pauschalbetrag nach § 5 a Abs. 2 Satz 1 BVO beihilfefähig. Soweit dieser
Ersatzpflegeperson durch die übernommene Pflege nachweislich Kosten entstehen
(z.B. Fahrtkosten, Verdienstausfall etc.) sind diese Kosten zusätzlich bis zu
einem Jahresbetrag von 1.470 Euro
beihilfefähig.
12 a.3.4 Die Ersatzpflege muss nicht im
Haushalt des Pflegebedürftigen durchgeführt werden. Sie kann daher insbesondere
in einem Wohnheim für Menschen mit Behinderungen, einem Internat, einer
Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer Schule, einer Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtung, einem Krankenhaus oder einer Pflegeinrichtung
(unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI) durchgeführt werden.
Beihilfefähig bis zum Höchstbetrag sind ausschließlich die pflegebedingten
Kosten. Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten,
medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung sind hierbei nicht zu
berücksichtigen. Soweit die Einrichtung lediglich eine Gesamtsumme oder einen
Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung stellt, ist für die hier
nicht beihilfefähigen Aufwendungen aus Vereinfachungsgründen ein pauschaler
Abzug vom Rechnungsbetrag in Höhe von 20 v.H. vorzunehmen. Auf Nummer 12 c.5.5
wird hingewiesen.
12 a.3.5 Der Anspruch auf Ersatzpflege
entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Wird der Betrag von 1.470 Euro in einem
Jahr nicht ausgeschöpft, erfolgt keine Übertragung des Restbetrages in das
nächste Jahr.
12 a.4
Zu Absatz 4
12 a.4.1
Wird ein Pflegebedürftiger innerhalb eines Monats sowohl durch eine geeignete
Pflegekraft wie auch durch eine selbst beschaffte Pflegehilfe gepflegt, ist
hinsichtlich der Aufwendungen für die Pflegekraft die anteilige Berechnung
zunächst nach dem zustehenden Höchstbetrag nach § 5 a Abs. 1 Satz 1 BVO
(Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und dem Rechnungsbetrag)
vorzunehmen. Entsprechend diesem Verhältnis ist die anteilige Pauschale nach §
5 a Abs. 2 Satz 1 BVO (Pflegegeld) beihilfefähig.
Beispiel:
Einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II
entstehen für eine geeignete Pflegekraft im August 2008 Aufwendungen in Höhe
von 400 Euro. Daneben wird er durch seine Ehefrau gepflegt.
Die Pflegeversicherung erbringt eine
Kombinationsleistung, bei der die zustehende Pflegesachleistung (entspricht § 5
a Abs. 1 Satz 1 BVO) in Höhe von 40,82 v.H. und das zustehende Pflegegeld
(entspricht § 5 a Abs. 2 Satz 1 BVO) in Höhe von 59,18 v.H. gewährt werden.
Die Aufwendungen für die Pflegekraft sind in
Höhe von 400 Euro (40,82 v.H. des Höchstbetrages von 980 Euro - § 5 a Abs. 1
Satz 1 BVO) beihilfefähig. Die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO ist daneben in
Höhe von 248,56 Euro (59,18 v.H. von 420 Euro - Pauschale Pflegestufe II)
beihilfefähig.
12 b
Zu § 5 b
12 b.1
Zu Absatz 1
12 b.1.1
Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang
sichergestellt werden, besteht ein zeitlich
nicht begrenzter Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der
Tages- oder Nachtpflege.
12 b.1.2
Beförderungskosten sind regelmäßig Bestandteil der teilstationären Pflegesätze
und nur im Rahmen der Höchstbeträge nach § 5 b Abs. 2 BVO beihilfefähig.
12 b.2
Zu Absatz 2
Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung
eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ aufgrund der bestehenden vertraglichen
Regelungen berechnet, ist diese bis zu den in § 5 b Abs. 2 BVO genannten
Höchstbeträgen beihilfefähig.
12 b.3
Zu Absatz 3
Werden die Aufwendungen für Tages- und
Nachtpflege ausschließlich mit Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 BVO geltend
gemacht, sind die Aufwendungen insgesamt je Kalendermonat bis zum 1,5-fachen
Satz des für die jeweilige Pflegestufe benannten Höchstbetrages beihilfefähig.
Wird Tages- und Nachtpflege im Umfang von mehr als 50 v. H. des jeweiligen
Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO in Anspruch genommen, ist der Höchstbetrag
um den über 50 liegenden Vomhundertsatz zu mindern. Eine Aufstockung der
Höchstbeträge nach § 5 Abs. 1 BVO auf über 100 v.H. erfolgt hingegen bei der
Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege in einem Umfang von weniger als 50
v. H. nicht.
Beispiel 1:
Einer pflegebedürftigen Person der
Pflegestufe III sind im August 2008 pflegebedingte Aufwendungen nach § 5 a Abs.
1 BVO in Höhe von 1.470 Euro (Höchstbetrag) entstanden. Daneben wird eine
Beihilfe für Aufwendungen der Tages- und Nachtpflege in Höhe von 735 Euro
beantragt.
Die Aufwendungen für die Tages- und
Nachtpflege in Höhe von 735 Euro betragen bis zu 50 v. H. des Höchstbetrages
nach § 5 a Abs. 1 BVO und sind daher neben dem Betrag in Höhe von 1.470 Euro im
vollen Umfang beihilfefähig.
