7.10.83 (6)
160.Ergänzung-SMBl.NW.-(Standl5.2.1984 = MB1.NW. Nr. 8 einschl.)
510
Vorderseite:
(Behörde)
Az.: __....
Anlage l
(DIN A 5)
.., den.
Anzeige über den Eintritt der Voraussetzungen für die Nichtheranziehung zum
D Wehrdienst nach § 13 a Abs. 2 Wehrpflichtgesetz*) D Zivildienst nach § 14 Abs. 2 Zivildienstgesetz*)
Familienname:
Vorname:
Tag der Geburt:
Ort der Geburt:
PLZ Ort: Hauptwohnung: ' Kreis:
3
Straße: Haus-Nr.:
Berufliche Tätigkeit:
Arbeitgeber/Dienstherr: • • .....................__.....................................
Zustimmung zur Verpflichtung im Zivilschutz oder Katastrophenschutz durch Behörde:
5
.......................................................................................................... am .........,........,..„.„.......................................—..................................
Einheit oder Einrichtung des Zivilschutzes, welcher der Wehrpflichtige/Zivildienstpflichtige zur Verfügung
6 steht
(DS)
Formblatt l (weiß) .......................__...........__............_.._
Rückseite (obere Hälfte) (Unterschrift)
i
Kreiswehrersatzamt**)
Bundesamt für den Zivildienst**)
.................. ________________________ Sibille-Hartmann-Str. 2-6
..............
über........___......____..._...........___.._._..........._........
*) Zutreffendes ankreuzen ~) Nichtzutreffendes streichen