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Zuwendungsempfänger                                                                                                 Ort, Datum

Landschaftsverband

- Landesjugendamt -

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V e r w e n d u n g s n a c h w e i s

Förderung nach den Richtlinien über die Gewährung von Zuschüssen zur Sicherung des Zugangs von sozial benachteiligten Familien und Kindern zu Angeboten anerkannter Einrichtungen der Familienbildung vom 26.11.2001, zuletzt geändert durch Rd. Erl. vom 18.11.2011 (SMBL. NRW. 21630)

Förderung von

A:  Maßnahmen mit Familien in besonderen Problemsituationen

B:  Kindern und Betreuungspersonen bei Internatsveranstaltungen

C:  Kinderbetreuung bei Tagesveranstaltungen

I. Zahlenmäßiger Nachweis

Durch Zuwendungsbescheid(e) des Landschaftsverbandes

vom                 Az.:                        über__________________ ___ €

vom                 Az.:                         über____________________ _ €

wurden zur Finanzierung der o.a. Maßnahme(n) insgesamt bewilligt:________ _ €

Es wurde insgesamt ausgezahlt: ______________________________________ €

Hiervon wurden insgesamt gemäß Nr. 5.4 der o. g. Richtlinien eingesetzt:     ___ €

Zu viel erhaltene Landesmittel: ________________________________________ €

II. Sachbericht

Als Sachbericht wird die beigefügte Anlage zum Verwendungsnachweis vorgelegt.

III. Bestätigungen

Es wird bestätigt, dass

-        die Förderung im Einzelfall aus sozialen oder wirtschaftlichen Gründen

         gemäß Nrn. 4.1 bis 4.3 sowie 5.4 der Förderrichtlinien eingesetzt wurde,

-        die Allgemeinen und Besonderen Nebenbestimmungen des Zuwendungs-

         bescheides beachtet wurden,

-        die Angaben im Verwendungsnachweis mit den Unterlagen und Belegen

         übereinstimmen,

-        die Belege für eventuell spätere Prüfungen 5 Jahre aufbewahrt werden,

-        mit diesen Einnahmen aus Zuwendungen des Landes NRW keine Gewinne

         erzielt wurden.

IV. Hinweis

Evtl. überzahlte Landesmittel überweisen Sie bitte unter Angabe des Verwendungszwecks, der TV-Nr. und des Aktenzeichens an die

Landeskasse Düsseldorf

IBAN: DE 34 3005 0000 0000 096560

BIC: WELADEDD

bei der Landesbank Hessen-Thüringen

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         (Ort, Datum)                                             (Rechtsverbindliche Unterschrift)

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                                                                          (Name, Funktion)