Beispiel 2:
Einer pflegebedürftigen Person der
Pflegestufe III sind im August 2008 neben den pflegebedingten Aufwendungen nach
§ 5 a Abs. 1 BVO in Höhe von 1.470 Euro Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege
in Höhe von 1.176 Euro entstanden.
Da Tages- und Nachtpflege im Umfang von mehr
als 50 v. H. (hier 80 v. H. des Höchstbetrages von 1.470 Euro) geltend gemacht
werden, ist der Höchstbetrag nach § 5 a Abs. 1 BVO (1.470 Euro) um den über 50
liegenden Vomhundertsatz (80 ./. 50 = 30) zu mindern.
Beihilfefähig sind somit bis zu 1.029 Euro
(70 v.H. von 1.470 Euro) und 1.176 Euro (Tages- und Nachtpflege).
Beispiel 3:
Einer pflegebedürftigen Person der
Pflegestufe III sind auf Grund besonderen Pflegebedarfs im August 2008 pflegebedingte
Aufwendungen für einen Pflegedienst in Höhe von 1.800 Euro entstanden. Daneben
wird eine Beihilfe für Tages- und Nachtpflege in Höhe von 1.176 Euro geltend
gemacht.
Da Tages- und Nachtpflege im Umfang von mehr
als 50 v.H. (hier 80 v.H. des Höchstbetrages von 1.470 Euro geltend
gemacht werden, ist der Höchstbetrag nach § 5 a Abs. 1 Satz 1 BVO (1.470 Euro)
um den über 50 liegenden Vomhundertsatz (80 ./. 50 = 30) zu mindern.
Beihilfefähig sind somit zunächst 1.029 Euro
(70 v.H. von 1.470 Euro) und 1.176 Euro (Tages- und Nachtpflege). Dies
entspricht auch der Berechnung der Pflegeversicherung.
Auf Grund besonderen Pflegebedarfs sind
zusätzliche Aufwendungen für häusliche Pflege nach § 5 a Abs. 1 BVO in Höhe von
330 Euro (1.800 Euro ./. 1.470 Euro) entstanden.
Der Betrag von 330 Euro ist neben den
Beträgen von 1.029 Euro und 1.176 Euro beihilfefähig, da der beihilfefähige
Gesamtbetrag von 2.535 Euro den Höchstbetrag von 3.388 Euro nicht überschreitet.
12 b.4
Zu Absatz 4
Werden die monatlichen Aufwendungen für
Tages- und Nachtpflege ausschließlich mit Aufwendungen nach § 5 a Abs. 2 BVO
geltend gemacht, ist die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO in voller Höhe
beihilfefähig, soweit die Aufwendungen für die Tages- und Nachtpflege nicht
mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO betragen.
Betragen die Aufwendungen für die Tages- und Nachtpflege mehr als 50 v. H. ist
die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 um den über 50 liegenden Vomhundertsatz zu
mindern. Eine Aufstockung der Pauschale auf über 100 v. H. ist hingegen bei der
Inanspruchnahme der Leistungen der Tages- und Nachtpflege im Umfang von weniger
als 50 v. H. der Höchstbeträge nach § 5 a Abs. 1 BVO nicht möglich.
Beispiel 1:
Die Aufwendungen eines Pflegebedürftigen der
Pflegestufe III für Tages- und Nachtpflege betragen im Monat August 2008 735
Euro. Daneben wird die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO in Höhe von 675 Euro
geltend gemacht.
Die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO wird nicht
gekürzt, da Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege in einem Umfang von bis zu
50 v. H. (735 Euro entsprechen 50 v.H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO
in Höhe von 1.470 Euro) geltend gemacht werden.
Beispiel 2:
Die Aufwendungen eines Pflegebedürftigen der
Pflegestufe III für Tages und Nachtpflege betragen im August 2008 1.176 Euro.
Daneben wird die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO geltend gemacht.
Da Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege im
Umfang von mehr als 50 v. H. (hier: 80 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs.
1 BVO) geltend gemacht werden, ist die Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO um den
über 50 liegenden Vomhundertsatz (80 ./. 50 = 30) zu mindern. Beihilfefähig ist
daher ein Pauschalbetrag in Höhe von 472,50 Euro (70 v. H. von 675 Euro).
12 b.5
Zu Absatz 5
Sofern in einem Monat Aufwendungen für Tages-
und Nachtpflege neben Aufwendungen für eine häusliche Pflege nach § 5 a Abs. 1 und
Abs. 2 BVO geltend gemacht werden, erfolgt keine Kürzung der Aufwendungen für
Tages- und Nachtpflege soweit sie 50 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1
BVO nicht übersteigen. Betragen die geltend gemachten Aufwendungen für Tages-
und Nachtpflege mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Abs.
1 BVO, ist bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes nach § 5 a Abs. 2 BVO
von einem Gesamtbeihilfeanspruch in Höhe von 150 v. H. des Betrages nach § 5 a
Abs. 1 BVO auszugehen. Darüber hinaus ist die anteilige Pauschale auf den
Betrag begrenzt, der sich ohne Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege
ergeben würde.
