Anlage 3

Anlage 3

zur Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein

Praxisstempel:

Zahnärztekammer Nordrhein

Postfach 10 55 15

40046 Düsseldorf

Anzeige über das Ausweisen eines oder mehrerer Tätigkeitsschwerpunkte/s

gemäß §17 a der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein

Hiermit zeige ich

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Name, Vorname geb. am

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Praxisanschrift Telefon

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Approbation Staatsangehörigkeit niedergelassen seit

an, dass ich gemäß § 17 a der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein nachstehende(n) personenbezogene(n) Tätigkeitsschwerpunkt(e) im Bereich der Zahnmedizin ausweisen werde:

Tätigkeitsschwerpunkt ...............................................

Mir ist bekannt, dass die Ausweisung von Tätigkeitsschwerpunkten auf eigenverantwortlicher Einschätzung beruht und sich auf interessengerechte, sachangemessene und nicht irreführende Angaben zu beschränken hat.

Hiermit bestätige ich, dass ich in dem als Tätigkeitsschwerpunkt ausgewiesenen Teilbereich der Zahnmedizin über besondere theoretische Kenntnisse und Fähigkeiten und mindestens zweijährige praktische Tätigkeit verfüge.

Zu den oben genannten, als Tätigkeitsschwerpunkt ausgewiesenen Teilbereichen der Zahnmedizin mache ich nachfolgende Angaben:

ad. 1 Tätigkeitsschwerpunkt ......................................................................

Ich bin seit ...................................... in dem betreffenden Teilbereich tätig.

Zu den mich qualifizierenden Maßnahmen mache ich folgende Angaben:

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ad. 2 Tätigkeitsschwerpunkt ......................................................................

Ich bin seit ...................................... in dem betreffenden Teilbereich tätig.

Zu den mich qualifizierenden Maßnahmen mache ich folgende Angaben:

....................................................................................................................................

ad. 3 Tätigkeitsschwerpunkt ......................................................................

Ich bin seit ...................................... in dem betreffenden Teilbereich tätig.

Zu den mich qualifizierenden Maßnahmen mache ich folgende Angaben:

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Ich bestätige hiermit ausdrücklich, dass die oben stehenden Angaben den Tatsachen entsprechen und deren Wahrheitsgehalt ausschließlich in meinem Verantwortungsbereich liegt.

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Ort, Datum

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Unterschrift

Genehmigt.

Düsseldorf, den 2. Juni 1997

Ministerium
für Arbeit, Gesundheit und Soziales
des Landes Nordrhein-Westfalen

Im Auftrag

Dr. Weber

Die vorstehende Berufsordnung wird hiermit ausgefertigt.

Düsseldorf, den 5. Juni 1997

Dr. Schulz-Bongert
Präsident