Beispiel 1:
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II
macht für August 2008 Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege in Höhe von 294
Euro geltend. Daneben sind Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 BVO in Höhe von 588
Euro entstanden. Zusätzlich wird der Pflegebedürftige durch seine Ehefrau
gepflegt.
Die Tages- und Nachtpflege übersteigt mit 30
v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO nicht die maßgebliche Grenze von
50 v. H. des genannten Höchstbetrages. Von daher ergeben sich für die Berechnung
der Kombinationsleistung für Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 und Abs. 2 BVO
keine Auswirkungen. Da die geltend gemachten Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 BVO
sich auf 60 v. H. des Höchstbetrages von 980 Euro belaufen, beträgt die
anteilige Pflegepauschale somit 168 Euro (40 v. H. der Höchstpauschale nach § 5
a Abs. 2 BVO).
Der Gesamtbeihilfeanspruch nach § 5 a Abs. 1
und 2 BVO bleibt damit insgesamt auf den Betrag begrenzt, der sich ohne
Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege ergeben würde.
Beispiel 2:
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III
macht für August 2008 Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege in Höhe von 882
Euro geltend. Daneben sind Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 BVO in Höhe von 735
Euro entstanden. Zusätzlich wird der Pflegebedürftige durch seine Tochter
gepflegt.
Die Aufwendungen für die Tages- und
Nachtpflege übersteigen mit 60 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO
den Wert von 50 v. H. des genannten Höchstbetrages. Dies reduziert den Anspruch
im Rahmen der Kombinationsleistung. Für die Tages- und Nachtpflege und für
Leistungen nach § 5 a Abs. 1 BVO wurden insgesamt 110 v. H. des beihilfefähigen
Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 1 BVO geltend gemacht. Im Hinblick auf den
Gesamtbeihilfeanspruch in Höhe von 150 v. H. kann als Pflegepauschale ein
Betrag von 270 Euro (40 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Abs. 2 BVO in Höhe
von 675 Euro) anerkannt werden.
Beispiel 3:
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III
macht für August 2008 Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege in Höhe von
1.150,80 Euro geltend. Der Pflegebedürftige ist seitens seiner
Pflegeversicherung als Härtefall nach § 36 Abs. 4 SGB XI anerkannt. Daneben
sind Aufwendungen nach § 5 a Abs. 1 BVO in Höhe von 959 Euro entstanden.
Zusätzlich wird der Pflegebedürftige durch eine Nachbarin gepflegt.
Die Aufwendungen für die Tages- und
Nachtpflege übersteigen den Wert von 50 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a
Abs. 1 BVO (60 v. H. von 1.918 Euro). Dies schmälert den Anspruch im Rahmen der
Kombinationsleistung. Die Aufwendungen für die Tages- und Nachtpflege sowie
einen Pflegedienst (1.150 Euro + 959 Euro = 2.109 Euro) betragen insgesamt
73,33 v. H. des Gesamtbeihilfeanspruchs von 2.877 Euro (150 v. H. von 1.918
Euro), so dass nur eine anteilige Pflegepauschale in Höhe von 180 Euro (26,67
v. H. von 675 Euro) als beihilfefähig anerkannt werden kann.
12 b.6
Zu Absatz 6
12 b.6.1
Erhält der Pflegebedürftige eine Pauschale nach § 5 a Abs. 2 BVO, wird diese
für den Aufnahme- und Entlassungstag der Kurzzeitpflege weitergewährt. Dies gilt
auch bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen, da
jeweils am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege die Voraussetzungen für
die Pauschale als erfüllt anzusehen sind.
12 b.6.2
Soweit die Kurzzeitpflegeeinrichtung mit der Pflegekasse/ Pflegeversicherung
eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ (§§ 75 Abs. 2 Nr. 5, 87a Abs. 1 Sätze 5 und 6
SGB XI) vertraglich vereinbart hat, sind die in Rechnung gestellten Beträge bis
zu der von der Pflegekasse/Pflegeversicherung anerkannten Höhe beihilfefähig.
12 b.7
Zu Absatz 7
Die besonderen Regelungen der Inanspruchnahme
von Kurzzeitpflege für pflegebedürftige Personen bis zur Vollendung des 18.
Lebensjahres gelten nicht für diejenigen Personen, die bereits in
entsprechenden Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen wohnen und ggf.
in den Ferien oder an den Wochenenden für die „Kurzzeitpflege“ in der
Einrichtung bleiben. Beihilfenrechtlich ist die Entscheidung der
Pflegeversicherung abzuwarten.
12 c
Zu § 5 c
12 c.1
Zu Absatz 1
12 c.1.1
Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen seitens der
Pflegekasse/Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die
Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI zugelassene Einrichtung
ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach
Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Abs. 3 SGB XI).
12 c.1.2
Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Abs. 1 SGB XI sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig.
12 c.2
Zu Absatz 2
12 c.2.1
Dienstbezüge sind die in § 1 Abs. 2 BBesG genannten Bruttobezüge;
Versorgungsbezüge sind die laufenden Bezüge nach Anwendung von Ruhens- und
Anrechnungsvorschriften. Unfallausgleich nach § 35 BeamtVG bleibt
unberücksichtigt. Zu den Renten zählen nicht die Beitragsanteile oder
Beitragszuschüsse des Rentenversicherungsträgers zur Krankenversicherung.
Krankenkassenbeiträge und Pflegeversicherungsbeiträge bleiben unberücksichtigt,
auch wenn die Beiträge von den Versorgungsbezügen oder der Rente einbehalten
werden. Zur Rente gehören nicht Leistungen für Kindererziehung nach § 294 SGB
VI.
12 c.2.2
Als Erwerbseinkommen i.S. der Sätze 2 und 4 sind Einkünfte aus
nichtselbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus Gewerbebetrieb, aus Land-
und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen zugrunde zu legen; Einkommen aus
geringfügigen Tätigkeiten (§ 8 SGB IV) bleiben außer Ansatz. Dabei ist bei
einem monatlich schwankenden Einkommen ein Durchschnitt der letzten 12 Monate
für die Ermittlung des Eigenanteils heranzuziehen. Einkommen der Kinder bleiben
unberücksichtigt.
12 c.2.3
Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeinrichtung bei
der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich
die von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung
der Kosten für die Berechnung der Beihilfen maßgebend.
12 c.2.4
Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag,
an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. Zieht ein
Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim
ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen.
12 c.2.5
Soweit die Pflegekasse/Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen der Pflegeinrichtung
nach § 87a Abs. 4 SGB XI ein Zusatzentgelt von 1.536 Euro bewilligt, hat sich
die Beihilfestelle mit dem jeweiligen Bemessungssatz des Pflegebedürftigen zu
beteiligen.
12 c.3
Zu Absatz 3
Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender
Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen
freizuhalten. Abweichend hiervon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei
Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen
für die Dauer dieser Aufenthalte. Soweit bei Abwesenheit drei Kalendertage
überschritten werden, sind seitens der Pflegeeinrichtung ab dem 4. Tag
Abschläge von mindestens 25 vom Hundert der Pflegevergütung und der Entgelte
für Unterkunft und Verpflegung vorzunehmen.
12 c.4
Zu Absatz 4
Derzeit nicht besetzt.
12 c.5
Zu Absatz 5
12 c.5.1
Anspruchsvoraussetzung für eine Beihilfengewährung ist, dass mindestens die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Die Entscheidung der jeweiligen
Pflegekasse/Pflegeversicherung und deren Leistungsbewilligung ist abzuwarten;
sie ist für die Beihilfestelle bindend.
12 c.5.2
Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Behinderte ist keine
Pflege im Sinne des § 5 BVO. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für
den Behinderten sind daher nicht beihilfefähig. Ebenfalls nicht beihilfefähig
sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht
vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (z.B. Fahrkosten).
12 c.5.3
Berechnet die Einrichtung bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen
eine Platzgebühr, ist grundsätzlich für einen Zeitraum bis zu 28 Tagen die
„Pauschale“ weiterzugewähren. Wird dieser Zeitraum aufgrund einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) oder einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 BVO) oder einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur (§ 6 a BVO) überschritten, gilt Satz 1
entsprechend, wenn die Pflegekasse/Pflegeversicherung für diesen Zeitraum die
„Pauschale“ (§ 43 a SGB XI) gewährt.
12 c.5.4
Neben dem Beihilfenanspruch nach § 5 c Abs. 5 BVO kann für die Zeit einer
Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) eine
Beihilfe nach § 5 a Abs. 1 oder 2 BVO gewährt werden. Dabei zählen der An- und
Abreisetag (z.B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die
Berechnung der Pflegepauschale ist der maßgebende Höchstbetrag für die
jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende Pauschalbetrag
wird durch 30 dividiert und mit der Zahl der zu Hause verbrachten Tage (plus
An- und Abreisetag) multipliziert. Der sich ergebende anteilige Pauschalbetrag
darf jedoch zusammen mit dem Höchstbetrag nach § 5 c Abs. 5 BVO den für die
jeweilige Pflegestufe festgelegten Höchstbetrag nach § 5 a Abs. 1 oder 2 BVO
nicht übersteigen.
12 c.5.5
Kann z.B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten die häusliche Pflege nicht
sichergestellt werden, besteht in diesem Fall die Möglichkeit, Beihilfen nach §
5 a Abs. 3 BVO zu gewähren. Eine Anrechnung auf den beihilfefähigen Betrag nach
§ 5 c Abs. 5 BVO ist nicht vorzunehmen. Sofern für die pflegebedürftige Person
in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden
kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für
Behinderte Menschen sichergestellt wird, können zusätzliche Kosten nicht nach §
5 a Abs. 3 BVO berücksichtigt werden. Diese Kosten sind mit der Anerkennung
nach § 5 c Abs. 5 BVO abgegolten.
12 d
Zu § 5 d
12 d.1
Zu Absatz 1
12. d.1.1
Beihilfeberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit
einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung
und Betreuung (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) sowie Personen, die
zwar in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, jedoch keinen
Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
haben, der das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Ob die
Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, entscheidet die jeweilige
Pflegekasse/Pflegeversicherung. Die Entscheidung ist für die Beihilfestelle
bindend.
12 d.1.2
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen,
die der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit
- Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege,
- Inanspruchnahme von zugelassenen
Pflegediensten mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung,
- Niedrigschwelligen Betreuungsangeboten
entstehen.
Die Bewilligung durch die jeweilige Pflegekasse/Pflegeversicherung
ist seitens der Beihilfenstelle abzuwarten.
12 d.2
Zu Absatz 2
Der Anspruch auf bis zu 100 Euro
(Grundbetrag) bzw. bis zu 200 Euro (erhöhter Betrag) entsteht monatlich. Ein
Vorgriff auf zukünftig entstehende Beihilfeansprüche ist nicht möglich. Nicht
in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den
Folgemonaten berücksichtigt werden. Der Anspruch gilt ab dem Monat der
Bewilligung durch die Pflegeversicherung und für den vollen Monat; es erfolgt
keine tageweise Berechnung.
12 d. 3
Zu Absatz 3
Die in einem Kalenderjahr von der
pflegebedürftigen Person nicht in Anspruch genommenen Beträge sind auf das
nächste Kalenderhalbjahr zu übertragen. Ein Antrag ist hierzu nicht
erforderlich. Wird der auf das folgende Kalenderhalbjahr übertragene Anspruch
(Guthaben) nicht ausgeschöpft, verfällt dieser Anspruch; gleiches gilt in den
Fällen des § 5 d Abs. 3 Satz 3 BVO mit Ablauf des Jahres 2009.
Zu § 6
Nummer 5.4 Sätze 1 und 2 gelten entsprechend.
Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine Maßnahme der
medizinischen Rehabilitation, in deren Rahmen die während einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) begonnenen Leistungen fortgesetzt
werden, um einen langfristigen Erfolg zu erreichen. In diesen Fällen kann eine
stationäre Rehabilitationsmaßnahme - ggf. auch nachträglich - anerkannt werden,
wenn der Krankenhausarzt deren Notwendigkeit bescheinigt und die stationäre
Rehabilitationsmaßnahme spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären
Krankenhausbehandlung beginnt. Bei einer zuvor ambulant durchgeführten Chemo-
oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre
Rehabilitationsmaßnahme ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.
Der Zuschuss nach § 6 Abs. 1 Satz 7 BVO in Höhe von 100 Euro kann gewährt
werden, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen durch
das amts- oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens
bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW’s erreicht werden
kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten
Einrichtung ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz
außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen
Kosten erstattet.
13.4
Treten mehrere Personen (Behandlungsbedürftige Person einschließlich
Begleitpersonen) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten
Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für
den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt. Ist die Hin- und Rückfahrt nur im
Krankenwagen möglich, gilt § 4 Abs. 1 Nr. 11 Satz 3 entsprechend.
13.5
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und ggf. der Behandlung (soweit nicht
einzeln berechnet) sind auch bei Anschlussheilhandlungen in Höhe der
Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem
Sozialversicherungsträger geschlossen hat. Soweit die Einrichtung mit mehreren
Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Preisvereinbarungen getroffen hat,
bestehen keine Bedenken, die für den Beihilfeberechtigten günstigste
Vereinbarung zu berücksichtigen, die für die vergleichbare Indikation
abgeschlossen wurde. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung
verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
13.6
Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger
durch den Beihilfeberechtigten nicht beigebracht, sind die Aufwendungen nach §
4 Abs. 1 Nr. 1, 7 und 9, für das amtsärztliche Gutachten sowie den ärztlichen
Schlussbericht beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss nach § 7 Abs. 3 Satz 2
BVO gewährt.
13a
Zu § 6a
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer
Müttergenesungskur bzw. einer Mutter/Vater-Kind-Kur setzt voraus, dass der
Amtsarzt vor Behandlungsbeginn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters
und/oder eines Kindes bestätigt hat. Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige
Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss nach § 7
Abs. 3 Satz 2 BVO gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung
dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen
Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist. Eine
Kur nach Satz 1 kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum
vollendeten 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der Amtsarzt bestätigt, dass
zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend
erforderlich ist; für die Kosten der Mutter/des Vaters gilt Satz 2 sinngemäß.
14
Zu § 7
Die Aufwendungen für eine Kur sind auch dann beihilfefähig, wenn die Kur
deshalb nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, weil der Beihilfeberechtigte
aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, daran gehindert wurde.
Das Heilkurorteverzeichnis „Inland“ und „EU-Ausland“ ist den
Verwaltungsvorschriften als Anlage 3 beigefügt.
14.3
Als Wartezeit nach § 7 Abs. 2 Buchstabe a BVO gilt die Zeit ab erstmaligen
Eintritt in den öffentlichen Dienst. Kuren von Kindern sowie Kuren, die nach
dem Gutachten des zuständigen Amtsarztes aus zwingenden medizinischen Gründen
(z.B. in schweren Fällen von Morbus Bechterew) durchgeführt werden müssen, können
auch innerhalb der Wartezeit bewilligt werden.
Ist die An- und /oder Abreise zum Kurort nur im Krankenwagen möglich, gilt
Nummer 13.4 Satz 2 entsprechend.
14.5
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.
14.6
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung
verordneten bzw. während der Rehabilitationsmaßnahme verabreichten Arzneimittel
sind grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten
Pauschale (§ 7 Abs. 4 Satz 3 BVO) beihilfefähig. Bei den Nebenkosten nach § 7
Abs. 4 Satz 3 BVO kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass mindestens
Kosten in Höhe von 20 Euro täglich angefallen sind; ein Einzelnachweis ist
daher nur in begründeten Ausnahmefällen notwendig.
14.7
Die bisher durch das Finanzministerium mit einzelnen Ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen getroffenen Preisabsprachen werden hiermit zum
01.01.2007 aufgehoben.
14.8
Die Notwendigkeit weiterer – nicht in der Preisvereinbarung mit einem
Sozialversicherungsträger enthaltener – Aufwendungen nach § 4 Abs. 1 Nummer 1,7
und 9 BVO ist durch einen Amtsarzt zu bestätigen.
14.9
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine
Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, gilt für die
Aufwendungen der Begleitperson § 7 Abs. 4 Satz 4 BVO entsprechend.
14.10
Nach § 7 Abs. 1 BVO sind bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen die
Aufwendungen für 20 Behandlungstage beihilfefähig. Ist aus dringenden
medizinischen Gründen in Zusammenhang mit neuropsychologischen Behandlungen
(z.B. Schlaganfallpatient) eine Verlängerung der Behandlung geboten, kann die
Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren 15 Behandlungstagen zustimmen.
15
entfallen
entfallen
entfallen
Zu § 8
Zu der ärztlichen Behandlung anlässlich der unmittelbaren Vornahme des
Schwangerschaftsabbruchs zählen insbesondere:
sowie die in Zusammenhang mit diesen Leistungen entstandenen Sachkosten.
Über die Notwendigkeit einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation entscheidet
die Beihilfestelle auf der Grundlage eines amtsärztlichen Gutachtens. Die
Kosten des Gutachtens sind beihilfefähig.
entfallen
Die maßgebliche Altersgrenze für die Ehegatten (§ 8 Abs. 4 Satz 4 BVO) muss in
jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im
Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des
ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt nur bei einem Ehegatten
die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.
Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 27a Abs. 4 SGB V (Künstliche
Befruchtung) erlassenen Richtlinien gelten in der jeweils aktuellen Fassung
entsprechend.
18.5
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die
heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die
Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht
transferierten Embryonen nicht beihilfefähig. Maßnahmen zur künstlichen
Befruchtung nach vorhergehender Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig
war, sind nicht beihilfefähig.
18.6
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur künstlichen Befruchtung ist –
ebenso wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung – eine körperbezogene
Betrachtungsweise (vgl. 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V) maßgebend. Das so genannte
„Verursacherprinzip“ (vgl. Urteil des BGH v. 3. März 2004 – IV ZR 25/03) ist
beihilfenrechtlich unbeachtlich. Für die Zuordnung der Aufwendungen der ICSI-
und der IVF-Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene
Kostenaufteilung) - § 8 Abs. 4 BVO - wie folgt anzuwenden:
1.
Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des
männlichen Samens sind dem Mann zu zuordnen.
2.
Die Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im
Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der
Hormonbehandlung sowie der Beratung sind der Frau zuzuordnen.
19
Zu § 9 Abs. 1
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die
ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung
(Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung zugrunde gelegt.
Danach sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für einen HIV-Test
beihilfefähig.
19.2
Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (z.B.
Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) nach der
Hebammengebührenordnung bedürfen keiner ärztlichen Verordnung, soweit nicht in
der Hebammengebührenordnung etwas anderes bestimmt ist.
19.3
Bei Mehrlingsgeburten sowie in Fällen, in denen mehrere Kinder angenommen oder
mit dem Ziel der Annahme in den Haushalt aufgenommen werden, wird der Zuschuss
nach § 9 Abs. 1 Satz 2 für jedes Kind gewährt.
Zu § 10
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung (außerhalb des Euroraumes) sind mit
dem am Tage der Festsetzung der Beihilfe maßgebenden amtlichen
Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, sofern der auf die Aufwendungen
entfallende Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird (z.B. durch
Umtauschbestätigung der Bank). Den Belegen über die Aufwendungen ist eine
Übersetzung beizufügen.
Nummer 5.4 gilt entsprechend.
Für Pflichtversicherte sowie für freiwillig in der gesetzlichen
Krankenversicherung Versicherte, denen zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem
Grunde nach ein Zuschuss nach § 257 zusteht oder die beitragsfrei nach § 224
SGB V versichert sind, werden Beihilfen für eine Behandlung im Ausland nur
gewährt, wenn im Ausland keine Sachleistung oder Kostenerstattung erlangt
werden konnte und das Ausland nicht zum Zwecke der Behandlung aufgesucht wurde.
§ 3 Abs. 4 BVO bleibt unberührt.
Ausländische Krankenanstalten und Einrichtungen können auch dann als stationäre
Einrichtungen i.S. der §§ 6, 6a BVO anerkannt werden, wenn wegen fehlender
Regelungen eine Überwachung durch die zuständige Gesundheitsbehörde oder eine
Konzessionierung nicht erfolgt.
20.5
Aufwendungen, die im Kleinen Walsertal (Österreich) und in der
Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang (Schweiz) entstehen, sind grundsätzlich wie im
Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Bezüglich der Hochgebirgsklinik
Davos Wolfgang gilt Satz 1 ausschließlich für Behandlungen von Krankheiten, die
nicht in Deutschland oder einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union
oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen
Wirtschaftsraum durchgeführt werden können (Behandlung unter Einfluss von
Hochgebirgsklima ist zwingend medizinisch indiziert); die Beihilfefähigkeit der
Aufwendungen richtet sich grundsätzlich nach § 6 BVO, sofern nicht im
Einzelfall eine Krankenhausbehandlung nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO medizinisch
indiziert ist. Da über die Art der Behandlung (Krankenhaus- oder stationäre
Rehabilitationsbehandlung) regelmäßig erst der leitende Arzt nach der
Eingangsuntersuchung entscheidet, ist im Interesse des Beihilfeberechtigten in
jedem Fall ein Anerkennungsverfahren nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BVO durchzuführen.
20.6
Als ausländische Kurorte (§ 10 Abs. 2 Satz 3 BVO) anerkannt sind die in der
Anlage 3 Teil 1b aufgeführten Orte. Abano Terme, Bad Franzenbad (Franzensbad),
Badgastein, Bad Dorfgastein, Bad Hofgastein, Galzignano, Ischia und
Montegrotto. Diesen sind Kurorte bzw. Kurbetriebe gleichgestellt, die nach
Auskunft des europäischen Heilbäderverbandes (EHV) die für die Durchführung von
Heilkuren in der Bundesrepublik Deutschland vorgeschriebenen Qualitätsstandards
erfüllen. Es wird gebeten, dem Finanzministerium von Stellungnahmen des EHV zu
entsprechenden Anfragen jeweils eine Mehrausfertigung zu übersenden.
20.7
Der Kostenvergleich nach § 10 Abs. 1 Satz 2 BVO kann entfallen, wenn ein
Bescheinigung der ausländischen Krankenanstalt oder des ausländischen Arztes
vorgelegt wird, nach der die berechneten Gebührensätze denen für Inländer
entsprechen. Als Nachweis nach § 10 Abs. 2 Satz 3 BVO reicht eine Bescheinigung
des Kurortes aus, dass dieser nach jeweiligem Landesrecht als Kurort anerkannt
ist. Eventuelle Übersetzungskosten trägt der Beihilfeberechtigte.
In den Fällen des § 10 Abs. 3 Nr. 3 sind alle anlässlich des Krankheitsfalles
entstandenen Aufwendungen (z.B. Arztkosten, Arzneimittel) zusammenzurechnen.
-entfallen -
Zu § 12 Abs. 1
Die Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Abs. 1 Satz 3 BVO bezieht sich auf
alle Aufwendungen, die in dem Zeitraum entstanden sind, in dem der
Familienzuschlag für zwei oder mehr Kinder zusteht bzw. zustünde.
In den Fällen des § 12 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz BVO ist durch
gemeinsame schriftliche Erklärung derjenige zu bestimmen, der den erhöhten
Bemessungssatz erhalten soll; in der Erklärung ist anzugeben, welche
Festsetzungsstelle für den weiteren Berechtigten zuständig ist. Die
Festsetzungsstelle, bei der der erhöhte Bemessungssatz beantragt wird,
übersendet eine Kopie der Erklärung der anderen Festsetzungsstelle.
§ 12 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz BVO ist auch anzuwenden, wenn ein
Beihilfeberechtigter Anspruch auf Beihilfen nach personenbezogenen
Bemessungssätzen auf Grund von Vorschriften eines anderen Dienstherrn hat.
21a.4
Nummer 4.8 gilt entsprechend.
21b
Zu § 12 Abs. 3
Zu § 12 Abs. 4
entfallen
Zu § 12 Abs. 7
Die sich nach Anwendung des Bemessungssatzes ergebende Beihilfe wird insoweit
vermindert, als sie zusammen mit den anrechenbaren Leistungen von dritter Seite
zu einer über die tatsächlichen Aufwendungen hinausgehenden Erstattung führen
würde. Als tatsächliche Aufwendungen gelten neben den beihilfefähigen
Aufwendungen auch die Kosten, zu denen lediglich wegen Überschreitung von
Höchstgrenzen keine Beihilfen gewährt werden können, die aber im übrigen dem
Grunde nach beihilfefähig sind (z.B. bei einem Krankenhausaufenthalt die
Aufwendungen für ein Einbettzimmer, bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
und Müttergenesungskuren sowie ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen die
gesamten Kosten für Unterkunft und Verpflegung und bei der Versorgung mit Zahnersatz,
Zahnkronen sowie Inlays die gesamten Kosten für zahntechnische Leistungen).
Der Nachweis über die Leistungen der Krankenversicherung usw. ist durch
entsprechende Bescheinigungen zu erbringen. Bei sog. Quotenversicherungen
können die Leistungen durch Vorlage der Versicherungsverträge oder anderer
geeigneter Versicherungsunterlagen nachgewiesen werden.
Sind bei der Höchstbetragsberechnung Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu berücksichtigen, kann auf Antrag des Beihilfeberechtigten
bei stationärer Krankenhausbehandlung die Höchstbetragsberechnung auf den
einzelnen Krankheitsfall bezogen werden, sofern dies für den
Beihilfeberechtigten günstiger ist.
Bei der Beihilfengewährung zu Aufwendungen in Todesfällen bleiben Leistungen
aus Lebensversicherungen und Sterbegeldversicherungen unberücksichtigt. § 14
Abs. 2 Satz 2 BVO bleibt unberührt.
Zu § 12a
Bei der ersten Antragstellung im Kalenderjahr ist bei Angehörigen der
Besoldungsgruppen W 1 bis W 3 mit Zulage oder Leistungsbezug das Monatsbrutto
(Grundgehalt plus Leistungsbezug bzw. Zulage) des Antragsmonats der
Vergleichsberechnung zu Grunde zu legen. Einmalzahlungen nach § 12 LBesG
bleiben außer Ansatz.
22c.2
Bei Witwen, Witwern, hinterbliebenen eingetragenen Lebenspartnern und in den
Fällen der Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und sonstige Personen in
Todesfällen (§ 14 BVO) entfällt im Jahr des Todes des Beihilfeberechtigten –
und, soweit es sich noch um Aufwendungen des Verstorbenen handelt, auch in dem
Folgejahr - die Kostendämpfungspauschale.
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach § 85a
Abs. 4 LBG, nach § 86 Abs. 2 Satz 3 LBG sowie nach § 6a Abs. 6 LRiG entfällt
die Kostendämpfungspauschale; dies gilt nicht bei einer Teilzeitbeschäftigung.
Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist die jeweilige Vergütungsgruppe
des Arbeitnehmers der entsprechenden Besoldungsgruppe eines Beamten nach dem
Bundesbesoldungsgesetz zuzuordnen. Die Vergleichbarkeit richtet sich nach § 11
Satz 2 BAT.
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 Euro abzurunden.
- entfallen -
Zu § 13 Abs. 1 Nr. 5
Zu § 13 Abs. 2
Für den Beihilfeantrag, die Kassenanordnung und die Mitteilung über die
Gewährung der Beihilfe sollen die als Anlagen 1 und 2 beigefügten
Formblätter verwendet werden. Es können auch Kassenanordnungen, die für die
gleichzeitige Fertigung der Auszahlungsanordnung und des Überweisungsträgers
eingerichtet sind, sowie Sammelanordnungen verwendet werden. Bei Unfällen
(einschl. häuslicher Unfälle, Sport-, Spiel- und Schulunfälle) ist ein
Unfallbericht nach Anlage 11 vorzulegen. Sofern Beihilfen mittels eines
automatisierten Verfahrens festgesetzt werden, können dem Verfahren angepasste
Vordrucke verwendet werden.
Für Beihilfeanträge aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 5 BVO) soll das
als Anlage 12 beigefügte Formblatt verwendet werden. Die Beihilfen aus
Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit sind für aktive Beamte unter Titel 441 02
und für Versorgungsempfänger unter Titel 446 02 zu buchen.
Auf die Vorlage der Originalbelege kann verzichtet werden, wenn
24.4
Soweit bei sozialhilfeberechtigten Personen die Abwicklung der
krankheitsbedingten Kosten nach § 264 SGB V über eine gesetzliche
Krankenversicherung erfolgt, kann auf die Vorlage der Originalbelege verzichtet
und die von der Krankenkasse erstellte Quartalsabrechnung der
Beihilfenberechung zu Grunde gelegt werden. Die nach § 264 Abs. 7 SGB V zu
entrichtenden Verwaltungskosten sind nicht beihilfefähig.
24a
Zu § 13 Abs. 3
Stempel und Unterschrift des Ausstellers sind dann nicht erforderlich, wenn der
Beleg eindeutig dem Rechnungsaussteller zugeordnet werden kann (z.B. bei
Rechnungslegung durch privatärztliche Verrechnungsstellen und bei Verwendung
von vorgedruckten Kopfbögen).
Zu § 13 Abs. 4
Zu § 13 Abs. 6
Ein Abschlag darf auch dann gewährt werden, wenn eine dem Grunde nach
zustehende Beihilfe nicht festgesetzt werden kann, weil zunächst die Klärung
eines etwaigen Schadensersatzanspruchs abgewartet werden muss; bei der
Bemessung des Abschlages kann ein möglicher Ersatzanspruch außer Betracht
bleiben. Der Abschlag ist unverzüglich abzuwickeln, sobald der Ersatzanspruch geklärt
ist.
Bei stationärer Krankenhausbehandlung und bei Dialysebehandlung kann auf Antrag
des Beihilfeberechtigten ein Abschlag auch unmittelbar an das Krankenhaus oder
die Dialyse-Institution überwiesen werden. Das als Anlage 4 beigefügte
Formblatt sollte nach Möglichkeit für die Beantragung der Abschlagszahlung
verwendet werden.
In den Fällen des § 5 a Abs. 2 und § 5 c BVO können jeweils für die Dauer von bis zu sechs Monaten Abschläge auf die
Beihilfe gezahlt werden. Der Beihilfeberechtigte ist darauf hinzuweisen, dass
nach Ablauf dieses Zeitraums zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe ein
Antrag (§ 13 Abs. 1 BVO) erforderlich ist. Weitere Abschläge können nur nach
Eingang des Antrags bewilligt werden.
Zu § 14
Kinder im Sinne von § 14 Abs. 1 BVO sind die leiblichen sowie die als Kind
angenommenen Kinder. Bis zum Zeitpunkt des Todes des Beihilfeberechtigten sowie
in Unkenntnis seines Todes danach noch erlassene Beihilfebescheide sind aus
Anlass des Todes nicht zurückzunehmen.
Der Beihilfeantrag kann durch einen Testamentsvollstrecker gestellt werden.
Die Rechnungsstellung
seitens der Krankenversicherungsunternehmen erfolgt über das Finanzministerium.
Anlagen: