Geltende Erlasse (SMBl. NRW.) mit Stand vom 15.11.2024
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen Runderlass des Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2016
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen Runderlass des Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2016
zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen
in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen
vom 15. September 2016
Artikel I
1
Zu § 1 Beihilfeberechtigte Personen
1.1
Absatz 1
1.1.1
Nach § 72 Absatz 1 Satz 2 des Landesbeamtengesetzes vom 14. Juni 2016 (GV. NRW. S. 310, ber. S. 642) in der jeweils geltenden Fassung werden, sofern eine oder
mehrere Beurlaubungen ohne Dienstbezüge 30 Tage insgesamt im Kalenderjahr nicht
überschreiten, für die Dauer dieser Beurlaubungen Beihilfen gewährt.
1.1.2
Witwer, hinterbliebene eingetragene Lebenspartner und Waisen
beihilfeberechtigter Personen sind ab dem Tod der beihilfeberechtigten Person
selbst beihilfeberechtigt.
1.1.3
Während der Elternzeit besteht gegebenenfalls ein Anspruch auf eine
besoldungsabhängige Erstattung von Beiträgen zur Kranken- und
Pflegeversicherung nach der Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW vom 19.
Januar 2012 (GV. NRW. S. 2, ber. S. 92), die zuletzt durch Artikel 1 der
Verordnung vom 19. Dezember 2017 (GV. NRW. S. 1004) geändert worden ist, in der
jeweils geltenden Fassung.“
1.2
Absatz 2 (bleibt frei)
1.3
Absatz 3
1.3.1
Nummer 1
1.3.1.1
Bedienstete, die auf unbestimmte Zeit beschäftigt werden, sind beihilfeberechtigt.
1.3.1.2
Eine Unterbrechung der Tätigkeit im öffentlichen Dienst liegt vor, wenn der
Beihilfeberechtigte an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise
Dienst getan wurde, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht
für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines
Umzuges benötigt wurde. Als Unterbrechung gilt es nicht, wenn das
Beamtenverhältnis auf Widerruf gemäß § 22 Absatz 4 des Beamtenstatusgesetzes
vom 17. Juni 2008 (BGBl. I S. 1010) in der jeweils geltenden Fassung, geendet
hat und der Antragsteller innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden
wieder in den öffentlichen Dienst übernommen worden ist.
1.3.1.3
Lehrer erhalten keine Beihilfen, wenn sie regelmäßig wöchentlich weniger als
die Hälfte der Pflichtstundenzahl unterrichten.
1.3.1.4
Beamte, denen eine unterhälftige Teilzeitbeschäftigung nach den §§ 64 Absatz 1
Satz 2, 66 Absatz 4 oder 67 des Landesbeamtengesetzes bewilligt worden ist,
erhalten weiterhin Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz 5 bzw. § 74
Absatz 2 Satz 3 des Landesbeamtengesetzes.
1.3.1.5
Während einer Teilzeitbeschäftigung im Blockmodell nach § 65 des
Landesbeamtengesetzes besteht ein Beihilfeanspruch. Während einer
unterhälftigen Altersteilzeit besteht Anspruch auf Leistungen der
Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für
Beamtinnen und Beamte (§ 66 Absatz 4 des Landesbeamtengesetzes).
1.3.2
Nummer 2
1.3.2.1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Konkurrenzregelung
des § 1 Absatz 3 Nummer 2 der Beihilfenverordnung NRW vom 5. November 2009 (GV. NRW. S. 602) in der jeweils geltenden Fassung, nicht auf Versorgungsempfänger
anzuwenden, die auf Grund einer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung
einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die Sachleistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung oder Unfallversicherung verwiesen werden.
Der Versorgungsempfänger kann in diesem Fall bei seiner
Pensionsregelungsbehörde die Aufwendungen geltend machen, die über die
Sachleistungen bzw. den Wert der Sachleistungen hinausgehen.
1.3.3
Nummer 3 (bleibt frei)
1.4
Absatz 4
1.4.1
Bei laufenden Abordnungen (Beginn vor dem 1. April 2009) kann es bei der
Regelung nach § 1 Absatz 4 der Beihilfenverordnung NRW in der bis zum 31. März
2009 geltenden Fassung verbleiben, soweit keine anderen Vereinbarungen zwischen
den Dienstherren getroffen werden bzw. der Beihilfeberechtigte nicht die
Anwendung des § 14 Absatz 4 des Beamtenstatusgesetzes beantragt. Einzelfallbezogene
Vereinbarungen der Dienstherren über die Erstattung der Beihilfekosten sollten
im Rahmen der Vereinbarungen über die Erstattung der Besoldung getroffen werden
und sind seitens der Beihilfestellen zu beachten.
1.4.2
Eine Abordnung oder Versetzung liegt nicht vor, wenn ein Bediensteter einem
anderen Dienstherrn zur Ausbildung zugewiesen wird. In diesem Fall zahlt der
zuweisende Dienstherr die Beihilfen.
1.5
Absatz 5 (bleibt frei)
1.6
Absatz 6
1.6.1
§ 1 Absatz 6 der Beihilfenverordnung NRW ist beim Übertritt oder bei der
Übernahme eines Beamten in den Dienst eines anderen Dienstherrn entsprechend
anzuwenden (vergleiche § 3 Absatz 5 der Beihilfenverordnung NRW).
1.7
Absatz 7
1.7.1
Mit der Regelung des § 1 Absatz 7 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW wird sichergestellt,
dass der Beihilfeanspruch aus einem eigenen Ruhegehalt dem nachträglich
erworbenen Beihilfeanspruch als Hinterbliebener vorgeht. Die bisherige
Regelung, nach der Versorgungsempfänger mit mehreren Versorgungsansprüchen die
Beihilfen von der Stelle erhalten, die für die Festsetzung der neuen
Versorgungsbezüge zuständig ist, kann in den Fällen, die bereits vor dem 1.
April 2009 bestanden, beibehalten werden, wenn der Beihilfeberechtigte dies
beantragt.
2
Zu § 2 Beihilfefälle
2.1
Absatz 1
2.1.1
Nummer 1
2.1.1.1
Die steuerrechtlichen Einkünfte umfassen folgende Einkunftsarten:
1. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft,
2. Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
3. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (zum Beispiel aus
der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Rechtsanwalt, Architekt, Steuerberater),
4. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit
(Gehälter, Löhne, Versorgungsbezüge auf Grund früherer Dienstleistung),
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen,
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
7. sonstige Einkünfte im Sinne des § 22 des
Einkommensteuergesetzes vom 08. Oktober 2009 (BGBl. I S. 3366, 3862) in der
jeweils geltenden Fassung.
Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den
Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den
Abzug bei den Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13 Absatz 3 des
Einkommensteuergesetzes ist der Gesamtbetrag der Einkünfte.
Kinderbetreuungskosten sind zu berücksichtigen (vergleiche § 2 Absatz 5a Satz 2
des Einkommensteuergesetzes). Nach § 2 Absatz 2 des Einkommensteuergesetzes
sind Einkünfte bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger
Arbeit der Gewinn (§§ 4 bis 7k des Einkommensteuergesetzes), bei anderen
Einkunftsarten die Einnahmen abzüglich der Werbungskosten (§§ 8 bis 9a des
Einkommensteuergesetzes).
2.1.1.2
(bleibt frei)
2.1.1.3
Der Festsetzung der Beihilfe sind die Angaben des Beihilfeberechtigten über die
Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners im Antragsvordruck zu
Grunde zu legen. Sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte noch nicht festgestellt
werden kann, steht die Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt, dass die Grenze
von 18 000 Euro nicht überschritten wird. Sofern nach Lage des Falles ein
Überschreiten der Höchstgrenze möglich erscheint, hat die Beihilfestelle einen
Nachweis über die Höhe der Einkünfte zu fordern. Die beihilferechtlich zu
berücksichtigenden Kinderbetreuungskosten sind dem Steuerbescheid zu entnehmen.
Bei gewählter Zusammenveranlagung (§ 26 des Einkommensteuergesetzes) sind die
Kinderbetreuungskosten hälftig bei der Ermittlung des Gesamtbetrages der
Einkünfte der zu berücksichtigenden Person in Abzug zu bringen, soweit die zu
berücksichtigungsfähige Person nicht nachweist, dass sie höhere Aufwendungen
aus eigenen Mitteln wirtschaftlich getragen hat.
2.1.1.3.1
Die für die beihilferechtliche Prüfung nicht benötigten Angaben auf dem
Steuerbescheid können von den Beihilfeberechtigten unkenntlich gemacht werden.
2.1.1.4
Der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner eines Beihilfeberechtigten, der
der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) angehört, ist als selbst
beihilfeberechtigt anzusehen. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner einen Zuschlag zu seinem Krankenversicherungsbeitrag
zahlen muss, weil ihm die aus Haushaltsmitteln gewährten Fürsorgeleistungen der
Deutschen Bundesbahn nicht zu Gute kommen. Ist ein Kind, für das der
Beihilfeberechtigte Anspruch auf Beihilfen hat, in der KVB mitversichert, wird
eine Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kind nur gewährt, sofern nachgewiesen
wurde, dass die KVB zu diesen Aufwendungen keine Fürsorgeleistungen erbracht
hat bzw. erbringt.
2.1.1.5
Hat der berücksichtigungsfähige Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner keine
Einkünfte mehr und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass im laufenden
Kalenderjahr der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartners den Betrag von 18 000 Euro (vergleiche Nummer 2.1.1.1) nicht
überschreiten wird, kann unter dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe
gewährt werden. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist ein Nachweis über die Höhe
der Einkünfte zu erbringen. Satz 1 gilt nicht für Aufwendungen, die in den
Kalenderjahren entstanden sind, in denen der Gesamtbetrag der Einkünfte des
Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners 18 000 Euro (vergleiche Nummer
2.1.1.1) überschritten hat.
2.1.1.6
In den Fällen des § 4 des Pflegezeitgesetzes vom 28. Mai 2008 (BGBl. I S. 874,
896) in der jeweils geltenden Fassung, sowie der §§ 64 Absatz 5 und 74 Absatz 2
Satz 3 des Landesbeamtengesetzes ist eine Beihilfe auch dann zu gewähren, wenn
der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner im Kalenderjahr vor der
Antragstellung und/oder im laufenden Kalenderjahr ausschließlich Einkünfte aus
nichtselbstständiger Arbeit (§ 19 des Einkommensteuergesetzes) erzielt und
diese mehr als 18 000 Euro betragen haben bzw. betragen. Dies gilt bei
Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartnern, die vor der Beurlaubung einen
Beihilfeanspruch gegen einen anderen Dienstherrn hatten, nur dann, wenn der
andere Dienstherr bei Beamten des Landes, die auf Grund der Regelung des § 4
des Pflegezeitgesetzes sowie der §§ 64 Absatz 5 und 74 Absatz 2 Satz 3 des
Landesbeamtengesetzes berücksichtigungsfähige Person werden, entsprechend verfährt.
2.1.1.7
Nicht selbst beihilfeberechtigt im Sinne des § 2 Beihilfenverordnung NRW sind
nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch die Angehörigen
eines Beihilfeberechtigten, die gesetzlich versichert sind, auf Grund ihrer
Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die
Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung
verwiesen werden. Der Beihilfeberechtigte kann in diesem Fall bei seiner
Beihilfestelle die Aufwendungen geltend machen, die über die Sach- oder
Dienstleistungen bzw. den Wert der Sach- oder Dienstleistungen hinausgehen. Hat
der pflichtversicherte Angehörige Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V
gewählt oder nach § 13 Absatz 4 SGB V erhalten, können die nicht gedeckten
Aufwendungen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt entsprechend für
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren.
2.1.1.8
Nach § 64 Absatz 5 in Verbindung mit § 74 Absatz 2 des Landesbeamtengesetzes
besteht während der Zeit einer familienpolitischen Beurlaubung oder bei
Elternzeit ein Anspruch auf Leistungen der Krankenfürsorge in entsprechender
Anwendung der Beihilferegelungen für Beamtinnen und Beamte mit Besoldung. Dies
gilt nicht, wenn die Beamtin oder der Beamte berücksichtigungsfähige Person
einer oder eines Beihilfeberechtigten wird oder Anspruch auf
Familienversicherung nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember
1988, BGBl. I S. 2477, 2482), das zuletzt durch Artikel 4 des Gesetzes vom 17.
August 2017 (BGBl. I S. 3214) geändert worden ist, besteht. Die Beihilfestelle
hat daher abzuklären, ob die oder der Beurlaubte berücksichtigungsfähige Person
gegebenenfalls auch nach anderen Beihilfevorschriften werden kann. Nach § 5
Absatz 1 Nummer 2 der Bundesbeihilfeverordnung vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S.
326), die zuletzt durch Artikel 1 der Verordnung vom 24. Juli 2018 (BGBl. I S.
1232) geändert worden ist, ist dies zum Beispiel ausgeschlossen, sodass der
eigene Beihilfeanspruch nach der Beihilfenverordnung NRW bestehen bleibt. Da in
vergleichbaren Fällen Beihilfeberechtigte des Bundes ihren Beihilfeanspruch
behalten, werden sie nicht berücksichtigungsfähige Person ihrer Ehegatten oder
eingetragenen Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner mit Anspruch nach der
Beihilfenverordnung NRW.
2.1.1.9
Beantragt der Beihilfeberechtigte erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen
seines eingetragenen Lebenspartners, ist dem Beihilfeantrag eine beglaubigte
Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beizufügen. Diese Kopie ist zu den Akten
zu nehmen.
2.1.1.10
Nach dem Landesbesoldungsgesetz vom 14. Juni 2016 in der jeweils geltenden
Fassung, werden im Familienzuschlag die Kinder berücksichtigt, für die dem
Beamten Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder nach dem
Bundeskindergeldgesetz vom 28. Januar 2009 (BGBl. I S. 142, 3177) in der
jeweils geltenden Fassung, zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder 65
des Einkommensteuergesetzes oder der §§ 3 oder 4 des Bundeskindergeldgesetzes
zustehen würde. Bei in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden Kindern
ist es bis zu einer Änderung der besoldungs- und versorgungsrechtlichen
Vorschriften für die Gewährung von Beihilfen ausreichend, wenn einem der
eingetragenen Lebenspartner für das Kind Kindergeld zusteht oder zustehen
würde. Nummer 2.2.2 gilt entsprechend.
2.1.2
Nummer 2
2.1.2.1
Die Aufwendungen (§ 9 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW) sind auch dann
beihilfefähig, wenn die Einkünfte der grundsätzlich berücksichtigungsfähigen
Ehefrau (anderen eingetragenen Lebenspartnerin) im Kalenderjahr vor der
Antragstellung 18 000 Euro überstiegen haben. Auch der Zuschuss nach § 9 Absatz
1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW kann gezahlt werden.
2.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
2.1.4
Nummer 4 (bleibt frei)
2.1.5
Nummer 5 (bleibt frei)
2.2
Absatz 2
2.2.1
§ 2 Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW gilt auch für nicht selbst
beihilfeberechtigte Kinder von Beihilfeberechtigten, die keinen Anspruch auf
Familienzuschlag haben (Lohnempfänger), sofern bei Anwendung des
Besoldungsgesetzes die Kinder im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig wären;
Nummer 2.1.1.10 gilt entsprechend.
2.2.2
§ 2 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz Beihilfenverordnung NRW gilt in den Fällen
des § 32 Absatz 5 des Einkommensteuergesetzes entsprechend.
2.2.3
Ein nicht selbst beihilfeberechtigtes Kind gilt auch dann als im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig, wenn es wegen der Konkurrenzregelung
des § 43 Absatz 5 des Landesbesoldungsgesetzes nicht im Familienzuschlag
erfasst ist. Dies gilt nicht, wenn ein Kind, das bei mehreren
Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, nach Bundes- oder
Landesbeihilferecht nur bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der
den Familienzuschlag für das Kind nach § 43 des Landesbesoldungsgesetzes erhält.
2.2.4
Die schriftliche Erklärung der Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen des
Kindes ist von der Beihilfestelle, die die Beihilfe für das Kind zahlen soll,
zu den Akten zu nehmen. Eine Kopie der Erklärung ist der Beihilfestelle des
anderen Beihilfeberechtigten zu übersenden. In den Fällen der Nummer 2.2.3 Satz
2 gilt die Beantragung des Familienzuschlags durch einen Beihilfeberechtigten
als Bestimmung der Beihilfeberechtigten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 der
Beihilfenverordnung NRW.
2.3
Absatz 3 (bleibt frei)
3
Zu § 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen
3.1
Absatz 1
3.1.1
Nummer 1 (bleibt frei)
3.1.2
Nummer 2
3.1.2.1
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten die folgenden Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de)
in der jeweils aktuellen Fassung:
Aufwendungen für Leistungen, die im Rahmen von Maßnahmen zur Früherkennung von
Krankheiten und Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, nicht aber zum
Leistungsumfang nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (s.o.
Nummer 3.1.2.1) gehören, sind grundsätzlich nur dann beihilfefähig, wenn sie im
Rahmen einer gesonderten Diagnosestellung des Arztes erfolgt sind.
3.1.3
Auf Teil B Nummer 5, 6 und 7 der Anlage 7 der Beihilfenverordnung NRW wird
hingewiesen.
Nummer 4 (bleibt frei)
3.1.5
Nummer 5 (bleibt frei)
3.1.6
Nummer 6 (bleibt frei)
3.1.7
Nummer 7 (bleibt frei)
3.2
Absatz 2
3.2.1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vergleiche Beschluss vom
30. September 2011 - 2 B 66.11 -) sind Aufwendungen beihilferechtlich zu berücksichtigen,
wenn die medizinische Leistung notwendig ist. § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V gilt
entsprechend. Leistungen auf Verlangen (zum Beispiel Schönheitsoperationen ohne
medizinischen Grund) sind in Ermangelung einer behandlungsbedürftigen
Erkrankung oder Verletzung dementsprechend nicht notwendig und die
Behandlungskosten somit nicht beihilfefähig.
3.2.2
Die Aufwendungen müssen der Höhe nach angemessen sein. Die Entscheidung
hierüber trifft die Beihilfestelle. Die in den Anlagen 3, 4 und 5 der
Beihilfenverordnung NRW genannten Beträge gelten als angemessen. In
Zweifelsfällen ist bei Landesbediensteten das Ministerium der Finanzen zu
beteiligen.
3.2.3
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme -
ein praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der
Besonderheit des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die
Inanspruchnahme der nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4
Absatz 1 Nummer 1, 2, 3, 7 und 11 sowie § 4i Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig. Die ärztliche Bescheinigung, die gegebenenfalls einen Hinweis
auf die fachärztliche Stellungnahme enthalten muss, ist zusammen mit dem
Beihilfeantrag vorzulegen.
Sind die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht
erfüllt, wird zu den Beförderungskosten sowie zu den bei stationärer oder
nichtstationärer Unterbringung entstehenden Kosten für Unterkunft und
Verpflegung keine Beihilfe gezahlt; beihilfefähig sind nur die Aufwendungen
nach § 4 Absatz 1 Nummer 1 und 7 sowie § 4i Absatz 2 der Beihilfenverordnung
NRW. Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2
Beihilfenverordnung NRW) können ausnahmsweise dann als beihilfefähig
berücksichtigt werden, wenn sich anlässlich der Untersuchung in der Klinik die
dringende Notwendigkeit einer solchen Unterbringung ergibt und dies von der
Klinik bescheinigt wird.
3.2.4
Der in der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210) in
der jeweils geltenden Fassung, und der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22.
Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) in der jeweils geltenden Fassung, vorgegebene
Bemessungsrahmen enthält im Zusammenwirken mit den jeweiligen
Gebührenverzeichnissen eine Bandbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen
auf die einzelne Leistung, ausreicht, um grundsätzlich auch schwierigste
Leistungen angemessen zu entgelten. Liquidationen, die neben der Abrechnung
erbrachter ärztlicher Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte in
Übereinstimmung mit der aktuellen Rechtslage auch die entsprechende Umsatzsteuer
ausweisen, sind in vollem Umfang, d.h. einschließlich der Umsatzsteuer
beihilfefähig (zum Beispiel selbständig tätige Beleg- oder Laborärzte).
3.2.5
Soweit hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der berechneten
Leistungen erhebliche Zweifel an Heilpraktikerrechnungen bestehen, können
Anfragen anonymisiert und kostenfrei an die nachfolgend aufgeführten
Berufsverbände der Heilpraktiker gestellt werden:
1. Bund Deutscher Heilpraktiker e.V., Gebühren- u.
Gutachtenkommission, Herrn Siegfried Kämper, Am Stadtgarten 2, 45883
Gelsenkirchen,
2. Deutsche Heilpraktikerverbände - DDH -, Gebühren-
und Gutachterkommission, Maarweg 10, 53123 Bonn,
3. Freie Heilpraktiker e.V., Gutachter- und
GebüH-Kommission, Frau Cynthia Roosen, Benrather Schlossallee 49-53, 40597
Düsseldorf.
3.2.6
Nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818) in der
jeweils geltenden Fassung, richten sich die Vergütungen für die beruflichen
Leistungen dieser Berufsgruppe nach der Gebührenordnung für Ärzte. Berechenbar
sind ausschließlich Leistungen, die in den Abschnitten B und G aufgeführt sind
(§ 1 Absatz 2 GOP).
Berechenbar sind aus Abschnitt B grundsätzlich nur
die Nummern 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw.
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95, 96 und aus Abschnitt G nur
die Nummern 808, 835, 845 bis 847, 855 bis 857, 860 bis 865, 870, 871.
Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie
Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845 bis 847, 855 bis 857 und
860 des Abschnittes G der Gebührenordnung für Ärzte unterliegen nicht dem
Voranerkennungsverfahren durch vertrauensärztliche Gutachter, sie sind
unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G der
Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig.
Mein Runderlass „Hinweise zum ärztlichen
Gebührenrecht“ vom 10. Dezember 1997 (MBl. NRW. 1998 S. 36) gilt entsprechend;
dabei ist jedoch davon auszugehen, dass die Gebühren den 2,3fachen Satz
grundsätzlich nicht überschreiten dürfen.
Nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOP gilt § 6 Absatz 2 der
Gebührenordnung für Ärzte mit der Maßgabe, dass psychotherapeutische
Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung für Ärzte enthalten sind,
entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der
Abschnitte B und G des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte
berechnet werden können. Derzeit wird die Notwendigkeit einer Analogbewertung
allerdings nicht gesehen.
Sofern Psychotherapeuten eine Analogbewertung
vornehmen und/oder den o.g. Gebührenansatz überschreiten, ist die Rechnung dem
Gutachter/Obergutachter zur Begutachtung vorzulegen. Diese Begutachtung kann
zum üblichen Satz (Nummer 4b.4.3) vergütet werden.
3.2.7
Überschreitet eine Gebühr für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen
den in den §§ 5 Absatz 2 Satz 4, 5 Absatz 3 Satz 2 und 5 Absatz 4 Satz 2
Gebührenordnung für Ärzte vorgesehenen Schwellenwert, so kann sie nur dann als
angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung
(§ 12 Absatz 3 Sätze 1 und 2 Gebührenordnung für Ärzte) dargelegt ist, dass
erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände, die in der Person
des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien) dies rechtfertigen.
Derartige Umstände können i.d.R. nur dann gegeben sein, wenn die einzelne
Leistung aus bestimmten Gründen
a) besonders schwierig war oder
b) einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte
oder
c) wegen anderer besonderer Umstände bei der
Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging
und diese Umstände nicht bereits in der
Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5
Absatz 2 Satz 3 der Gebührenordnung für Ärzte; vergleiche z.B. Nummer 2382 des
Gebührenverzeichnisses der GOÄ).
Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 der Gebührenordnung für
Ärzte ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der
Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände
die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist
gegebenenfalls mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine
Stellungnahme des zuständigen Amtsarztes und gegebenenfalls eines sonstigen
medizinischen Sachverständigen einzuholen. Die Kosten der Begutachtung
übernimmt die Beihilfestelle.
Wird das Einverständnis verweigert und kann die
Berechtigung des Anspruchs nicht anderweitig festgestellt werden, wird eine
Beihilfe nicht gezahlt.
Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1
der Gebührenordnung für Ärzte beruhen, können grundsätzlich nur bis zum
Schwellenwert als angemessen im Sinne der Beihilfenverordnung NRW angesehen
werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten
Gebührensatz (§ 5 GOÄ) ist nach der Begründung (s.o.) gerechtfertigt. Über
Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen
entscheidet für den Landesbereich das Finanzministerium.
3.2.8
Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zahnärztlicher Leistungen
verweise ich auf Anlage 7 der Beihilfenverordnung NRW.
3.2.9
Aufwendungen, die auf Grund der Anwendung einer anderen öffentlichen
Gebührenordnung entstehen, können ebenfalls beihilfefähig sein. Als andere
öffentliche Gebührenordnung gelten zum Beispiel die landesrechtlichen
Regelungen (Gesetze) über den Rettungsdienst. Darin ist geregelt, dass für
Leistungen des Rettungsdienstes (Notfallrettung oder Krankentransport)
Benutzungsentgelte zwischen den Leistungsträgern und bestimmten Kostenträgern
zu vereinbaren sind, die für alle anderen Benutzer verbindlich sind. Pauschal
berechnete Benutzungsentgelte für Leistungen des Rettungsdienstes sind
beihilfefähig, wenn sie auf Grundlage dieser Regelungen vereinbart und
einheitlich berechnet werden. Abrechnungen nach dem „Deutsche
Krankenhausgesellschaft Normaltarif (DKG-NT)“ sind ebenfalls beihilfefähig.
3.2.10
Ist die Beihilfeberechtigte beziehungsweise der Beihilfeberechtigte oder eine
berücksichtigungsfähige Person zivilgerichtlich rechtskräftig zur Begleichung
der Honorarforderung einer Behandlerin oder eines Behandlers verurteilt, ist
die Vergütung regelmäßig als angemessen im Sinne des § 3 Absatz 1 Satz 1 der
Beihilfenverordnung NRW anzuerkennen (BVerwG, Urteil vom 25. November 2004 – 2
C 30.03).
Rechnungen, die auf Grund von Vereinbarungen, Verträgen zwischen
Leistungserbringern und Krankenhäusern nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch
oder Unternehmen der privaten Krankenversicherungen erstellt worden sind,
bedürfen - soweit die Leistung dem Grundsatz nach beihilfefähig ist -
grundsätzlich keiner weiteren Prüfung der Angemessenheit der Aufwendungen durch
die Beihilfestelle. Dies gilt auch für Pauschalrechnungen. Sofern die
Unternehmen der privaten Krankenversicherung unterschiedliche
Tarifvereinbarungen mit Krankenhäusern abgeschlossen haben, gilt Satz 1 nur für
den Bereich des Grundtarifs, der im Regelfall bereits die Unterbringung im
Zweibettzimmer umfasst. Ausgewiesene Komforttarife, die ein besonderes
Wahlleistungsangebot umfassen, beinhalten insoweit Leistungen, die nicht
notwendig sind. Sie sind daher nur in Höhe der Grundtarife beihilfefähig.
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als Vertrauens
(-zahn) arzt kann auch ein als Tarifbeschäftigter im öffentlichen Dienst
stehender Arzt (Zahnarzt) oder ein frei praktizierender Arzt (Zahnarzt)
herangezogen werden. Gutachten sind grundsätzlich nur mit Einverständnis der
Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden;
wird das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe unter Berücksichtigung der
Zweifel der Beihilfestelle festzusetzen. Nach § 19 des Gesetzes über den
öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes NRW vom 25. November 1997 (GV. NRW. S. 430) in der jeweils geltenden Fassung, kann neben dem amtsärztlichen Dienst
am Wohnort der zu begutachtenden Person ausnahmsweise auch die untere
Gesundheitsbehörde am Dienstort beauftragt werden. Gegen eine entgeltliche
Beauftragung des medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen (MDK)
bestehen keine Bedenken, soweit der grundsätzlich zuständige amtsärztliche
Dienst in einer angemessenen Frist keine Stellungnahme abgeben kann oder dessen
zu erwartende Gebühr in keinem Verhältnis zur Höhe der zu prüfenden
Aufwendungen steht. Soweit erstmals Vereinbarungen mit dem MDK getroffen
werden, ist das Ministerium der Finanzen zu unterrichten bzw. zu beteiligen.
3.2.13
Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig
waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können
die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei
zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose bei implantologischen,
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderlich.
3.2.14
Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw. –
brücken, zum Beispiel im Cerec-Verfahren) sind im angemessenen Umfang
beihilfefähig.
3.2.15
Aufwendungen für ärzt-/zahnärztliche Bescheinigungen zum Nachweis der
Dienstunfähigkeit und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten und seiner
berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind beihilfefähig. Dies gilt entsprechend
für sogenannte Betreuungsbescheinigungen zur Beantragung eines Sonderurlaubs
nach § 33 Absatz 1 der Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW.
3.3
Absatz 3
§ 3 Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW gilt nicht für von § 28 Absatz
2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Artikel 1
des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014, 1015), das zuletzt durch
Artikel 9 des Gesetzes vom 18. Juli 2017 (BGBl. I. S. 2757) geändert worden ist,
erfasste Personen, die die Leistung der Pflegeversicherung nur zur Hälfte
erhalten (§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 4 der Beihilfenverordnung NRW); die
Aufwendungen für ein Hilfsmittel sind unter den allgemeinen Voraussetzungen
beihilfefähig.
Absatz 4
3.4.0.1
Nach § 2 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch – Sozialhilfe – (Artikel 1 des
Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022, 3023), das zuletzt durch
Artikel 2 des Gesetzes vom 10. Juli 2018 (BGBl. I S. 1117) geändert worden ist,
erhält Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch den Einsatz seiner
Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder
wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder
von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Danach hat eine nach der
Beihilfenverordnung zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe.
3.4.0.2
Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte, ein
nicht getrennt lebender eingetragener Lebenspartner oder ein
berücksichtigungsfähiges Kind zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der
Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige gegenüber der Beihilfestelle den
Übergang des Beihilfeanspruchs auf sich bewirken (§ 93 des Zwölften Buches
Sozialgesetzbuch).
3.4.0.3
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden
Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Absatz 4 Satz 3 zweiter Halbsatz
Beihilfenverordnung NRW sind die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach
unten abzurunden.
Beispiel:
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen
Ehefrau eines Beamten sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1 000 Euro
entstanden. Die private Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet.
Der Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der
Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der
Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen
40 x 750
= 600 Euro
50
Beihilfefähig sind 400 Euro.
3.4.0.4
Soweit eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch die Heilfürsorge erstattet
wird, gilt dies als Sachleistung nach § 3 Absatz 3 BVO; § 3 Absatz 4
Beihilfenverordnung NRW findet insoweit keine Anwendung. Aufwendungen für
zusätzlich in Anspruch genommene Wahlleistungen sind nicht beihilfefähig.
Nummer 7.4.2 findet keine Anwendung.
3.4.1
Nummer 1
3.4.1.1
§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und Satz 3 Beihilfenverordnung NRW gelten
entsprechend für Personen, die einen Zuschuss nach § 44 a Absatz 1 SGB XI
erhalten.
3.4.2
Nummer 2 (bleibt frei)
3.4.3
Nummer 3 (bleibt frei)
3.4.4
Nummer 4
3.4.4.1
Nach § 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 4 und 5 Beihilfenverordnung NRW erfolgt bei
Pflegeaufwendungen keine Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung.
3.4.5
Nummer 5 (bleibt frei)
3.4.6
Nummer 6
Beihilferechtlich unschädlich ist der ausschließliche Bezug einer sogenannten
Mütterrente nach § 56 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Rentenversicherung – in der Fassung der Bekanntmachung vom 19. Februar 2002
(BGBl. I S. 754, 1404, 3384), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 17.
Juli 2017 (BGBl. I S. 2575) geändert worden ist. § 3 Absatz 4 Satz 1 der
Beihilfenverordnung NRW gilt insoweit nicht. § 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 6 der
Beihilfenverordnung NRW gilt sinngemäß.
Absatz 5
3.5.1
Eine Beihilfe darf auch noch nach dem Ausscheiden aus dem Kreis der
Beihilfeberechtigten gewährt werden, wenn es sich um Aufwendungen handelt, die
innerhalb der Zeit entstanden sind, in der der Betreffende noch
beihilfeberechtigt war.
3.6
Absatz 6 (bleibt frei)
4
Zu § 4 Beihilfefähige Aufwendungen in Krankheitsfällen
4.1
Absatz 1
4.1.1
Nummer 1
4.1.2
Nummer 2
4.1.2.1
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Absatz 2 Satz 2
Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) in
der jeweils geltenden Fassung, auch die aus medizinischen Gründen notwendige
Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische
Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden
weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage)
können seitens des Krankenhauses ein Zuschlag von 45,00 Euro für Unterkunft und
Verpflegung (basierend auf der Vereinbarung zwischen dem AOK-Bundesverband, den
Ersatzkassen sowie dem PKV-Verband einerseits sowie der Deutschen
Krankenhausgesellschaft anderseits) berechnet werden. Entlassungs- und
Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären
Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der Betrag von 45,00 Euro ist beihilfefähig.
Besonders berechnete Kosten für die Unterbringung einer medizinisch nicht
notwendigen Begleitperson sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können
Aufwendungen für eine notwendige Begleitperson außerhalb des Krankenhauses nach
§ 4 Absatz 1 Nummer 3 Beihilfenverordnung NRW als beihilfefähig anerkannt
werden.
4.1.2.2
Von den nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW beihilfefähigen
Aufwendungen sind die Selbstbehalte für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag
des Krankenhausaufenthalts (einschließlich Entlassungstag) abzuziehen. Die
Selbstbeteiligungen sind innerhalb eines Kalenderjahres für den
Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bis zu
einem Betrag von jeweils insgesamt 750 Euro in Abzug zu bringen.
4.1.2.3
Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem
Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Gesondert berechnete und
gegebenenfalls mit der Privaten Krankenversicherung vereinbarte
Komfortzuschläge sind nicht beihilfefähig. Soweit Zweifel an der Höhe des
berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom
Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV
vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist
gegebenenfalls die Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter
Vorbehalt und mit der Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV
nachzureichen. Liegt für die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit
dem PKV-Verband vor, ist im Rahmen einer Vergleichsberechnung der
Zweibettzimmerzuschlag der zum Behandlungsort nächstgelegenen Krankenanstalt
heranzuziehen, mit der eine Vereinbarung getroffen wurde. Wird als Wahlleistung
die Unterbringung in einem Einbettzimmer in Anspruch genommen, so sind die
Mehraufwendungen gegenüber der Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers nicht
beihilfefähig. Dies gilt entsprechend, wenn die allgemeinen
Krankenhausleistungen bereits die Kosten der Unterbringung in einem
Zweibettzimmer umfassen (auch für Krankenhäuser, die die
Bundespflegesatzverordnung vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) in der
jeweils geltenden Fassung, oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden).
4.1.2.4
Die beihilferechtliche Vergleichsberechnung nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 3
Beihilfenverordnung NRW gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen“,
soweit eine Abrechnung nicht nach § 6 Beihilfenverordnung NRW sondern nach § 4
Beihilfenverordnung NRW erfolgt.
4.1.2.5
Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für
jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche
Behandlung erfolgen kann.
4.1.2.6
Soweit die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung keine
medizinisch gleichwertigen Leistungen anbieten kann (vergleiche Nummer
4.1.2.5), ist die Vergleichsberechnung an Hand der vergleichbaren Pflegesätze
der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik nach § 108 Nummer 3 SGB V
durchzuführen, soweit diese eine medizinisch gleichwertige Behandlung anbieten
kann. Ist dies nicht der Fall, sind die Pflegesätze der zur Beihilfestelle
nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung zur Vergleichsberechnung
heranzuziehen. Betreibt der Träger der „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach §
108 SGB V) auf dem Grundstück der Klinik oder in unmittelbarer Nähe hierzu eine
weitere Klinik mit Zulassung nach § 108 SGB V, kann aus Vereinfachungsgründen
die Vergleichsberechnung auch zwischen diesen Kliniken erfolgen.
4.1.2.7
Rechnet die aufgesuchte „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) eine
an den Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes angelehnte „DRG“
ab, ist darauf zu achten, dass der Vergleichsklinik (der Maximalversorgung) sämtliche
Diagnosen sowie Prozeduren (OPS) des Behandlungsfalles vorgelegt werden. Für
die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik
gültige Zahlbasisfallwert (inklusive Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) der
vergleichbaren Klinik der Maximalversorgung maßgebend. Gegebenenfalls
anfallende Kosten der Begutachtung trägt die Beihilfestelle.
4.1.2.8
Bei Behandlungen in Kliniken, deren medizinische Leistungen mit den Leistungen
der unter § 1 Absatz 1 Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhäuser
vergleichbar sind, gelten die Nummern 4.1.2.2 bis 4.1.2.7 entsprechend.
4.1.2.9
Zusätzlich zur Fallpauschale (DRG) berechnete sonstige Entgelte nach § 6 in
Verbindung mit § 9 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl. I
S. 1412, 1422), das zuletzt durch Artikel 8c des Gesetzes vom 17. Juli 2017
(BGBl. I S. 2615) geändert worden ist, sind beihilfefähig. Dies gilt
nach dem Gemeinsamen Bundesausschuss unter anderem für den Systemzuschlag nach
§ 91 Absatz 2 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den
DRG-Systemzuschlag nach § 17b Absatz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in
der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), das zuletzt
durch Artikel 6 des Gesetzes vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2581) geändert
worden ist, den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes, den Qualitätssicherungszuschlag nach §
17b Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 137 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch, den Hygienezuschlag nach § 4 Absatz 11 des
Krankenhausentgeltgesetzes, den Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10 des
Krankenhausentgeltgesetzes. Die für einen Verlegungstag gegebenenfalls
berechnete Wahlleistung „gesondert berechnete Unterkunft oder Unterbringung in
einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den Verlegungstag ist nicht beihilfefähig.
4.1.2.10
Bei der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung handelt es sich um eine
stationäre Krankenhausleistung (Abrechnung über PEPP-Entgelte), die aber im
häuslichen Umfeld der erkrankten Person erbracht wird.
4.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
4.1.4
Nummer 4
4.1.4.1
Die beihilfefähigen Aufwendungen für Erste Hilfe umfassen den Einsatz von
Rettungskräften, Sanitätern und anderen Personen und die dabei verbrauchten
Stoffe (zum Beispiel Arzneimittel, Heil- und Verbandmittel etc.).
4.1.5
Nummer 5
4.1.5.1
Ist die häusliche Krankenpflege bei schwerer Erkrankung, der akuten
Verschlimmerung einer Krankheit, nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer
ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht
ausreichend und liegt keine Pflegebedürftigkeit nach § 5 Absatz 1
Beihilfenverordnung NRW vor, sind Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege in
zugelassenen Einrichtungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch oder in einer
anderen geeigneten Einrichtung entsprechend § 5b Absatz 3 Beihilfenverordnung
NRW beihilfefähig, wenn die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege ärztlich
bescheinigt worden ist.
4.1.5.2
Bei vorübergehender Erkrankung einer Person, die in einem Altenheim nicht wegen
krankheitsbedingter dauernder Pflegebedürftigkeit wohnt, ist ein zu den
allgemeinen Heimkosten erhobener Pflegekostenzuschlag beihilfefähig.
4.1.5.3
Neben der Grundpflege sind zum Beispiel bei 24-Stunden-Beatmungspflegefällen
auch die Aufwendungen für eine häusliche Behandlungspflege (zum Beispiel
Verbandwechsel, Injektionen, Absaugen) ohne zeitliche Begrenzung beihilfefähig.
Eine ärztliche Verordnung, aus der sich die notwendige Stundenzahl der
täglichen Pflege ergibt, ist ausreichend; eine Beteiligung des Amtsarztes ist
grundsätzlich nicht erforderlich.
4.1.5.4
Maßnahmen der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege sind:
1.
Erarbeiten der Pflegeakzeptanz (Beziehungsaufbau),
2.
Durchführen von Maßnahmen zur Bewältigung von Krisensituationen und
3.
Entwickeln kompensatorischer Hilfen bei krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen.
Aufwendungen
für Maßnahmen der psychiatrischen Krankenpflege sind neben Aufwendungen
inhaltlich gleicher Leistungen der Soziotherapie für denselben Zeitraum nicht
beihilfefähig. Dies gilt nicht, wenn die Maßnahmen ihre jeweils spezifische
Zielsetzung ergänzen.“
4.1.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7
Nummer 7 und Anlage 2 Behilfeverordnung NRW
4.1.7.1
Nach § 4 Absatz 1 Nummer 7 und der Anlage 2 Beihilfenverordnung NRW sind
grundsätzlich nur Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel
beihilfefähig, soweit sie nicht nach der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) in der
jeweils geltenden Fassung, des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz
1 Satz 2 Nummer 6 SGB V von der Verordnung in der GKV ausgeschlossen sind,
sowie Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten (für Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
gelten diese Einschränkungen nicht). Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie
lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie
verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig
beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der
therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die
schwerwiegende Erkrankung und das für die Behandlung dieser Erkrankung
verordnete Standardtherapeutikum in der Anlage I zum Abschnitt F der AM-RL in
der jeweils aktuellen Fassung (www.g-ba.de/informationen/richtlinien)
aufgeführt ist. Die Anlagen I, II, V und VI der AM-RL sind beihilfenrechtlich
zu berücksichtigen.
4.1.7.2
Arzneimittel der Anthroposophie, der Homöopathie und Phytotherapie sind -
soweit nicht ausnahmsweise in der Anlage 1 der AM-RL aufgelistet - auch im
Ausnahmeweg nicht beihilfefähig. Bei Präparaten der Fachrichtung Anthroposophie
und Homöopathie ist eine wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten. Satz
1 gilt nicht für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.
4.1.7.3
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel mit den in der Anlage I der AM-RL aufgeführten Wirkstoffen sind
auch außerhalb der genannten Indikationen beihilfefähig, wenn die zur
Behandlung der Erkrankung alternativ zur Verfügung stehenden
verschreibungspflichtigen Arzneimittel teurer sind. Der Nachweis ist durch den
Beihilfeberechtigten bzw. seinen Arzt zu führen.
4.1.7.4
Aufwendungen für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukt
nach § 3 Nummer 1 oder Nummer 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am
oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind, und die bei
Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des § 2 Absatz 1 des Arzneimittelgesetzes
Arzneimittel gewesen wären, sind beihilfefähig (vergleiche § 31 Absatz 1 SGB V).
4.1.7.5
Aufwendungen für die folgenden Mittel (Anlage 2 Nummern 7 a und b zu § 4 Absatz
1 Nummer 7 Beihilfenverordnung NRW) sind – von den genannten Ausnahmen abgesehen
- nicht beihilfefähig:
a) Genussmittel, sämtliche Weine (auch medizinische
Weine) und der Wirkung nach ähnliche, Ethylalkohol als einen wesentlichen
Bestandteil (mind. 5 Volumenprozent) enthaltene Mittel (ausgenommen Tinkturen
im Sinne des Deutschen Arzneibuches und tropfenweise einzunehmende
ethylalkoholhaltige Arzneimittel) sowie Mittel, bei denen die Gefahr besteht,
dass sie wegen ihrer wohlschmeckenden Zubereitung als Ersatz für Süßigkeiten
genossen werden,
b) Mineral-, Heil- oder andere Wässer,
c) Mittel, die auch zur Reinigung und Pflege oder
Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen
einschl. medizinische Haut- und Haarwaschmittel sowie medizinische Haarwässer und
kosmetische Mittel. Ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für
als Arzneimittel zugelassene Basiscremes, Basissalben, Haut- und
Kopfhautpflegemittel, auch Rezepturgrundlagen, soweit und solange sie Teil der
arzneilichen Therapie (Intervall-Therapie bei Neurodermitis/endogenen Ekzem,
Psoriasis, Akne-Schältherapie und Strahlentherapie) sind und nicht der Färbung
der Haut und – anhangsgebilde sowie der Vermittlung von Geruchseindrücken
dienen,
d) Balneotherapeutika, ausgenommen und somit beihilfefähig
sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Balneotherapeutika bei
Neurodermitis/endogenem Ekzem, Psoriasis und Erkrankungen des rheumatischen
Formenkreises,
e) Mittel, die der Veränderung der Körperform (zum
Beispiel Entfettungscreme, Busencreme) dienen sollen,
f) Mittel zur Raucherentwöhnung,
g) Saftzubereitungen für Erwachsene, von in der
Person des Patienten begründeten Ausnahmen abgesehen,
h) Würz- und Süßstoffe, Obstsäfte
i) Abmagerungsmittel und Appetitzügler,
j) Anabolika, außer bei neoplastischen Erkrankungen,
k) Stimulantien (zum Beispiel Psychoanaleptika,
Psychoenergetika und Leistungsstimulantien), ausgenommen bei Narkolepsie und
schwerer Zerebralsklerose sowie beim hyperkinetischen Syndrom und bei der so
genannten minimalen zerebralen Dysfunktion vorpubertärer Schulkinder,
l) so genannte Zellulartherapeutika und
Organhydrolysate,
m) so genannte Geriatrika und so genannte
Arteriosklerosemittel,
n) Roborantien, Tonika und appetitanregende Mittel,
o) Insekten-Abschreckmittel,
p) Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen
Stoffen, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Vitamin
D-Fluorid-Kombinationen zur Anwendung bei Kindern bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr und zur Osteoporoseprophylaxe,
q) Arzneimittel, welche nach § 11 Absatz 3 des
Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) vom 12.
Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes
vom 18. Juli 2017 (BGBl. I S. 2757), nur mit einem oder mehreren der folgenden
Hinweise:
„Traditionell angewendet:
1.) zur Stärkung oder Kräftigung,
2.) zur Besserung des Befindens,
3.) zur Unterstützung der Organfunktion,
4.) zur Vorbeugung,
5.) als mild wirkendes Arzneimittel“
in den Verkehr gebracht werden.
4.1.7.6
Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate,
Elementardiäten und Sondennahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter
Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung ausnahmsweise beihilfefähig,
wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche,
pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der
Ernährungssituation nicht ausreichen. Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere
vor bei:
a) Ahornsirupkrankheit,
b) AIDS-assoziierten Diarrhöen,
c) Colitis ulcerosa,
d) Epilepsien, wenn trotz optimierter
antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
e) Kurzdarmsyndrom,
f) Morbus Crohn,
g) Mukoviszidose,
h) Multipler Nahrungsmittelallergie,
i) Niereninsuffizienz,
j) Phenylketonurie,
k) Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
l) postoperativer Nachsorge,
m) angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- und
Fettstoffwechsel,
n) angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen
Aminosäuremischungen behandelt werden,
o) erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei
neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (zum
Beispiel Mundboden- und Zungenkarzinom).
4.1.7.7
Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des
ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten
Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für
einen Zeitraum von sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit
Neurodermitis, sofern Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt
werden.
4.1.7.8
Aufwendungen für Arzneimittel, die zur Verwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten verordnet werden (sog. OFF-Label-Use), sind grundsätzlich
nur beihilfefähig, wenn sie in der Anlage VI Teil A der AM-RL (in der jeweils
aktuellen Fassung) aufgeführt sind. Wirkstoffe zur Anwendung in nicht
zugelassenen Anwendungsgebieten, die nach Feststellung des Gemeinsamen
Bundesausschusses im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung von einer
Verordnung ausgeschlossen sind, sind im Teil B der in Satz 1 genannten Anlage
aufgeführt; die Aufwendungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Anträge
auf Zulassung einer beihilferechtlichen Ausnahme sind für den Landesbereich dem
Finanzministerium zur Entscheidung vorzulegen.
4.1.7.9
Verschreibungspflichtige Arzneimittel, die auch zur Behandlung des benignen
Prostatasyndroms (gutartiger nicht kanzeröser Tumor), wie zum Beispiel Cialis 5
mg oder TadaHexal 5 mg, zugelassen sind, sind in der Dosierung 1 x täglich 5 mg
beihilfefähig.
4.1.7.9.1
Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel mit den Wirkstoffen
Dronabinol, Nabilon oder getrockneten Cannabisblüten und Cannabisextrakten sind
ab dem 5. August 2017 beihilfefähig, wenn
1.
eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a)
nicht zur Verfügung steht oder
b)
im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der zuständigen Amtsärztin oder
des Amtsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter
Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Erkrankten nicht zur
Anwendung kommen kann und
2.
eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Die
Beihilfestelle hat über den Erstantrag der oder des Beihilfeberechtigten (erste
Verordnung) innerhalb eines Monats nach Antragseingang unter Beteiligung der
zuständigen Amtsärztin oder des zuständigen Amtsarztes zu entscheiden (eine
Beteiligung des Ministeriums der Finanzen ist grundsätzlich nicht
erforderlich). Sofern innerhalb dieser Frist keine Stellungnahme des
amtsärztlichen Dienstes erfolgt, entscheidet die Beihilfestelle zunächst für
einen Behandlungszeitraum von drei Monaten unter Beachtung der oben genannten
Kriterien nach Aktenlage. Die oder der Beihilfeberechtigte ist über die
zeitlich befristete Entscheidung zu unterrichten. Folgeverordnungen bedürfen
keines weiteren Voranerkennungsverfahrens, soweit die Zustimmung des
amtsärztlichen Dienstes vorliegt.
4.1.7.10
Die Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmittel und dergleichen setzt eine
ärzt-/zahnärztliche oder Heilpraktiker-Verordnung voraus. Änderungen und
Ergänzungen bedürfen der erneuten Unterschrift des
Arztes/Zahnarztes/Heilpraktikers. Werden auf ein Rezept Heilmittel, Verbandmittel
und dergleichen mehrmals beschafft, sind die Kosten für Wiederholungen nur
insoweit beihilfefähig, als sie vom Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker besonders
vermerkt worden sind. Ist die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur
die Kosten der einmaligen Wiederholung beihilfefähig.
4.1.7.11
Anlage 2 Beihilfenverordnung NRW
4.1.7.11.1
Nummer 1 (bleibt frei)
4.1.7.11.2
Nummer 2
4.1.7.11.2.1
Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn die Arzneimittel
unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung mangels Alternative als
Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die
Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt wurde.
4.1.7.11.2.2
Nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, („Pille danach“), sind bei
Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres beihilfefähig, soweit sie
ärztlich verordnet sind.
4.1.7.11.3
Nummer 3 (bleibt frei)
4.1.7.11.4
Nummer 4
4.1.7.11.4.1
Beihilfefähig sind auch Aufwendungen für nichtverschreibungspflichtige
Arzneimittel, die für diagnostische Zwecke und Untersuchungen benötigt und in
der Rechnung als Auslagen abgerechnet werden.
4.1.7.11.5
Nummer 5
4.1.7.11.5.1
Die Regelung gilt nicht für von Heilpraktikern verbrauchte Stoffe und nicht für
die Verabreichung von nichtbeihilfefähigen Medizinprodukten. Beihilfefähig sind
ausschließlich Fertigarzneimittel, insbesondere die in Anlage I der AM-RL
aufgeführten Wirkstoffe. Selbsthergestellte Mischungen – auch von
Fertigarzneimitteln – sind wissenschaftlich nicht geprüft und daher
grundsätzlich nicht beihilfefähig.
4.1.7.11.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7.11.7
Nummer 7
4.1.7.11.7.1
Die nach Anlage 2 Nummer 7 Buchstabe b zu § 4 Absatz 1 Nummer 7
Beihilfenverordnung NRW ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind aus der Anlage
II der Arzneimittelrichtlinie ersichtlich.
4.1.8
Nummer 8 (bleibt frei)
4.1.9
Nummer 9
4.1.9.1
§ 4 Absatz 1 Nummer 9 Beihilfenverordnung NRW gilt entsprechend für
Aufwendungen, die durch die Unterbringung, Behandlung und Betreuung in der
Palliativstation eines Krankenhauses entstehen.
4.1.9.2
Die Abzugsbeträge nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b
Beihilfenverordnung NRW bleiben außer Ansatz.
4.1.9.3
Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung und eine
spezialisierte ambulante pädiatrische Palliativversorgung sind beihilfefähig,
wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen
Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders
aufwändige Versorgung notwendig ist. § 37b Absatz 1 Satz 3 und 4 sowie Absatz 2
und Absatz 3 SGB V gelten entsprechend. Die pflegerischen Aufwendungen sind bis
zur Höhe der vereinbarten Vergütung nach § 132d SGB V (es ist ausreichend, wenn
der Leistungserbringer dies bestätigt) beihilfefähig.
4.1.9.4
Für den Unterbringungszuschuss nach § 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 7
Beihilfenverordnung NRW reicht die Verordnung des behandelnden Arztes aus. Eine
Beteiligung des Amtsarztes ist grundsätzlich nicht erforderlich. Der Zuschuss
wird nicht mehr gezahlt, wenn sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach
den §§ 5, 5a, 5b und 5d Beihilfenverordnung NRW richtet.
4.1.10
Nummer 10
4.1.10.1
Aufwendungen für Hilfsmittel mit einer GKV-Hilfsmittelnummer sind grundsätzlich
ohne nähere Prüfung beihilfefähig.
4.1.10.2
Im Regelfall ergibt sich die Erforderlichkeit der Anschaffung eines
Hilfsmittels etc. aus der ärztlichen Verordnung und bedarf keiner näheren
Prüfung durch die Beihilfestelle. Hat die Beihilfestelle jedoch Zweifel, ist
sie gehalten, zusätzliche Ermittlungen anzustellen, z. B.: durch Anforderung
einer näheren Begründung des behandelnden Arzt oder Einholung eines
fachärztlichen Gutachtens. Das gilt insbesondere dann, wenn die Beihilfestelle
Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Behandlungserfolg auch mit
einem preisgünstigeren Hilfsmittel erlangt werden kann. Bestätigt sich das,
sind die zusätzlichen Kosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht notwendig
und damit nicht beihilfefähig.
4.1.10.3
Betrieb und Unterhaltung der Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und
Selbstkontrolle und Körperersatzstücke schließen die technischen Kontrollen und
die Wartung dieser Gegenstände mit ein. Aufwendungen für Reparaturen der
Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sowie der
Körperersatzstücke sind ohne Vorlage einer ärztlichen Verordnung beihilfefähig.
4.1.10.4
Der Vergleich von Miete und Anschaffung sollte auf der Grundlage des ärztlich
verordneten zeitlichen Rahmens der Behandlung erfolgen. Versorgungspauschalen
für gemietete Hilfsmittel sind grundsätzlich als Teil der Miete anzusehen.
Soweit einzelne Positionen als nicht beihilfefähig erkennbar sind, sind diese
in Abzug zu bringen. Sind in der Versorgungspauschale Aufwendungen für den
Betrieb enthalten, ist der Selbstbehalt nach § 4 Ansatz 1 Nummer 10 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW zu berücksichtigen.
4.1.10.5
Aufwendungen zur kontinuierlichen interstitiellen Gewebezuckermessung mit
Real-Time Messgeräten (zum Beispiel FreeStyle Libre) einschließlich der
erforderlichen Sensoren sind bei insulinpflichtiger Diabetes mellitus, die
einer intensivierten Insulinbehandlung bedarf, beihilfefähig, wenn das Gerät
von einer Fachärztin oder einem Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie
oder Diabetologie, von einer Fachärztin oder einem Facharzt für Innere Medizin,
für Allgemeinmedizin oder für Kinder- und Jugendmedizin jeweils mit der
Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologin oder Diabetologe Deutsche
Diabetes Gesellschaft (DDG)“ oder mit vergleichbarer Qualifikation oder einer
Fachärztin oder einem Facharzt „Kinder- und Jugendmedizin mit entsprechender
Zusatzqualifikation“ verordnet wird. Beihilfefähig sind auch die Aufwendungen
für die notwendige Schulung in der sicheren Handhabung des Gerätes. Die
Versorgung mit einem Gerät zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung schließt
die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für ein übliches Blutzuckermessgerät
einschließlich der erforderlichen Blutteststreifen nicht aus.
4.1.10.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.10.7
Nummer 7 (bleibt frei)
4.1.10.8
Nummer 8 (bleibt frei)
4.1.10.9
Nummer 9 (bleibt frei)
4.1.10.10
Nummer 10 (bleibt frei)
4.1.10.11
Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine
normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70
Euro (für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40 Euro (für
Hausschuhe 20 Euro) anzusetzen.
4.1.10.12
Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Absatz 1 Nummer 10
Beihilfenverordnung NRW nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1 000 Euro und
hat der Beihilfeberechtigte die erforderliche vorherige Anerkennung nicht
eingeholt, so sind die Aufwendungen bis 1 000 Euro beihilfefähig.
4.1.10.13
Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe.
Die Kosten sind gegebenenfalls im Rahmen des § 5e Satz 1 Beihilfenverordnung
NRW beihilfefähig.
4.1.10.14
Die Unterhaltskosten (Futter, Tierarzt, Versicherungen etc.) für einen
Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 140 Euro im Monat als beihilfefähig
anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in
dieser Höhe entstanden sind. Werden höhere Kosten geltend gemacht, ist die
Vorlage von Belegen erforderlich.
4.1.10.15
Knochenleitungsgeräte mit teilimplantierten Schallaufnehmern (zum Beispiel
Cochlea-Implantate) sind keine Hilfsmittel, sondern Körperersatzstücke. Der
Selbstbehalt nach § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 gilt insoweit nicht.
4.1.10.16
Nummer 10 und Anlage 3 Behilfeverordnung NRW.
4.1.10.16.1
Die erneute Verordnung von Hörgeräten vor Ablauf von 5 Jahren bedarf der
besonderen Begründung und gegebenenfalls der Überprüfung durch einen Amtsarzt.
Medizinische Gründe können zum Beispiel fortschreitende Hörverschlechterung
oder Ohrsekretion sein. Technische Gründe ergeben sich aus dem
Gerätezustandsbericht des Hörgeräte-Akustikers.
4.1.10.16.2
Aufwendungen für jährlich zwei Neurodermitis-Overalls sind bei an Neurodermitis
erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr bis zu einem Höchstbetrag
von jeweils 80 Euro beihilfefähig.
4.1.10.16.3
Aufwendungen für ein Komplettset Allergiebettbezüge (sogenannten Encasings),
bestehend aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug sind bis zu einem
Höchstbetrag von 120 Euro beihilfefähig. Bei Doppelbetten sind die Aufwendungen
für beide Betten beihilfefähig.
Die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind
erst nach Ablauf einer Mindestnutzungsdauer von
- 2 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 6.
Lebensjahr,
- 5 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 16.
Lebensjahr und
- 8 Jahren, bei Personen ab dem 17. Lebensjahr
beihilfefähig.
4.1.10a
Nummer 10a
4.1.10a.1
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für eine Brille oder für Kontaktlinsen.
Maßgebend ist bei der Erstbeschaffung die ärztliche Verordnung. Bei einer
Ersatzbeschaffung besteht ein Wahlrecht für die Verwendung einer Brille oder
von Kontaktlinsen.
4.1.10a.2
Aufwendungen für Entspiegelung und Härtung sind in angemessenem Umfang
beihilfefähig. Aufwendungen für eine Superentspiegelung sind nur bei
höherbrechenden Gläsern ab 6 Dioptrien beihilfefähig. Für Kunststoffgläser
bestehen grundsätzlich keine weiteren beihilferechtlichen Einschränkungen; die
Angemessenheit der Aufwendungen ist zu prüfen.
4.1.10a.3
Sind Kontaktlinsen verordnet oder gewählt worden, sind daneben die Aufwendungen
für eine Brille grundsätzlich nicht beihilfefähig; dies gilt nicht, wenn nach
einer ärztlichen Verordnung aus schwerwiegenden medizinischen Gründen (zum
Beispiel ab 8 Dioptrien, irregulärem Astigmatismus, Anisometropie ab 2
Dioptrien) das Tragen von Kontaktlinsen gelegentlich unterbrochen werden muss.
Der Wechsel von einer Brille zu Kontaktlinsen oder von Kontaktlinsen zu einer
Brille ist aus schwerwiegenden medizinischen Gründen (ärztliche Begründung
erforderlich) beihilferechtlich jederzeit zulässig.
4.1.10a.4
Als angemessene Kosten einer Erst- oder Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen
(Jahres-, Monats-, Tages- oder Einmallinsen) gelten die Aufwendungen für
Dauerlinsen in einem Zeitraum von 24 Monaten (170 Euro je Auge). Dies gilt
nicht, wenn Wegwerf-
oder Einmallinsen nach ausführlicher ärztlicher Begründung als Verbandlinse
oder Medikamententräger benötigt werden, auf Grund von Brechungsfehlern, die
progressiv verlaufen, die Linsen mehrfach im Jahr durch stärkere Linsen ersetzt
werden müssen oder aus sonstigen medizinischen Gründen zwingend indiziert sind.
4.1.10a.5
Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn
zum Beispiel die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das
andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die
Werte für das linke Auge als auch das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu
oder abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die
Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann beihilfefähig, wenn sich mit
der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte
verbessert.
4.1.10a.6
Aufwendungen für Sonnenbrillen sind nur bei zwingender medizinischer Indikation
beihilfefähig. Mehraufwendungen für phototrope Gläser (zum Beispiel
Colormaticgläser, Umbramaticgläser) sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und
totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) beihilfefähig.
4.1.10a.7
Aufwendungen für Brillenversicherungen sind nicht beihilfefähig. Kommt es zu
einem Versicherungsfall, sind die Versicherungsleistungen nicht auf die
beihilfefähigen Leistungen anzurechnen. § 12 Absatz 6 der Beihilfenverordnung
NRW bleibt unberührt. Aufwendungen für Brillenetuis sind nicht beihilfefähig.
4.1.10a.8
Aufwendungen für Sportbrillen sind nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern
(bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) während des Schulsports getragen
werden müssen. Aufwendungen für Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig.
4.1.10b
Nummer 10b
4.1.10b.1
Reparaturen eines Brillengestells sind bis zu 70 Euro beihilfefähig. Dies gilt
entsprechend bei einem Totalverlust der Brille.
4.1.10b.2
Die Beträge nach § 4 Absatz 1 Nummer 10b Satz 1 der Beihilfenverordnung NRW
sind kumulativ zu berücksichtigen.
4.1.10c
Nummer 10c
4.1.10c.1
Zur Abgrenzung zwischen Reparaturkosten und Ersatzbeschaffungskosten wird auf
die Grundsätze des Urteils des Oberverwaltungsgerichts für das Land
Nordrhein-Westfalen vom 14. September 1981 – 12 (6) A 387/81 hingewiesen.
4.1.11
Nummer 11
4.1.11.1
Die Beförderungsaufwendungen sind grundsätzlich für die Hin- und Rückfahrt
unter Berücksichtigung des aktuellen Gesundheitszustandes und der Gehfähigkeit
der erkrankten Person getrennt zu prüfen. Bei Fahrten zu einer ambulanten
Operation, ambulanten onkologischen Chemo- oder Strahlentherapie, ambulanten
Dialyse und bei Fahrten von Personen, die einen Schwerbehindertenausweis mit
den Merkzeichen “aG“, “Bl“oder “H“ oder einen Einstufungsbescheid in den
Pflegegrad 3, 4 oder 5 der Pflegeversicherung vorlegen können (bei der
Einstufung in den Pflegegrad 3 bedarf es zusätzlich einer ärztlichen Verordnung
wegen dauerhafter Beeinträchtigung der Mobilität), ist die Notwendigkeit für
Hin- und Rückfahrt gegeben. Aufwendungen für Fahrten, für die ein zwingender
medizinischer Grund nicht vorliegt, zum Beispiel Fahrten zum Abstimmen von
Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, sind nicht
beihilfefähig. § 4 Absatz 1 Nummer 11 Buchstabe c der Beihilfenverordnung NRW
ist zu beachten.
4.1.11.2
Rettungsfahrten umfassen Aufwendungen für Rettungswagen, Notarztwagen und
Rettungshubschrauber. Da regelmäßig vor einer Rettungsfahrt keine ärztliche
Entscheidung über deren Notwendigkeit herbeigeführt werden kann, ist die
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Rettungsfahrten immer gegeben.
4.1.11.3
Für die Erstattung von Fahrtkosten gelten grundsätzlich die Bestimmungen der §§
5 und 6 Landesreisekostengesetz (LRKG NRW).
4.1.11.4
Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann beihilfefähig, wenn nach einer
ärztlichen Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche
Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können.
Nummer 4.1.11.1 Satz 3 gilt entsprechend. Aufwendungen für Wartekosten des
Taxis sind nicht beihilfefähig, es sei denn, dass das Warten insgesamt zu einer
Einsparung gegenüber den Aufwendungen für Einzelfahrten führt.
4.1.11.5
Fahrtkosten sind auch innerhalb der 30 Kilometerzone beihilfefähig, wenn nach
einer Bescheinigung des behandelnden Arztes der Transport durch einen
Krankentransportwagen erfolgen muss.
4.1.11.6
Aufwendungen für Fahrten zum Besuch eines Erkrankten sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für Fahrten eines
Elternteils zum Besuch eines im Krankenhaus, Pflegeheim, Hospiz oder in einer
stationären Rehabilitationseinrichtung aufgenommenen Kindes als beihilfefähig
anerkannt werden, wenn nach der Feststellung des behandelnden Arztes der Besuch
wegen des Alters des Kindes oder seiner eine Langzeittherapie erfordernden
schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist; § 4 Absatz 1
Nummer 11 Buchstabe c Beihilfenverordnung NRW gilt entsprechend.
4.1.12
Nummer 12
4.1.12.1
Die seitens der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Rahmen von
Organtransplantationen in Rechnung gestellten Organisations- und
Flugkostenpauschalen sowie die Transplantationsbeauftragtenpauschale sind
beihilfefähig.
4.1.12.2
Zu den Auswirkungen des Bezugs von Leistungen zum Ausgleich des
Verdienstausfalls von Organ- oder Gewebespendern nach §§ 8 und 8a des
Transplantationsgesetzes wird auf das Schreiben der Deutschen
Rentenversicherung Bund vom 15. November 2012 sowie auf das Gemeinsame
Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkasse auf
Bundesebene vom 19. April 2013 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des
Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes hingewiesen.
4.1.12.3
Für die Dauer der notwendigen Abwesenheit vom Dienst für alle medizinisch
notwendigen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Spende von Organen oder Geweben
nach den §§ 8 und 8 a des Transplantationsgesetzes in der Fassung der
Bekanntmachung vom 4. September 2007 (BGBl. I S. 2206) in der jeweils geltenden
Fassung besteht Anspruch auf Urlaub (vergleiche § 33 Absatz 3 der
Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW).
4.1.13
Nummer 13
4.1.13.1
Neben den Aufwendungen der Registrierung sind auch die Aufwendungen für die
Suche nach einem geeigneten Spender im Zentralen Knochenmarkspender-Register
beihilfefähig.
4.1.14
Nummer 14
4.1.14.1
Die Aufwendungen für die Hinzuziehung eines Gebärdendolmetschers sind bis zu 75
Euro je Stunde Einsatzzeit zuzüglich der erforderlichen Reisezeit sowie der
Fahrkosten in Höhe von 0,30 Euro je Kilometer bei Benutzung eines
Kraftfahrzeuges oder in Höhe der niedrigsten Kosten des regelmäßig verkehrenden
Beförderungsmittels beihilfefähig.
4.1.14.2
Zum Nachweis der Notwendigkeit einer Kommunikationshilfe reicht die
Bescheinigung des behandelnden Arztes grundsätzlich aus.“
4.2
Absatz 2
4.2.a
Eine Ausnahme von der Altersbegrenzung kann vorliegen, wenn durch
amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn bestätigt wird, dass die
Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe
ausgeschlossen werden können, keine Behandlungsalternative vorhanden ist und
erhebliche Folgeprobleme insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion
bestehen.
4.2.b.1
Liegt der Rechnungsbetrag je Implantat unterhalb der 1 000 Euro - Pauschale ist
nur der Rechnungsbetrag beihilfefähig. Grundsätzlich nachvollziehbare
Schwellenwertüberschreitungen können ohne weitere Prüfung bis zur
Pauschalgrenze berücksichtigt werden.
4.2.b.2
Die Höchstzahl von zehn Implantaten kann mit Ausnahme der Indikationsfälle nach
§ 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 5 Beihilfenverordnung NRW nicht überschritten
werden. Der Ersatz eines Implantats an gleicher Stelle gilt als Reparatur und
wird nicht auf die Höchstzahl von zehn Implantaten angerechnet.
4.2.b.3
Es ist entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil
vom 28.05.2008 - 2 C 12.07) davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen
Implantaten Beihilfen gewährt wurden, sofern der Beihilfeberechtigte nicht in
geeigneter Weise nachweisen kann, dass eine Finanzierung ohne Leistungen aus
öffentlichen Kassen erfolgt ist.
4.2.b.4
Soweit das Voranerkennungsverfahren zwingend vorgeschrieben ist, ist seitens
des Beihilfeberechtigten der Abschluss dieses Verfahrens vor Behandlungsbeginn
abzuwarten. Die Beihilfestelle hat ihre Entscheidung mit einer
Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Wird mit der Behandlung vor Abschluss des
Rechtsmittelverfahrens begonnen, kann unabhängig vom Ausgang dieses Verfahrens eine
Beihilfe nur nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Sätze 1 bis 4 Beihilfenverordnung
NRW gezahlt werden.
4.2.b.5
Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (zum
Beispiel Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort
zuständig. Alternativ kann eine Universitätszahnklinik mit der Begutachtung
beauftragt werden.
4.2.b.6
Sind die Voraussetzungen für eine Indikation nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz
5 Beihilfenverordnung NRW erfüllt, sind die Aufwendungen im notwendigen und
angemessenen Umfang beihilfefähig. Eine Begrenzung auf zehn Implantate ist im
Indikationsfall nicht vorgesehen; ein Überschreiten der Höchstzahl nach § 4
Absatz 2 Buchstabe b Satz 1 bedarf allerdings einer eingehenden Begründung des
behandelnden Zahnarztes und einer entsprechenden Bestätigung durch den
Amtszahnarzt.
4.2.b.7
Reparaturkosten eines Implantats sind einheitlich (auch in den
Indikationsfällen) bis zu 400 Euro beihilfefähig; die Kosten der gegebenenfalls
auch zu erneuernden Suprakonstruktion sind daneben beihilfefähig.
4.2.c (bleibt frei)
4.2.d (bleibt frei)
4a
Zu § 4a Psychotherapie, psychosomatische Grundversorgung
4a.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4b
Zu § 4b Gemeinsame Vorschriften für die Behandlungsformen psychoanalytisch
begründete Verfahren und Verhaltenstherapie
4b.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4b.3
Absatz 3
4b.3.1
Die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens ist nicht
erforderlich, wenn eine gesetzliche oder private Krankenversicherung des
Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen bereits eine
Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat,
aus der sich Art und Umfang der Behandlung und Qualifikation des Therapeuten
ergibt. Entspricht die Leistungszusage nicht dem beihilferechtlich möglichen
Umfang oder ist sie ganz versagt worden, kann das beihilferechtliche
Voranerkennungsverfahren daneben durchgeführt werden.
4b.3.2
Der Gutachter erstellt im Auftrag der Beihilfestelle ein Gutachten zur
Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und bewertet die Angaben des
Arztes, des Psychologischen Psychotherapeuten oder des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeut genannt); dabei sind die
Formblätter 1 und 2 der Anlage 1 zu dieser VV zu verwenden. Die Einreichung der
Unterlagen an den Gutachter hat in anonymisierter Form zu erfolgen. Die
Beihilfestelle vergibt an den Beihilfeberechtigten einen von ihr festgelegten
Anonymisierungscode (zum Beispiel Beihilfenummer). Bei Erst- und Folgegutachten
ist derselbe Anonymisierungscode zu verwenden.
4b.3.3
Der Beihilfeberechtigte hat der Beihilfestelle das Formblatt 1 – s.o. - (Antrag
auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Psychotherapie) ausgefüllt
vorzulegen. Außerdem hat der Beihilfeberechtigte oder der
berücksichtigungsfähige Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf
dem Formblatt 2 – s.o. - einen Bericht für den Gutachter zu erstellen.
4b.3.4
Der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 und gegebenenfalls das Formblatt
3 der Anlage 1 zu dieser VV in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache
gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung
an den Gutachter übermitteln.
4b.3.5
Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle mit dem Formblatt 4
der Anlage 1 zu dieser VV einen Gutachter (s.o.) mit der Erstellung des
Gutachtens nach dem Formblatt 5 der Anlage 1 zu dieser VV und leitet ihm
zugleich die folgenden Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten
orangefarbenen Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) das ausgefüllte Formblatt 1 der Anlage 1 (als
Kopie),
c) das Formblatt 5 der Anlage 1, in dreifacher
Ausfertigung,
d) einen an die Beihilfestelle adressierten, als
vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
4b.3.6
Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach dem Formblatt 5 (Psychotherapie-Gutachten) – in zweifacher
Ausfertigung – in dem Freiumschlag der Beihilfestelle. Diese leitet eine
Ausfertigung des „Psychotherapie-Gutachtens“ an den Therapeuten weiter. Auf
Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Beihilfestelle dem
Beihilfeberechtigten einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung
der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 6
der Anlage 1 zu dieser VV.
4b.3.7
Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Beihilfestelle Widerspruch
ein, kann die Beihilfestelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein
Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte oder der
Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den „Erstbericht“ an den
Gutachter auf dem Formblatt 2 der Anlage 1 zu dieser VV zu ergänzen, wobei
insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die
Ablehnungsgründe der Beihilfestelle und des Gutachters eingegangen werden
sollte.
Der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem
verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der
Beihilfestelle zur Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln. Ein
Obergutachten ist grundsätzlich nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische
Behandlung vom Gutachter abgelehnt wurde, weil der Therapeut die in Anlage 1
Beihilfenverordnung NRW aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.
4b.3.8
Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle einen geeigneten
Obergutachter (Adressen s.o.) mit der Erstellung eines Obergutachtens. Die
Beihilfestelle leitet dem Obergutachter zugleich folgende Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten
Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,
c) einen an die Beihilfestelle adressierten, als
vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
Ist der die psychotherapeutische Behandlung
ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Gutachter
einzuschalten.
4b.3.9
Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der
Beihilfestelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme hilft die Beihilfestelle dem
Widerspruch ab oder erteilt dem Beihilfeberechtigten einen
Widerspruchsbescheid.
4b.3.10
Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die
Beihilfestelle den von dem Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht
(Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2 der Anlage 1 zu dieser VV) mit
einem Freiumschlag dem Gutachter zu, der das Erstgutachten erstellt hatte.
Dabei ist das Formblatt 4 der Anlage 1 zu dieser VV um die zusätzlichen Angaben
bei der Folgebegutachtung zu ergänzen.
4b.4
Absatz 4
4b.4.1
Die Liste der Gutachter und Obergutachter für Psychotherapie etc. ist
vertraulich und daher in einem passwortgeschützten Bereich auf der
Internetseite des Bundesverwaltungsamts (www.dienstleistungszentrum.de)
unter der Rubrik „Dienstleistungen, Beihilfe, Gutachterliste“ hinterlegt. Neue
Zugangsberechtigungen für Beihilfestellen können per Mail unter „Manfred.Goempel@bva.bund.de“ beantragt
werden.
4b.4.2
Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur
Stellungnahme von der Beihilfestelle den Gutachtern und Obergutachtern im
Rotationsverfahren zuzuleiten.
4b.4.3
Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe
von 82 Euro - jeweils zuzüglich der Umsatzsteuer (soweit in Rechnung gestellt)
trägt die Beihilfestelle. Aufwendungen für die Abrechnung der Nummer 808 des
Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen (GOÄ) für die Einleitung des
Gutachterverfahrens sind beihilfefähig.
4b.5
Absatz 5
4b.6
Absatz 6 (bleibt frei)
4c
Zu § 4c Psychoanalytisch begründete Verfahren
4c.1
Absatz 1
4c.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Nummer 4e.2.1.
4c.2
Absatz 2
4c.2.1
Bei einer tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie von
Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen einbezogen werden. In der
Begründung zum Antrag ist anzugeben, ob und in welchem Umfang eine Einbeziehung
von Bezugspersonen als notwendig angesehen wird. Die vorgesehene Stundenzahl
für die Einbeziehung der Bezugspersonen steht zur Stundenzahl des Patienten bei
Einzelbehandlungen im Verhältnis 1 zu 4 und bei Gruppenbehandlungen im
Verhältnis 1 zu 2. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung der
Bezugspersonen bewilligte Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung
des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist eine höhere Stundenzahl für
die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch geboten und bewilligt, so
reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen
entsprechend.
4c.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4c.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4d
Zu § 4d Verhaltenstherapie
4d.1
Absatz 1
4d.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Nummer 4e.2.
4d.1.2
Nummer 4c.2.1 gilt entsprechend.
4d.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4d.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4d.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4e
Zu § 4e Psychosomatische Grundversorgung
4e.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4e.2
Absatz 2
4e.2.1
Ein „Krankheitsfall“ umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und
im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in
einer akuten Krankheitsperiode.
4e.3
Absatz 3
4e.3.1
Die ambulante psychosomatische Nachsorge ist keine ambulante
psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 4 a bis 4 d der
Beihilfeverordnung NRW; die Durchführung des Gutachterverfahrens ist
entbehrlich. Die Aufwendungen sind bis zur Höhe der Vergütung, die von den gesetzlichen
Krankenkassen oder den Rentenversicherungsträgern zu tragen sind, angemessen.
4f
Zu § 4f Neuropsychologische Therapie
4f.1
Absatz 1
4f.1.1
Die ambulante neuropsychologische Therapie umfasst Diagnostik und Therapie
geistiger (kognitiver) und seelischer (emotional-affektiver) Störungen,
Schädigungen und Behinderungen nach erworbener Hirnschädigung oder
Hirnerkrankung unter der Berücksichtigung der individuellen physischen und
psychischen Ressourcen, der biographischen Bezüge, der interpersonalen
Beziehungen, der sozialen und beruflichen Anforderungen sowie der inneren
Kontextfaktoren (zum Beispiel Antrieb, Motivation, Anpassungsfähigkeit des oder
der Hirngeschädigten oder Hirnerkrankten).
4f.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4f.3
Absatz 3
4f.3.1
Für die Abrechnung der ambulanten neuropsychologischen Therapie ist derzeit im
Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen (GOÄ) keine Gebührennummer
vorgesehen. Die Therapie kann daher nur in analoger Anwendung abgerechnet
werden. Hierfür kommen insbesondere die Nummern 849, 860, 870, 871 GOÄ in
Betracht. Aufwendungen für eine Behandlungseinheit als Einzelbehandlung sind
beihilfefähig bis zur Höhe des Betrages entsprechend der Nummer 870 GOÄ.
4g
Zu § 4g Komplextherapien und integrierte Versorgung
4g.1
Absatz 1
4g.1.1
Komplextherapien sind fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen
Krankheitsbildes, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls
nichtärztliches Personal durchgeführt werden. Die Beteiligung einer Ärztin oder
eines Arztes muss dabei sichergestellt sein. Zu den Komplextherapien gehören
insbesondere Asthmaschulungen, COPD-Schulungen, ambulante Entwöhnungstherapien,
ambulante Tinnitustherapien, ambulante kardiologische Therapien, Behandlung
chronischer Wunden in Wundzentren, Diabetikerschulungen, Adipositasschulungen,
Neurodermitisschulungen, sozialmedizinische Nachsorgeleistungen sowie
medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von
Behinderung bedrohter Kinder durch interdisziplinäre Frühförderstellen nach §
30 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe von
Menschen mit Behinderungen – vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3234), das
zuletzt durch Artikel 23 des Gesetzes vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2541)
geändert worden ist. Keine Komplextherapien sind psychiatrische
Krankenpflege (§ 4 Absatz 1 Nummer 5 der Beihilfenverordnung NRW) und
Soziotherapien (§ 4h der Beihilfenverordnung NRW).
4g.1.2
Die angemessene Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen entspricht der Vergütung,
die von den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund
entsprechender Vereinbarungen zu tragen ist.
4g.1.3
Sofern Komplextherapien im Rahmen von Rehabilitationsverfahren (zum Beispiel
Anschlussheilbehandlungen, Entwöhnungstherapien) durchgeführt werden, richtet
sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach den §§ 6 bis 7 der
Beihilfenverordnung NRW.
4g.2
Absatz 2
4g.2.1
Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind nur die Aufwendungen für den
nichtärztlichen (sozialpädagogischen) Teil der sozialpädiatrischen Behandlung.
Die medizinischen Leistungen der sozialpädiatrischen Therapie sind von dem
Ausschluss nicht betroffen.
4g.2.2
Aufwendungen für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung von Kindern in
sozialpädiatrischen Zentren sind unter den Voraussetzungen des § 119 Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch und bis zur Höhe der Vergütung, die auf Grund einer
Vereinbarung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., eines
privaten Krankenversicherungsunternehmens oder von Sozialversicherungsträgern
mit der Einrichtung getroffen sind, beihilfefähig.
4g.3
Absatz 3
4g.3.1
Für die Beihilfefähigkeit ist maßgebend, auf welcher in der Rechnung vermerkten
Vertragsgrundlage die Behandlung erfolgt.
4g.3.2
Beihilfefähig sind Aufwendungen, die auf Grund der Vereinbarung zwischen der
TAG TeleArzt GmbH sowie den dieser Vereinbarung beigetretenen Hausärztinnen und
Hausärzte sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. geltend
gemacht werden. Die Abrechnung der privaten Krankenversicherung ist von den
Beihilfeberechtigten mit dem Beihilfeantrag vorzulegen.
4g.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4h
Zu § 4h Soziotherapie
4h.1
Absatz 1
4h.1.1
Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch folgende
Fähigkeitsstörungen:
a) Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs,
der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch
Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des
Realitätsbezuges.
b) Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der
Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.
c) Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven
Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des
problemlösenden Denkens.
d) Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne
eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen
Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.
4h.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die Therapieziele
erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu notwendige
Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der
Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Diese Voraussetzung ist nicht
gegeben, wenn bei dem Patienten keine langfristige Verminderung der in Nummer 4
h.1.1 genannten Fähigkeitsstörungen und kein längerfristig anhaltendes
Erreichen der soziotherapeutischen Therapieziele zu erwarten ist.
4h.1.3
Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind
die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur
selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen
befähigen sollen:
- Erstellung des soziotherapeutischen
Betreuungsplans,
- Koordination von Behandlungsmaßnahmen und
Leistungen,
- Arbeit im sozialen Umfeld,
- soziotherapeutische Dokumentation.
Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende
Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:
- Motivations- (antriebs-)relevantes Training,
- Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,
- Anleitung zur Verbesserung der
Krankheitswahrnehmung,
- Hilfe in Krisensituationen.
4h.2
Absatz 2
4h.2.1
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist die Motivierung
des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung
dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf
Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der
Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die
Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn
es nicht zu einer Verordnung der Soziotherapie kommen sollte.
4h.2.2
Unter einem Krankheitsfall ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit bei einer
der in Nummer 4h.1.1 bis 4h.1.2 aufgeführten Indikationen von bis zu drei
Jahren zu verstehen.
4h.2.3
Beihilfefähig sind je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens
jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder
bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich
scheinen.
4h.2.4
Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Einheiten können in kleinere
Zeiteinheiten maßnahmenbezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen
Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.
4h.2.5
An einer Gruppenbehandlung dürfen maximal 12 Patienten teilnehmen.
4h.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4h.4
Absatz 4
4h.4.1
Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richtet sich nach den
geschlossenen Verträgen des § 132 b des SGB V.
4i
Zu § 4i Sonstige Heilbehandlungen
4i.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4i.2
Absatz 2
4i.2.1
Die in § 4i Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW genannten Behandler sind
grundsätzlich Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für die
eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht;
bei einer Sprachtherapie konnten die Aufwendungen für die Behandlung
übergangsweise durch „Heilpraktiker/Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)“, denen
auf der Grundlage des RdErl. des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und
Gesundheit NRW vom 11. September 1998 – III B 2 0417.7 – (n.v.) eine
eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis erteilt worden war, als beihilfefähig
anerkannt werden. Der zuvor genannte Erlass wurde mit Erlass des Ministeriums
für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW vom 2. Februar 2011 –
416-0417.7 – (n.v.) ersatzlos aufgehoben. Aufwendungen für durch den in Satz 1
2. Halbsatz genannten Behandlerkreis erbrachte Behandlungen sind daher ab dem
1.1.2012 nicht mehr beihilfefähig. Zur Vermeidung von Härten sind Aufwendungen
für Behandlungen, die bis zum 31.12.2011 begonnen werden, bis zum Abschluss der
Behandlung beihilfefähig. Nicht beihilfefähig sind weiterhin insbesondere
Aufwendungen für Leistungen, die von Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf
dem Gebiet der Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagogen, Eurythmielehrern,
Eutoniepädagogen und –therapeuten, Gymnastiklehrern, Heilpädagogen,
Kunsttherapeuten, Maltherapeuten, Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten,
Sonderschullehrern und Sportlehrern erbracht werden.
4i.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4i.4
Absatz 4
4i.4.1
Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es, in besonderen Einzelfällen
grundsätzlich auch Beihilfen zu den Kosten einer wissenschaftlich nicht
allgemein anerkannten Behandlungsmethode einschließlich der verabreichten
Arzneimittel nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu zahlen (vergleiche BVerfG,
Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98-), wenn im Einzelfall folgende
Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:
- es liegt eine lebensbedrohende oder regelmäßig
tödlich verlaufende Erkrankung vor,
- bezüglich dieser Erkrankung steht eine allgemein
anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung
bzw. die allgemein anerkannte Behandlungsmethode konnte (zum Beispiel wegen
einer Kontraindikation) nicht angewandt werden oder hat nicht zu einem
Wirksamkeitsnachweis geführt,
- bezüglich der bei der erkrankten Person
angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) medizinischen
Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte“, nicht ganz fern
liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf
den Krankheitsverlauf.
Die Beihilfestelle prüft auf Grund einer
amtsärztlichen Stellungnahme oder der Stellungnahme einer Universitätsklinik
sowie der Entscheidung der Krankenversicherung der erkrankten Person unter
Beteiligung des Ministeriums der Finanzen das Vorliegen der Voraussetzungen.
Dabei ist zu beachten, dass die Behandlungsmethode fachärztlich unter Beachtung
der Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt und ausreichend dokumentiert
werden muss. Die Bewilligung sollte nicht über einen Zeitraum von sechs Monaten
hinaus erfolgen. Danach ist zunächst eine weitere Überprüfung der Wirksamkeit
der Methode einschließlich einer erneuten individuellen Chancen-/Risikoabwägung
erforderlich.
4i.4.2
Anlage 6 der Beihilfenverordnung NRW ist auch in den Fällen der Nummer 4i.4.1
vorrangig zu beachten.
4i.4.3
Soweit nicht in Anlage 6 aufgeführt, sind im Regelfall von der GKV anerkannte
neue Behandlungsmethoden beihilfefähig. Bestehen Zweifel, ob eine neue
Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist und werden diese
durch ein amtsärztliches Gutachten bestätigt, ist vor einer abschließenden
Entscheidung bei Landesbediensteten dem Finanzministerium zu berichten.
4i.4.4
Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie sind
grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um eine
Krankheit sondern um eine pädagogische Behandlung handelt. Sofern der
Behandlung im Ausnahmefall eine organische Erkrankung zu Grunde liegt
(Schlaganfall, Tumorerkrankung, Unfall) oder es zu neurotischen Störungen,
Fehlentwicklungen und psychosomatischen Erkrankungen gekommen ist, können die
Behandlungskosten (ärztliche, psychiatrische, psychotherapeutische Behandlung)
beihilfefähig sein (zum Beispiel Verhaltenstherapie nach Nummern 870 und 871
GOÄ).
4i.4.5
Nummer 3.2.10 gilt entsprechend.
4i.4.6
Aufwendungen für eine chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung sind
nur beihilfefähig, wenn vor der Behandlung die Zustimmung der Beihilfestelle,
bei Landesbediensteten zusätzlich des Ministeriums der Finanzen, eingeholt
wurde (Anlage 6, Abschnitt II Nummer 3 der Beihilfenverordnung NRW). Für die
Prüfung der Notwendigkeit der Maßnahme reicht neben einem amtsärztlichen
Gutachten auch die Stellungnahme einer Klinik, die die Behandlung nicht
durchführt, grundsätzlich aus. Dabei sollten die Gutachterkosten den Betrag von
500 Euro nicht übersteigen. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Sehfehler
durch Brillen oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden können.
4i.5
Absatz 5 (bleibt frei)
4i.6
Absatz 6
4i.6.1
Die Regelung des § 4i Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW kommt nicht zum Tragen,
wenn die erkrankte oder pflegebedürftige Person in einer stationären
Pflegeeinrichtung oder Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht ist und §
5d Absatz 2 oder Absatz 6 anzuwenden ist.
5
Zu § 5 Beihilfefähige Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit
5.1
Absatz 1
5.1.1.
Der beihilferechtliche Begriff der Pflegebedürftigkeit richtet sich ab 1.
Januar 2017 nach § 14 in Verbindung mit § 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch.
Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ist auch die Einführung eines neuen
Begutachtungsinstruments verbunden. Zentraler Maßstab ist nunmehr der Grad der
Selbständigkeit und das Angewiesensein auf personelle Unterstützung durch
andere.
5.2
Absatz 2
5.2.1
Unter Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs umfasst Pflege
alle pflegerischen Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch genannten sechs Bereichen (Mobilität, kognitive und
kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder
therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens
und sozialer Kontakte) sowie Hilfen bei der Haushaltsführung. Pflege umfasst
zukünftig somit auch regelmäßig (pflegerische) Betreuungsmaßnahmen.
5.2.2
Das Ergebnis der Beurteilung der einzelnen Kriterien ist der Grad der
Beeinträchtigung in dem jeweiligen Lebensbereich. Aus der Zusammenführung aller
Teilergebnisse der sechs Module ergibt sich dann der Pflegegrad der
pflegebedürftigen Personen. Zu berücksichtigen ist zudem, dass die Ergebnisse
der einzelnen Module unterschiedlich gewichtet sind. So fließen zum Beispiel
die Ergebnisse aus dem Modul Selbstversorgung mit 40 Prozent und aus dem Modul
Mobilität mit 10 Prozent in die Gesamtbewertung ein.
5.2.3
Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezogen hat, wird nach dem Elften
Buch Sozialgesetzbuch automatisch in das neue System der Pflegegrade
übergeleitet. Die Überleitung verfolgt dabei zwei wesentliche Ziele: Zum einen
sollen bisherige Leistungsbezieher durch die Einführung des neuen
Pflegbedürftigkeitsbegriffs nicht schlechter gestellt werden als bisher. Daher
erfolgt die Überleitung grundsätzlich in einen Pflegegrad, mit dem entweder
gleich hohe oder höhere Leistungen als bisher verbunden sind. Ist dies
ausnahmsweise nicht der Fall, besteht Besitzstandschutz. Zum anderen sollen
umfangreiche Begutachtungen vermieden werden. Der Pflegegrad wird von der Pflegeversicherung
der Pflegebedürftigen mitgeteilt und ist von der Beihilfestelle zu übernehmen.
5.2.4
Für Personen, die keine Überleitung nachweisen können, ist von der zuständigen
Beihilfestelle die Überleitung entsprechend § 140 des Elften Buches Sozialgesetzbuch
vorzunehmen.
|
(von) Pflegestufe |
(nach) Pflegegrad |
|
ohne Pflegestufe, aber erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz |
2 |
|
I |
2 |
|
I und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz |
3 |
|
II |
3 |
|
II und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz |
4 |
|
III |
4 |
|
III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz |
5 |
|
III Härtefall |
5 |
|
III Härtefall und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz |
5 |
5.2.5
In Neufällen ist der von der jeweils zuständigen Pflegeversicherung
festgestellte Pflegegrad durch geeignete Unterlagen (zum Beispiel
Leistungsmitteilung, Mitteilung nach § 44 Absatz 4 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für
Pflegepersonen) nachzuweisen. Bei nicht gegen das Risiko der
Pflegebedürftigkeit Versicherten bedarf es eines amts- oder
vertrauensärztlichen Gutachtens.
5.2.6
Wird ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder eines höheren
Pflegegrades zunächst bei einer Pflegekasse oder einer privaten
Pflegeversicherung gestellt, ist für den Beginn der Beihilfegewährung dieser
Antrag maßgebend.
5.2.6.1
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad sowie die Bewilligung von Leistungen können durch
die zuständige Pflegeversicherung befristet werden. Die Befristung erfolgt,
wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist. Die Befristung kann
wiederholt werden und darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht
überschreiten. Die Entscheidung der Pflegeversicherung ist für die
Beihilfestelle bindend. Die entsprechenden Bescheinigungen sind durch die
Beihilfeberechtigten beizubringen.
5.2.6.2
Um eine nahtlose Beihilfegewährung sicherzustellen, soll die Beihilfestelle die
Beihilfeberechtigten darauf hinweisen, dass er rechtzeitig vor Ablauf der
Befristung die Beihilfestelle über die weitere Entscheidung der
Pflegeversicherung hinsichtlich einer Befristungsverlängerung (gegebenenfalls
mit geändertem Pflegegrad) unterrichtet.
5.2.7
Erheben Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der
Begründung, der von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegegrad sei zu
niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zur
rechtskräftigen Feststellung des Pflegegrades durch die Pflegeversicherung
auszusetzen; sodann ist über den Widerspruch zu entscheiden und dieser ist
gegebenenfalls als unbegründet zurückzuweisen.
5.2.8
Besteht keine Pflegeversicherung, hat die Beihilfestelle ein Gutachten
einzuholen, aus dem die Pflegebedürftigkeit nach § 15 Absatz 1 Satz 1 und
Absatz 3 Satz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch hervorgeht.
5.3
Absatz 3
5.3.1
Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung
der Kommunikation sind nicht beihilfefähig.
5.3.2
Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 der
Beihilfenverordnung NRW beihilfefähig.
5.3.3
Bei einem pflegebedürftigen Kind ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber
einem gesunden Kind gleichen Alters maßgebend.
5.4
Absatz 4
5.4.1
Wird durch eine Gutachterin oder einen Gutachter der Pflegekasse den
Pflegebedürftigen eine Rehabilitationsmaßnahme verordnet, bedarf es keines
weiteren Gutachterverfahrens.
5.5
Absatz 5
5.5.1
Derzeit besteht zwischen dem Land Nordrhein-Westfalen und der COMPASS Private
Pflegeberatung keine Vereinbarung, die COMPASS berechtigen würde, die von ihr
erbrachte Pflegeberatung in Rechnung zu stellen. Entsprechende Anträge auf
Kostenübernahme bzw. Kostenbeteiligung sind daher seitens der Beihilfestelle
abzulehnen. Dies gilt nicht für Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 des Elften
Buches Sozialgesetzbuch; hier ist Nummer 5a.5.1 zu beachten.
5a
Zu § 5a Häusliche Pflege
5a.1
Absatz 1
5a.1.1
Beihilfefähig sind bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 Aufwendungen
für körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie
für Hilfe bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe). Hierzu gehören
pflegerische Maßnahmen in den in § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch
genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von
und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sowie die
pflegerische Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen.
5a.1.2
Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die mittelbar oder unmittelbar in einem
Vertragsverhältnis zur Pflegeversicherung oder zu einer ambulanten
Pflegeeinrichtung stehen, mit der die jeweilige Pflegeversicherung einen
Versorgungsvertrag abgeschlossen hat.
5a.1.3
Entsprechend § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind
beihilfefähig:
|
Pflegegrad |
beihilfefähige Aufwendungen |
|
2 |
689 Euro/Monat |
|
3 |
1 298 Euro/Monat |
|
4 |
1 612 Euro/Monat |
|
5 |
1 995 Euro/Monat |
5a.1.4
Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 mit besonderem Pflegebedarf sind notwendige
und angemessene Aufwendungen von bis zu 1 000 Euro und des Pflegegrades 5 bis
zu 1 995 Euro zusätzlich zu den Beträgen nach Nummer 5a.1.3 beihilfefähig. Es
bedarf keiner zusätzlichen ärztlichen Verordnung. Eine Beteiligung der
zuständigen Pflegeversicherung hierzu erfolgt nicht.
5a.1.5
Aufwendungen für häusliche Pflege sind auch beihilfefähig, wenn
Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden. Die Pflege
darf in diesen Fällen aber nicht in einer vollstationären Einrichtung nach § 71
Absatz 2 in Verbindung mit § 72 oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71
Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen.
5a.1.6
Wird die Pflege nicht für einen vollen Monat erbracht, wird der beihilfefähige
Pauschalbetrag nach § 5a Absatz 1 der Beihilfenverordnung NRW in Verbindung mit
§ 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht anteilig gekürzt. Auf
die Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Kosten ist in diesem
Fall verstärkt zu achten.
5a.1.7
Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlungen
beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von
Verbänden, Kathetern, Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht
Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von
Sondennahrung.
5a.2
Absatz 2
5a.2.1
Angebote zur Unterstützung pflegender Angehöriger und vergleichbar
nahestehender Pflegepersonen wie zum Beispiel Nachbarn, Freunde und Bekannte
sind:
1. Betreuungsangebote (zum Beispiel Tagesbetreuung, Einzelbetreuung),
2. Angebote zur Entlastung von Pflegenden (zum Beispiel durch Pflegebegleiter),
3. Angebote zur Entlastung im Alltag (zum Beispiel in Form praktischer Hilfen).
Die Angebote bedürfen einer Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des § 45a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Die Entscheidung der zuständigen Pflegekasse ist abzuwarten.
5a.2.2
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können bis zu 40 Prozent ihrer Ansprüche
für Aufwendungen für häusliche Pflege in Aufwendungen zur Unterstützung im
Alltag nach § 45a des Elften Buches Sozialgesetzbuch umwandeln. Unabhängig
davon kann die pflegebedürftige Person einen Entlastungsbetrag nach § 45b des
Elften Buches Sozialgesetzbuch in Anspruch nehmen. Ein
Vorrang-Nachrang-Verhältnis zwischen der 40-Prozent-Regelung und dem
Entlastungsbetrag ist nicht gegeben. Die pflegebedürftige Person entscheidet
selbst, wie sie die Aufwendungen zur Unterstützung im Alltag finanzieren will.
5a.2.3
Nach § 45 des Elften Buches Sozialgesetzbuch kann der Entlastungsbetrag unter
anderem im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Tages-, Nacht- oder
Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden. Dies gilt sowohl für Aufwendungen
für Unterkunft und Verpflegung als auch für Investitionskosten.
5a.2.4
Nach § 144 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch können Leistungsbeträge
nach § 45b des Elften Buches Sozialgesetzbuch, die Pflegebedürftige in der Zeit
vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2016 nicht genutzt hatten, bis zum 31.
Dezember 2018 zum Bezug von Leistungen nach § 45b Absatz 1 Satz 3 des Elften
Buches Sozialgesetzbuch in der ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung eingesetzt
werden. Die Bewilligung durch die zuständige Pflegeversicherung ist von den
Beihilfeberechtigten vorzulegen.
5a.2.5
Die in einem Kalenderjahr von pflegebedürftigen Personen nicht in Anspruch
genommenen Beträge sind auf das nächste Kalenderhalbjahr zu übertragen (ein
Antrag ist hierzu nicht erforderlich; § 45b Absatz 2 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch).
5a.3
Absatz 3
5a.3.1
Der Anspruch auf Pflegegeld setzt voraus, dass die pflegebedürftige Person die
erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen
Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung durch andere Personen
als die in § 5a Absatz 1 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW genannten
Pflegekräfte selbst sicherstellt.
5a.3.2
Pflegegeld ist in folgender Höhe beihilfefähig:
|
Pflegegrad |
beihilfefähige Aufwendungen |
|
2 |
316 Euro/Monat |
|
3 |
545 Euro/Monat |
|
4 |
728 Euro/Monat |
|
5 |
901 Euro/Monat |
Daneben ist bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 ein Pflegezuschlag von 150 Euro und bei Pflegegrad 5 von 240 Euro monatlich beihilfefähig. Eine Beteiligung der zuständigen Pflegeversicherung erfolgt hierzu nicht.
5a.3.3
Die Pflege muss in einer häuslichen Umgebung erbracht werden. Dies kann der eigene Haushalt der gepflegten Person, der Haushalt der Pflegeperson oder ein anderer Haushalt sein, in der die pflegebedürftige Person aufgenommen wurde. Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine von der pflegebedürftigen Person angestellte Person erbracht wird. Die Prüfung, ob die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind, obliegt der zuständigen Pflegekasse oder Pflegeversicherung.
5a.3.4
Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die
pflegebedürftige Person in einem Altenwohnheim oder in einer Altenwohnung lebt.
Nummer 5a.1.5 gilt entsprechend.
5a.4
Absatz 4
5a.4.1
Zeiträume, für die Aufwendungen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 der Beihilfenverordnung NRW), einer stationären Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 der Beihilfenverordnung NRW) oder einer stationären Pflege (§ 5d der Beihilfenverordnung NRW) geltend gemacht werden, unterbrechen die häusliche Pflege. Für diese Zeiten wird das Pflegegeld nach § 5a Absatz 3 Satz 1 der Beihilfenverordnung NRW und der Pflegezuschlag nach § 5a Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW nur anteilig (tageweise; der Monat wird mit 30 Tagen berücksichtigt) gezahlt; dies gilt hinsichtlich des Pflegegeldes (ohne Pflegezuschlag nach § 5a Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW) nicht für die ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer stationären Rehabilitationsmaßnahme oder des Monats, in dem die pflegebedürftige Person gestorben ist.
5a.4.2
Bei einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt beginnt die
Vier-Wochen-Frist mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Zahlung des
Pflegegeldes mit dem Entlassungstag und des Pflegezuschlags mit dem
nachfolgenden Tag wieder ein.
5a.4.3
Während einer Verhinderungspflege (§ 5a Absatz 8 der Beihilfenverordnung NRW)
ist das Pflegegeld (nicht der Pflegezuschlag) für bis zu sechs Wochen je
Kalenderjahr und während einer Kurzzeitpflege (§ 5b Absatz 3 der
Beihilfenverordnung NRW) für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte
des vor Beginn der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege gezahlten Pflegegeldes
zusätzlich beihilfefähig.
5a.4.4
Bei einer stundenweisen Verhinderung der Pflegeperson von weniger als acht
Stunden am Tag besteht ein Anspruch auf das volle Pflegegeld (ohne
Pflegezuschlag). Die Entscheidung der Pflegeversicherung ist abzuwarten.
5a.5
Absatz 5
5a.5.1
Bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 2 oder 3 sind Beratungsbesuche (§
37 Absatz 3 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) halbjährlich und mit Pflegegrad
4 oder 5 vierteljährlich durchzuführen. Pflegebedürftige Personen mit
Pflegegrad 1, die zu Hause gepflegt werden, und pflegebedürftige Personen der
Pflegegrade 2 bis 5, die häusliche Pflege nach § 5a Absatz 1 der
Beihilfenverordnung NRW
oder Kombinationsleistungen nach § 5a Absatz 6 der Beihilfenverordnung NRW in
Anspruch nehmen, können den Beratungsbesuch nach § 37 Absatz 3 Satz 1 und 2 des
Elften Buches Sozialgesetzbuch halbjährlich freiwillig in Anspruch nehmen.
5a.5.2
Für einen Beratungsbesuch sind in den Pflegegraden 1 bis 3 bis zu 23 Euro und
in den Pflegegraden 4 und 5 bis zu 33 Euro beihilfefähig.
5a.5.3
Rufen Pflegebedürftige die Beratung nicht ab, hat die zuständige
Pflegeversicherung das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall
zu entziehen. Die Beihilfestelle folgt der Entscheidung der Pflegeversicherung.
5a.6
Absatz 6
5a.6.1
Bei einer Kombination der Leistungen nach § 5a Absatz 1 und 3 der
Beihilfenverordnung NRW (§ 36 Absatz 1 und 3 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch) ist das in der privaten oder sozialen Pflegeversicherung
zugrunde gelegte Verhältnis der anteiligen Inanspruchnahme auch für die
Beihilfe maßgebend. Dem Beihilfeantrag ist daher der Bescheid der jeweiligen
Pflegeversicherung beizufügen.
Beispiele:
1.
Eine in der privaten Pflegeversicherung versicherte Person mit Anspruch auf
Versorgungsbezüge (Pflegegrad 3) nimmt zu jeweils 50 Prozent die Pflege durch
Berufspflegekräfte (649 Euro von 1 298 Euro) und das Pflegegeld (272,50 Euro
von 545 Euro) in Anspruch.
Die Beihilfe errechnet sich auf Grund der Aufteilung durch die Pflegeversicherung wie folgt:
a) 70 Prozent von 649,00 Euro (50 Prozent von 1 298,00 Euro) = 454,30 Euro
b) 70 Prozent von 272,50 Euro (50 Prozent von 545,00 Euro) = 190,75 Euro.
Beihilfe insgesamt: 645,05 Euro.
2.
Eine in der sozialen Pflegeversicherung versicherte Person (Pflegegrad 3) mit
Anspruch auf Versorgungsbezüge (§ 28 Absatz 2 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch) nimmt zu jeweils 50 Prozent die Pflege durch
Berufspflegekräfte (649 Euro von 1 298 Euro) und das Pflegegeld (272,50 Euro
von 545 Euro) in Anspruch.
Die Beihilfe berechnet sich aufgrund der Aufteilung durch die Pflegeversicherung wie folgt:
a) 70 Prozent von 649,00 Euro (50 Prozent von 1 298,00 Euro) = 454,30 Euro
b) 70 Prozent von 272,50 Euro (50 Prozent von 545,00 Euro) = 190,75 Euro.
Beihilfe unter Berücksichtigung des § 12 Absatz 6 der Beihilfenverordnung NRW (Leistungen der Pflegeversicherung 460,75 Euro) insgesamt: 460,75 Euro.
5a.7
Absatz 7
5a.7.1
Pflegebedürftige Personen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für
behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der
Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen
im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen und die sich während der Woche, an
Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich aufhalten, erhalten
neben den Leistungen nach § 5f Absatz 2 der Beihilfenverordnung NRW anteilig
ein ungekürztes Pflegegeld für die Tage, an denen die häusliche Pflege
sichergestellt ist (§ 43a des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Tage der An- und
Abreise gelten als volle Tage der häuslichen Pflege. Der für den Pflegegrad
maßgebende Pauschalbetrag wird durch 30 dividiert und mit der Zahl der zu Hause
verbrachten Tage multipliziert. Der Entscheidung der Pflegeversicherung ist zu
folgen. Der Pflegezuschlag nach § 5a Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung
NRW wird nicht gezahlt.
5a.7.2
Kann zum Beispiel an den Wochenenden oder in Ferienzeiten eine häusliche Pflege
nicht erfolgen und ist die Unterbringung in derselben vollstationären
Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen weiterhin sichergestellt, sind
die Aufwendungen mit der Zahlung der Beihilfe nach § 5f Absatz 2 der
Beihilfenverordnung NRW abgegolten. § 5b der Beihilfenverordnung NRW gilt
nicht.
5a.8
Absatz 8
5a.8.1
Aufwendungen für Verhinderungspflege sind nur für pflegebedürftige Personen der
Pflegegrade 2 bis 5 beihilfefähig.
5a.8.2
Der beihilfefähige Betrag der Verhinderungspflege beträgt 1 612 Euro für längstens
sechs Wochen je Kalenderjahr. Der Betrag kann um bis zu 806 Euro auf insgesamt
2 418 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege
nach § 5b Absatz 3 der Beihilfenverordnung NRW erhöht werden.
5b
Zu § 5b Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
5b.1
Absatz 1
5b.1.1
Die Aufwendungen für teilstationäre Pflege sind entsprechend § 41 des Elften
Buches Sozialgesetzbuch bis zu folgender Höhe beihilfefähig:
|
Pflegegrad |
beihilfefähige Aufwendungen |
|
2 |
689 Euro/Monat |
|
3 |
1 298 Euro/Monat |
|
4 |
1 612 Euro/Monat |
|
5 |
1 995 Euro/Monat |
5b.1.2
Die Aufwendungen für teilstationäre Pflege umfassen die pflegebedingten
Aufwendungen, die Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für die in
der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.
5b.1.3
Bei vorübergehender Abwesenheit der pflegebedürftigen Person von der
Pflegeeinrichtung sind die Aufwendungen (Betten- und Platzfreihaltegebühren) für
teilstationäre Pflege beihilfefähig, solange die Voraussetzungen des § 87a
Absatz 1 Satz 5 und 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorliegen. Das heißt,
dass im Fall vorübergehender Abwesenheit von der teilstationären
Pflegeeinrichtung die Freihaltegebühren für einen Abwesenheitszeitraum von 42
Tagen im Kalenderjahr beihilfefähig sind. Bei Krankenhausaufenthalten und bei
Aufenthalten in stationären Rehabilitationseinrichtungen verlängert sich der
Abwesenheitszeitraum für die Dauer dieser Aufenthalte. In den nach § 75 des
Elften Buches Sozialgesetzbuch abzuschließenden Rahmenverträgen sind die
vorgenannten Abwesenheitszeiten, soweit drei Kalendertage überschritten werden,
Abschläge von mindestens 25 Prozent der Pflegevergütung, der Entgelte für
Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b des Elften Buches
Sozialgesetzbuch vorzusehen.
5b.2
Absatz 2
5b.2.1
Aufwendungen der häuslichen Pflege nach § 5a Absatz 1 der Beihilfenverordnung NRW (geeignete Pflegekräfte), Absatz 3 Satz 1 der Beihilfenverordnung NRW (Pflegegeld) oder nach § 5a Absatz 6 der Beihilfenverordnung NRW (Kombinationsleistungen) sind neben den Aufwendungen für teilstationäre Pflege
beihilfefähig. Ein Anspruch auf den Pflegezuschlag nach § 5a Absatz 3 Satz 2
der Beihilfenverordnung NRW besteht nicht.
5b.2.2
Die notwendigen Beförderungskosten für die Beförderung der pflegebedürftigen
Person von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- und Nachtpflege und zurück
sind beihilfefähig.
5b.3
Absatz 3
5b.3.1
Ist die vorübergehende Unterbringung einer pflegebedürftigen Person mit
Pflegegrad 2 bis 5 in einem Kurzzeitpflegeheim wegen Verhinderung oder
Abwesenheit der Pflegeperson erforderlich, sind die pflegebedingten
Aufwendungen bis 1 612 Euro im Kalenderjahr beihilfefähig. Unterbringungs-, Verpflegungs-
und Investitionskosten sind nicht beihilfefähig.
5b.3.2
Die Kurzzeitpflege kann unter Anrechnung auf den für Verhinderungspflege
zustehenden Leistungsbetrag um bis zu 1 612 Euro auf insgesamt 3 224 Euro
erhöht werden, soweit eine Verhinderungspflege noch nicht in Anspruch genommen
wurde. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen je Kalenderjahr
beschränkt. Bei Aufstockung aus der Verhinderungspflege verlängert sich der
Anspruch entsprechend auf bis zu 14 Wochen.
5b.3.3
Während einer Kurzzeitpflege wird die Pauschalbeihilfe bis zu acht Wochen im
Kalenderjahr zur Hälfte weitergezahlt, wenn vor der Kurzzeitpflege ein Anspruch
auf Pauschalbeihilfe bestand (§ 5a Absatz 4 der Beihilfenverordnung NRW). Bei
Kurzzeitpflege erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes für den ersten und
letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzeitpflege. Für die Höhe
der Pauschalbeihilfe ist die geleistete Höhe der Pauschalbeihilfe vor Beginn
der Kurzzeitpflege maßgebend.
5c
Zu § 5c Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
5c.1
Absatz 1
5c.1.1
Die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung werden der Person, die
Pflegezeit in Anspruch nimmt, auf Antrag gewährt. Änderungen der Verhältnisse, die
sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, sind der für die
pflegebedürftige Person zuständigen Beihilfestelle zeitnah mitzuteilen.
5c.2
Absatz 2
5c.2.1
Entsprechend den Grundsätzen der §§ 173 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch
und 349 Absatz 4a des Dritten Buches Sozialgesetzbuch - Arbeitsförderung –
(Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594, 595), das zuletzt
durch Artikel 3 des Gesetzes vom 12. Juli 2018 (BGBl. I S. 1147) geändert
worden ist, hat die Beihilfestelle den von ihr zu tragenden Anteil an
den zuständigen Träger der Rentenversicherung und die Bundesagentur für Arbeit
zu zahlen.
5c.2.2
Die Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung für die im Beitragsjahr
(Kalenderjahr) versicherungspflichtigen Pflegepersonen erfolgt in Form eines
Gesamtbeitrages der Beihilfestelle für das Kalenderjahr, in dem die Pflege
geleistet wurde (§ 349 Absatz 5 Satz 2 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch).
Der Gesamtbetrag wird spätestens im März des Jahres fällig, das dem
Beitragsjahr folgt. Die Rentenversicherungsbeiträge sind im Gegensatz dazu
monatlich zu zahlen.
5c.2.3
Die Rentenversicherungsbeiträge sind nach dem einheitlichen
Verteilungsschlüssel, der jährlich von der Deutschen Rentenversicherung
festgelegt wird, an die Deutsche Rentenversicherung Bund und an den zuständigen
Regionalträger, in dessen Bereich die Beihilfestelle ihren Sitz hat, zu zahlen.
Die Beiträge sind unter Angabe der von der Bundesagentur für Arbeit vergebenen
Betriebsnummer von der zuständigen Beihilfestelle zu überweisen. Soweit die
Beihilfestelle keine Betriebsnummer besitzt, ist eine solche beim
Betriebsnummernservice der Bundesagentur für Arbeit zu beantragen.
5c.2.4
Der Beleg zur Überweisung der Rentenversicherungsbeiträge muss im Feld
„Verwendungszweck“ folgende Angaben enthalten:
1. Zeile:
- Betriebsnummer der zahlenden Stelle (achtstellig),
- Monat (zweistellig) und Jahr (zweistellig), für den die Beiträge gezahlt werden,
- Kennzeichen „West" oder „Ost" und
2. Zeile:
- „RV-BEITRAG-PFLEGE".
5c.2.5
Nach § 10 Absatz 4b Satz 4 bis 6 des Einkommensteuergesetzes sind Behörden und
andere öffentliche Stellen verpflichtet, geleistete Beiträge an
steuerpflichtige Personen zur Alterssicherung, Krankenversicherung oder
Pflegeversicherung elektronisch an die Zentrale Zulagenstelle bei der Deutschen
Rentenversicherung Bund nach § 81 des Einkommensteuergesetzes zu übermitteln,
um die steuerlich zutreffende Ermittlung von steuerfreien Zuschüssen zu
ermöglichen.
Beihilfestellen sind in den Fällen des § 44 des Elften Buches Sozialgesetzbuch, in denen Rentenversicherungsbeiträge zur sozialen Sicherung von nicht erwerbstätigen Personen gezahlt werden sowie in den Fällen des § 44a des Elften Buches Sozialgesetzbuch für zu zahlende Leistungen zur sozialen Sicherung bei Beziehern von Pflegeunterstützungsgeld grundsätzlich meldepflichtig.
Die elektronische Meldung an die zentrale Stelle hat erstmals für den Veranlagungszeitraum 2016 zu erfolgen; die Daten von 2016 sind umgehend der zentralen Stelle mitzuteilen. Sofern eine Meldung aus technischen Gründen zeitnah nicht möglich ist, sollen die meldepflichtigen Stellen die Daten vorhalten und nach erfolgter technischer Anbindung die Meldung nachholen. Auf das Schreiben des Bundesministeriums des Innern (BMI) vom 1. Februar 2016 D 6 – 11031/2#1 über das Amtshilferichtlinie-Umsetzungsgesetz vom 26. Juni 2013 (BGBl. I S. 1809) wird insoweit hingewiesen.
Nach Abklärung des Umfangs der Meldepflichten der jeweiligen Beihilfestellen mit dem Bundesministerium der Finanzen hat der BMI ergänzend mit Rundschreiben vom 13. Februar 2017 – D 6 – 11031/2#1 unter anderem folgendes mitgeteilt:
Folgende Fallgruppen sind zu unterscheiden:
1. Soziale Sicherung der Pflegepersonen.
Die Beihilfestellen führen für Pflegepersonen (auch wenn es sich um Beamtinnen oder Beamte handelt) Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung ab. Die Beiträge werden unmittelbar an den zuständigen Träger der Rentenversicherung gezahlt. Es fließen keine weiteren Beträge an die Pflegepersonen oder die beihilfeberechtigte Person.
In diesen Fällen besteht keine Meldepflicht.
Nach § 44a Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erhalten Beschäftigte, die nach § 3 Absatz 1 Satz 1 des Pflegezeitgesetzes vom 28. Mai 2008 (BGBl. I S. 874, 896), das zuletzt durch Artikel 7 des Gesetzes vom 21. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2424) geändert worden ist, von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung – in der Fassung der Bekanntmachung vom 12. November 2009 (BGBl. I S. 3710, 3973; 2011 I S. 363), das zuletzt durch Artikel 7a des Gesetzes vom 18. Juli 2017 (BGBl. I S. 2757) geändert worden ist, wird, auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung von der jeweiligen Beihilfestelle, wenn sie nahe Angehörige pflegen, die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind.
Auf Beamtinnen und Beamte als Pflegepersonen ist das Pflegezeitgesetz nicht anzuwenden. Für sie gilt § 67 des Landesbeamtengesetzes in Verbindung mit § 16 der Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW sowie § 5c der Beihilfenverordnung NRW.
Soweit Pflegebedürftige beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind, werden die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und der Zuschuss zum Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag von der Pflegeversicherung bzw. den Pflegekassen und den Beihilfestellen anteilig gezahlt.
Erfolgt die Zahlung unmittelbar von der Beihilfestelle an die Pflegeperson, löst dies die Meldepflicht aus. Eine Ausnahme ist dann gegeben, wenn die beihilfeberechtigte Person, die gepflegt wird, die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung der pflegenden Person gezahlt hat und sich diese Zuschüsse über die Beihilfe erstatten lässt.
2. Leistungen bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung nach § 2 Pflegezeitgesetz.
Das Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatzleistung enthält grundsätzlich keine Zuschüsse i.S.d. § 10 Absatz 4b Satz 4 des Einkommensteuergesetzes. Dies gilt jedoch nicht für die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und die Zuschüsse zum Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag.
Erfolgt die Zahlung unmittelbar von der Beihilfestelle an die Pflegeperson, löst dies die Meldepflicht aus. Eine Ausnahme besteht dann, wenn die beihilfeberechtigte Person, die gepflegt wird, die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung der pflegenden Person gezahlt hat und sich diese Zuschüsse über die Beihilfe erstatten lässt.
3. Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld.
Für die Zahlung von Beiträgen in die gesetzliche Krankenversicherung für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld müssen die Beihilfestellen eine Betriebsnummer mit der Anfangsnummer 997 verwenden. Diese ist – soweit nicht bereits vorhanden - bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See zu beantragen. Auf das Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. vom 31. August 2015 („Versicherungs-, beitrags- und melderechtliche Auswirkungen des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Abs. 3 SGB XI“) wird hingewiesen.
5c.2.6
Die in Nummer 5c.2.5 zitierten Rundschreiben sind bei der Zentralen Koordinierungsstelle Beihilfe (www.beihilfe.nrw.de) abrufbar. Einzelheiten der Zahlungsabwicklung einschließlich Zahlungsfristen ergeben sich auch aus dem „Gemeinsamen Rundschreiben GKV Spitzenverband, Deutsche Rentenversicherung Bund, Bundesagentur für Arbeit, Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. zur Renten- und Arbeitslosenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen vom 13. Dezember 2016“, das auf der Internetseite der Deutschen Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de) veröffentlicht ist.
5d
Zu § 5d Vollstationäre Pflege
5d.1
Absatz 1
5d.1.1
Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen der privaten oder
sozialen Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die
Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch zugelassene Einrichtung ist. Bei den Pflegesätzen dieser
Einrichtungen ist eine Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig (§ 84
Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).
5d.1.2
Beihilfefähig sind die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der
Aufwendungen für Betreuung und grundsätzlich medizinische Behandlungspflege.
Die Begrenzung nach § 43 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist
unbeachtlich.
5d.1.3
Entsprechend § 141 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind
Pflegezuschläge nach § 84 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch
(einrichtungseinheitlicher Eigenanteil) sowie besonders pauschalierte
Pflegesätze nach § 8 Absatz 3 Satz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch als
pflegebedingte Aufwendungen nach § 5d Absatz 1 der Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig.
5d.2
Absatz 2
5d.2.1
Dienstbezüge sind die in § 1 Absatz 4 des Landesbesoldungsgesetzes genannten
Bruttobezüge; Versorgungsbezüge sind die laufenden Bezüge nach Anwendung von
Ruhens- und Anrechnungsvorschriften. Der Unfallausgleich nach § 41 des
Landesbeamtenversorgungsgesetzes vom 14. Juni 2016 (GV. NRW. S. 310; ber. S. 642), das zuletzt durch Artikel 4 des Gesetzes vom 7. April 2017 (GV. NRW. S. 452) geändert worden ist, bleibt unberücksichtigt. Zu den Renten zählen nicht
die Beitragsanteile oder Beitragszuschüsse des Rentenversicherungsträgers zur
Krankenversicherung. Krankenkassen- und Pflegeversicherungsbeiträge bleiben
unberücksichtigt, auch wenn die Beiträge von den Versorgungsbezügen oder der
Rente einbehalten werden. Zur Rente gehören nicht Leistungen der
Kindererziehung nach § 294 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch.
5d.2.2
Als Erwerbseinkommen im Sinne des § 5d Absatz 2 Sätze 2 und 4 der Beihilfenverordnung
NRW sind Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus
Gewerbebetrieb, aus Land- und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen
zugrunde zu legen. Einkommen aus geringfügigen Tätigkeiten nach § 8 des Vierten
Buches Sozialgesetzbuch bleiben außer Ansatz. Dabei ist bei einem monatlich
schwankenden Einkommen ein Durchschnitt der letzten zwölf Monate für die
Ermittlung des Eigenanteils heranzuziehen. Einkommen der Kinder bleiben
unberücksichtigt.
5d.2.3
Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (und gegebenenfalls der
Investitionskosten) von der Pflegeeinrichtung bei der Berechnung des
Pflegesatzes nicht gesondert ausgewiesen, ist grundsätzlich die von der
privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung der Kosten
für die Berechnung der Beihilfe maßgebend.
5d.2.4
Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag,
an dem die Heimbewohner aus der Pflegeeinrichtung entlassen werden oder
versterben. Ziehen Pflegebedürftige in eine andere Pflegeeinrichtung um, darf
nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung ein Gesamtentgelt für den Verlegungstag
berechnen.
5d.3
Absatz 3
5d.3.1
Bei vorübergehender Abwesenheit Pflegebedürftiger von der Pflegeinrichtung sind
die Aufwendungen (Betten- und Platzfreihaltegebühren) für einen
Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr beihilfefähig (§ 87a
Absatz 1 Satz 5 und 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Bei Aufenthalten in
Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen sind die Freihaltegebühren für
die gesamte Dauer dieser Aufenthalte beihilfefähig. In den zu schließenden
Rahmenverträgen nach § 75 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind für die
vorgenannten Abwesenheitszeiten, soweit drei Kalendertage überschritten werden,
ab dem vierten Tag Abschläge von mindestens 25 Prozent der Pflegevergütung, der
Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b des Elften
Buches Sozialgesetzbuch vorzusehen.
5e
Zu § 5e Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
5e.1
Aus Vereinfachungsgründen ist keine ärztliche Verordnung zum Nachweis der
Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln erforderlich, wenn im Gutachten zur
Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zu Hilfsmitteln und
Pflegehilfsmitteln, die den Zielen des § 40 des Elften Buches Sozialgesetzbuch
dienen, getroffen werden.
5e.2
Die Pflegekassen überlassen technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise.
In Rechnung gestellte Leih- und Leasinggebühren (auch Pauschalbeträge) sowie
Aufwendungen für notwendige Änderungen (Anpassungen), Instandsetzungen und
Ersatzbeschaffungen sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel sind
beihilfefähig. Bei selbst beschafften Hilfsmitteln ist zu beachten, dass diese
Hilfsmittel in dem vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen/Pflegekassen
erstellten Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Mehrkosten für eine
über das Maß des Notwendigen hinausgehende Ausstattung des Pflegehilfsmittels
sowie dadurch bedingte Folgekosten sind nicht beihilfefähig. Hinsichtlich der
Betriebskosten der Hilfsmittel gilt § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 2. Halbsatz
der Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
5e.3
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind im notwendigen und
angemessenen Umfang beihilfefähig. § 40 Absatz 3 Satz 4 des Elften Buches
Sozialgesetzbuch ist unbeachtlich.
5e.4
Für die Verbesserung des Wohnumfeldes ist ein Betrag von bis zu 4 000 Euro je
Maßnahme beihilfefähig. Leben mehrere pflegebedürftige Personen in einer
gemeinsamen Wohnung, sind je pflegebedürftige Person bis zu 4 000 Euro
beihilfefähig. Der beihilfefähige Gesamtbetrag nach Satz 2 ist auf 16 000 Euro
begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten (mit oder ohne
Beihilfeanspruch) anteilig auf die Leistungsträger der Anspruchsberechtigten
verteilt.
5e.5
Alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der „Zuschussgewährung“ (und damit auf der
Grundlage des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur
Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, sind als eine Verbesserungsmaßnahme
zu werten. Das gilt auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in
Einzelschritten verwirklicht werden. Ändert sich die Pflegesituation und werden
weitere Maßnahmen erforderlich, kann der Betrag von 4 000 Euro erneut geltend
gemacht werden.
5e.6
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der
Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles
durch einen Umzug in eine den Anforderungen der Pflegebedürftigen entsprechende
Wohnung (zum Beispiel Umzug aus dem Obergeschoss in das Erdgeschoss) Rechnung
getragen werden kann. In diesem Fall können die Umzugskosten bis zu einem
Betrag von 4 000 Euro als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die Pflegekasse
oder Pflegeversicherung einen Zuschuss geleistet hat.
5f
Zu § 5f Ambulant betreute Wohngruppen und Einrichtungen der Behindertenhilfe
5f.1
Absatz 1
5f.1.1
Der beihilfefähige Wohngruppenzuschlag beträgt 214 Euro pro Monat. Von maximal
zwölf Personen, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe betreut werden,
müssen mindestens drei pflegebedürftig sein.
5f.1.2
Leistungen der teilstationären Pflege (§ 5b Absatz 1 und 2 der
Beihilfenverordnung NRW) können nur zusätzlich in Anspruch genommen werden,
wenn durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder der Medicproof
GmbH für die Versicherten der privaten Pflegepflichtversicherung festgestellt
wird, dass die Pflege in der ambulanten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege
nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt werden kann. Für die
Beihilfestelle ist die Entscheidung der zuständigen Pflegeversicherung bindend.
5f.1.3
Soweit die Pflegeversicherungen als Anschubfinanzierung zur Gründung ambulant
betreuter Wohngruppen einmalig einen Betrag in Höhe von bis zu 2 500 Euro nach
§ 45e des Elften Buches Sozialgesetzbuch zahlen, ist dieser Betrag zusätzlich
beihilfefähig. Die Förderung einer Wohngemeinschaft ist auf maximal 10 000 Euro
begrenzt, so dass bei mehr als vier anspruchsberechtigten Personen eine
anteilige Finanzierung durch die beteiligten Pflegeversicherungen zu erfolgen
hat. Dabei wird der Höchstförderbetrag je Wohngruppe von 10 000 Euro durch die
Anzahl der förderberechtigten Personen geteilt.
5f.2
Absatz 2
5f.2.1a
Beihilfefähig sind 10 Prozent des nach § 75 Absatz 3 des Zwölften Buches
Sozialgesetzbuch vereinbarten Heimentgeltes, höchstens jedoch 266 Euro
monatlich. Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen behinderten
Menschen zu Hause gepflegt und betreut werden, anteilige Pauschalbeihilfe
gezahlt, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen
Pflege. Der für den Pflegegrad maßgebende Pauschalbetrag wird durch 30
dividiert und mit der Zahl der zu Hause verbrachten Tage multipliziert. Der
Entscheidung der Pflegeversicherung ist zu folgen. Der Pflegezuschlag nach § 5a
Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW wird nicht gezahlt.
5f.2.1b
Inhalt der Vereinbarung nach § 75 Absatz 3 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch
ist gemäß § 76 Absatz 2 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch die Vergütung für
die Pauschalen für Unterkunft und Verpflegung (Grundpauschale) und für die
Maßnahmen (Maßnahmenpauschale), so dass auch die Kosten der teilstationären
Unterbringung (zum Beispiel für die Betreuung in einer Werkstatt für behinderte
Menschen) in die Berechnung der 10-Prozent-Regelung einzubeziehen sind.
5f.2.2
Bei zu Hause gepflegten pflegebedürftigen Personen, die ausnahmsweise eine
Kurzzeitpflege in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
und anderen geeigneten Einrichtungen erhalten, bestimmt sich die
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ausschließlich nach § 5b Absatz 3 der
Beihilfenverordnung NRW.
5f.2.3
Ist eine pflegebedürftige Person, die noch die Schule besucht, von Montag bis
Freitag in einer Einrichtung internatsmäßig untergebracht, besteht für diese
Zeit ein Anspruch auf Beihilfe nach § 5a Absatz 3 Satz 1 der
Beihilfenverordnung NRW. Es darf sich allerdings nicht um eine Einrichtung im
Sinne des § 71 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch handeln (zum
Beispiel Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung, Werkstatt und Wohnheim für
behinderte Menschen, Kindergarten). Für diese Zeit kann unterstellt werden,
dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt. Bei vorübergehender
Pflege zu Hause (zum Beispiel am Wochenende) wird kein Pflegezuschlag nach § 5a
Absatz 3 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW gezahlt.
5f.2.4
Von einer dauerhaften Internatsunterbringung ist demgegenüber auszugehen, wenn
die pflegebedürftige Person nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt
der Familie zurückkehrt; in diesen Fällen ist der Lebensmittelpunkt innerhalb
des Internats anzunehmen.
5g
Zu § 5g Aufwendungen der Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1
5g.1
Absatz 1
5g.1.1
Für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 sind nur die enumerativ in § 5g Absatz 1
der Beihilfenverordnung NRW aufgeführten Leistungen beihilfefähig. Diese
entsprechen weitestgehend den Leistungen nach § 28a des Elften Buches
Sozialgesetzbuch.
5g.2
Absatz 2
5g.2.1 (bleibt frei)
6
Zu § 6 Beihilfefähige Aufwendungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
6.1
Absatz 1
6.1.1
Nummer 3.2.10 gilt entsprechend. Dass die beantragte stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nicht durch eine Maßnahme nach § 7 Beihilfenverordnung
NRW mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzbar ist, ist im Rahmen der Verordnung
des behandelnden Arztes überprüfbar zu begründen und durch den Amtsarzt zu
bestätigen (Ausnahme Anschlussheilbehandlungen). Auf das amtsärztliche
Gutachten kann auch in den Fällen einer Entscheidung über die
Pflegebedürftigkeit in Verbindung mit einer Rehabilitationsempfehlung
verzichtet werden.
6.1.2
Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine Maßnahme der
medizinischen Rehabilitation, in deren Rahmen die während einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW)
begonnenen Leistungen fortgesetzt werden, um einen langfristigen Erfolg zu
erreichen. In diesen Fällen kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch
die Beihilfestelle - gegebenenfalls auch nachträglich - anerkannt werden, wenn
der Krankenhausarzt deren Notwendigkeit bescheinigt und die stationäre
Rehabilitationsmaßnahme spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären
Krankenhausbehandlung beginnt, eine weitere amtsärztliche Begutachtung ist
nicht erforderlich. Bei einer zuvor ambulant durchgeführten Chemo- oder
Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre
Rehabilitationsmaßnahme ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.
6.1.3
Der Zuschuss nach § 6 Absatz 1 Satz 7 Beihilfenverordnung NRW in Höhe von 100
Euro kann gewährt werden, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in
Nordrhein-Westfalen durch das amts-
oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens
bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW erreicht werden
kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten
Einrichtung ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz
außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen
Kosten erstattet.
6.1.4
Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich
Begleitpersonen) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten
Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 Prozent
und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 Prozent gewährt. Ist die Hin- und
Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4 Absatz 1 Nummer 11 Satz 3
Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
6.1.5
Zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit oder zur Vermeidung einer drohenden
Dienstunfähigkeit kann der Dienstherr die Beamtin oder den Beamten nach § 35
des Landesbeamtengesetzes auf seine Pflicht hinweisen, an geeigneten und
zumutbaren gesundheitlichen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen.
Nach § 35 Absatz 1 Satz 4 des Landesbeamtengesetzes hat der Dienstherr (nicht
die Beihilfestelle) die Kosten für die erforderlichen Maßnahmen zu tragen,
soweit keine anderen Ansprüche bestehen. § 6 Absatz 1 Satz 2 der
Beihilfenverordnung NRW gilt in diesen Fällen grundsätzlich nicht. Eine solche
seitens des Dienstherrn veranlasste Maßnahme kann auch in Einrichtungen
erfolgen, die nicht die Voraussetzungen des § 6 Absatz 2 der
Beihilfenverordnung NRW erfüllen, aber zum Beispiel mit einem Rentenversicherungsträger
eine Vereinbarung getroffen haben. Es besteht in diesen Fällen kein
Beihilfeanspruch.
Bei
Rückfragen von Beihilfeberechtigten sollten diese zunächst an ihre
Personalstelle verwiesen werden, da eine Abwicklung außerhalb der
Beihilfevorschriften für die Beamtin oder den Beamten regelmäßig finanziell
günstiger sein dürfte.
6.2
Absatz 2
6.2.1
Verfügt die aufgesuchte Einrichtung sowohl über eine genehmigte Reha- als auch eine
Krankenhausabteilung, richtet sich die beihilferechtliche Abrechnung nach der
Unterbringung des Erkrankten. Ein Wechsel von einer in eine andere Abteilung
während eines Aufenthaltes kann beihilferechtlich berücksichtigt werden. Bei
längeren oder ausschließlichen Aufenthalten in der Krankenhausabteilung ist.
gegebenenfalls die Notwendigkeit dieser Unterbringung durch einen Amtsarzt zu
überprüfen. Voraussetzung für eine beihilferechtliche Berücksichtigung der
Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 der Beihilfenverordnung NRW ist, dass
die Einrichtung die formalen Voraussetzungen nach § 107 Absatz 1 SGB V in
Verbindung mit § 108 SGB V erfüllt (Zulassung als Krankenhaus).
6.3
Absatz 3
6.3.1
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder gegebenenfalls der Behandlung
(soweit nicht einzeln berechnet) sind auch bei Anschlussheilhandlungen in Höhe
der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem
Sozialversicherungsträger geschlossen hat. Soweit die Einrichtung mit mehreren
Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Preisvereinbarungen getroffen hat,
bestehen keine Bedenken, die für den Beihilfeberechtigten günstigste
Vereinbarung zu berücksichtigen, die für die vergleichbare Indikation
abgeschlossen wurde. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung
verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
6.3.2
Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger
durch den Beihilfeberechtigten nicht beigebracht, sind nur die Aufwendungen
nach § 4 Absatz 1 Nummer 1, 7 oder § 4i Absatz 1 bis 4 der Beihilfenverordnung
NRW, für das amtsärztliche Gutachten sowie den ärztlichen Schlussbericht
beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss nach § 7 Absatz 3 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW gewährt.
6.4
Absatz 4 (bleibt frei)
6a
Zu § 6a Beihilfefähige Aufwendungen für stationäre
Müttergenesungskuren oder Mutter-/Vater-Kind Kuren
Absatz 1
6a.1.1
Die Einrichtung muss die Voraussetzungen nach § 24 SGB V oder alternativ nach §
41 Absatz 1 SGB V erfüllen.
6a.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur setzt voraus, dass der Amtsarzt vor
Behandlungsbeginn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines
Kindes bestätigt hat.
6a.1.3
Eine Kur nach § 6a Absatz 1 Satz 1 kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern
bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der Amtsarzt
bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters
zwingend erforderlich ist; für die Kosten der Mutter/des Vaters gilt Nummer
6a.2.1 sinngemäß.
6a.2
Absatz 2
6 a.2.1
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14.
Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss nach § 6 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW
gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder
nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung
für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist.
6a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6b
Zu § 6b Familienorientierte Rehabilitation
Absatz 1
6b.1.1
Ziel der familienorientierten Rehabilitation ist die gemeinsame Rehabilitation
aller Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied
die Voraussetzung für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt. Die Voraussetzungen
müssen nur bei dem erkrankten Kind vorliegen (§ 6 b Absatz 2
Beihilfenverordnung NRW). Ein gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist
nicht erforderlich; die Verordnung des behandelnden Arztes des erkrankten
Kindes ist ausreichend.
Nicht zum Leistungsumfang einer familienorientierten
Rehabilitation gehört eine Rehamaßnahme für verwaiste Familien nach dem Tod des
erkrankten Kindes. Sollten auf Grund des Trauerfalles bei einzelnen Personen
der Familie behandlungsbedürftige Krankheitssymptome wie zum Beispiel
psychische Probleme auftreten, gelten für eine Behandlung die allgemeinen
Regelungen der §§ 4, 4i, 6 oder 6a BVO.
6b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
6b.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6b.4
Absatz 4
6b.4.1
Nummer 6 b.1.1 Satz 3 gilt entsprechend.
6b.5
Absatz 5
6b.5.1
Hinsichtlich der Beförderungskosten gilt § 6 Absatz 1 Satz 7
Beihilfenverordnung NRW und Nummer 6.1.4 entsprechend.
6b.5.2
§ 12 Absatz 2 Buchstabe b Beihilfenverordnung NRW gilt sinngemäß (die
Beihilfenberechnung erfolgt nach dem Bemessungssatz des erkrankten Kindes).
6c
Zu § 6 c Sozialmedizinische Nachsorge
Absatz 1
6c.1.1
Die sozialmedizinische Nachsorge koordiniert und vernetzt zwischen den
stationären und ambulanten Sektoren und bezieht alle Beteiligten ein: von den Familienmitgliedern
über die behandelnden Ärzte, Therapeuten und Mitarbeiter in den
Leistungszentren bis zu den Selbsthilfegruppen. Ergänzend bietet sie
psychosoziale, emotional entlastende und praktische Hilfen an. Von der
sozialmedizinischen Nachsorge werden insbesondere Früh- und Risikogeborene
sowie Kinder mit Krebs oder anderen chronischen Erkrankungen erfasst und mit
ihren Familien betreut.
6d
Zu § 6d Rehabilitationssport und Funktionstraining
Absatz 1 (bleibt frei)
6d.2
Absatz 2
6d.2.1
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und
Funktionstraining unter ärztlicher Betreuung und Überwachung sind grundsätzlich
beihilfefähig. Beihilfefähig sind ausschließlich die in der Rahmenvereinbarung
der Rehabilitationsträger über den Rehabilitationssport und das
Funktionstraining vom 1. Januar 2011 in der jeweils geltenden Fassung genannten
Maßnahmen. Die Rahmenvereinbarung kann von einem gesetzlichen
Rehabilitationsträger bezogen werden.
6d.3
Absatz 3
6d.3.1
Beihilfefähig sind nur Gebühren, die der Veranstalter für gesetzlich
versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Nicht
beihilfefähig sind Mitgliedsbeiträge, Aufwendungen für den Besuch eines
Fitness-Studios oder für allgemeine Fitness-Übungen und -Geräte sowie für
notwendige Sportbekleidung und die Fahrten zum Veranstaltungsort. Dies gilt
auch für die Aufwendungen einer gegebenenfalls notwendigen Begleitperson.
7
Zu § 7 Beihilfefähige Aufwendungen für ambulante Kur- und
Rehabilitationsmaßnahmen
7.1
Absatz 1
7.1.1
Das Heilkurorteverzeichnis „Inland“ und „EU-Ausland“ ist als Anlage 5 zu dieser
VV beigefügt. Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (Nummer 7.4) können auch in
einem Ort außerhalb des Kurorteverzeichnisses durchgeführt werden.
7.1.2
Sollte die behandelnde Ärztin oder Kurärztin oder der behandelnde Arzt oder
Kurarzt eine Verlängerung der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme
beziehungsweise Kurmaßnahme verordnen, bedarf es keiner weiteren Anerkennung
durch den amtsärztlichen Dienst oder die Beihilfestelle. Die Verlängerungsverordnung
ist von der beihilfeberechtigten Person der personalaktenführenden Stelle
umgehend zuzuleiten. Eine Kopie der Verordnung ist dem späteren Beihilfeantrag
beizulegen.
7.2
Absatz 2
7.2.1
Die Aufwendungen für eine Kur sind auch dann beihilfefähig, wenn die Kur nicht
ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, weil der Beihilfeberechtigte aus
Gründen, die er nicht zu vertreten hat, daran gehindert wurde.
7.2.2
Als Wartezeit nach § 7 Absatz 2 Buchstabe a Beihilfenverordnung NRW gilt die
Zeit ab erstmaligem Eintritt in den öffentlichen Dienst. Kuren von Kindern
sowie Kuren, die nach dem Gutachten des zuständigen Amtsarztes aus zwingenden
medizinischen Gründen (zum Beispiel in schweren Fällen von Morbus Bechterew)
durchgeführt werden müssen, können auch innerhalb der Wartezeit bewilligt
werden.
7.2.3
Die verkürzte Wartezeit für eine Wiederholungskur bei Beihilfeberechtigten, die
das 63. Lebensjahr vollendet haben, gilt nicht für Versorgungsempfängerinnen
oder Versorgungsempfänger sowie berücksichtigungsfähige Personen.
7.3
Absatz 3
7.3.1
Sind Kuren für mehrere Familienmitglieder gleichzeitig verordnet, ist auf eine
umfassende Verordnung und amtsärztliche Genehmigung für alle Familienmitglieder
zu achten. Der gewählte Kurort muss für sämtliche Indikationen der
Familienmitglieder geeignet sein. Der ärztliche Schlussbericht hat zu den
einzelnen Familienmitgliedern Stellung zu nehmen.
7.3.2
Ist die An- und /oder Abreise zum Kurort nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4
Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
7.3.3
Übernachtet die Begleitperson mit der kurenden Person in einem Zimmer oder in
einer Wohnung gilt § 7 Absatz 3 Satz 3 und 4 der Beihilfenverordnung NRW.
7.4
Absatz 4
7.4.1
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden; § 7 Absatz 2 Buchstaben a und b
Beihilfenverordnung NRW gelten insoweit nicht. Eine amtsärztliche Bestätigung
(§ 7 Absatz 2 Buchstabe d Beihilfenverordnung NRW) ist entbehrlich.
7.4.2
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung
verordneten bzw. während der Rehabilitationsmaßnahme verabreichten Arzneimittel
sind grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten
Pauschale (§ 7 Absatz 4 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW) beihilfefähig. Bei den
Nebenkosten nach § 7 Absatz 4 Satz 4 Beihilfenverordnung NRW kann grundsätzlich
davon ausgegangen werden, dass mindestens Kosten in Höhe von 20 Euro täglich
angefallen sind; ein Einzelnachweis ist daher nur in begründeten Ausnahmefällen
notwendig.
7.4.3
Die Notwendigkeit weiterer – nicht in der Preisvereinbarung mit einem
Sozialversicherungsträger enthaltener – Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer
1, 7 und 9 Beihilfenverordnung NRW ist durch einen Amtsarzt zu bestätigen.
7.4.4
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von
Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen.
7.4.5
Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die
mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der
ambulanten Rehabilitation, bei der der Erkrankte zu Hause behandelt wird.
7.4.6
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine Begleitperson
aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, gilt für die Aufwendungen
der Begleitperson § 7 Absatz 4 Satz 4 Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
7.4.7
Nach § 7 Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW
sind bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen die Aufwendungen für maximal 30
Behandlungstage (20 Tage plus 10 Tage bei entsprechender Verordnung der
behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes) beihilfefähig. Ist aus
dringenden medizinischen Gründen in Zusammenhang mit neuropsychologischen und
psychosomatischen Behandlungen eine Verlängerung der Behandlung geboten, kann
die Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren 20 Behandlungstagen
zustimmen. Darüber hinaus sind weitere beihilferechtlichen Verlängerungen nur
in dem Umfang der Bewilligung der Krankenversicherung des Patienten möglich.
8
Zu § 8 Beihilfefähige Aufwendungen bei nicht rechtswidrigem
Schwangerschaftsabbruch und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
sowie bei Empfängnisregelung
8.1
Absatz 1
8.1.1
Zu der ärztlichen Behandlung anlässlich der unmittelbaren Vornahme des
Schwangerschaftsabbruchs zählen insbesondere:
1. die Anästhesie,
2. der operative Eingriff,
3. die vaginale Behandlung einschließlich der
Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4. die Injektion von Medikamenten,
5. die Gabe Wehen auslösender Medikamente,
6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der
unmittelbaren Operationsvorbereitung und die Überwachung im direkten Anschluss
an die Operation
sowie die im Zusammenhang mit diesen Leistungen
entstandenen Sachkosten.
8.2
Absatz 2
8.2.1
Über die Notwendigkeit einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
entscheidet die Beihilfestelle auf der Grundlage eines amtsärztlichen
Gutachtens. Die Kosten des Gutachtens sind beihilfefähig.
8.3
Absatz 3
8.3.1
Auf nachfolgende Nummer 8.4.3 Satz 3 wird hingewiesen.
8.4
Absatz 4
8.4.1
Die maßgebliche Altersgrenze für die Ehegatten (§ 8 Absatz 4 Satz 4
Beihilfenverordnung NRW) muss in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum
Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages
im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein.
Liegt nur bei einem Ehegatten die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte
Maßnahme nicht beihilfefähig. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 27a
Absatz 4 SGB V (Künstliche Befruchtung) erlassenen Richtlinien gelten in der
jeweils aktuellen Fassung entsprechend.
8.4.2
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die
heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die
Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht
transferierten Embryonen nicht beihilfefähig. In medizinisch begründeten
besonderen Ausnahmefällen können mit Zustimmung des Finanzministeriums
Aufwendungen der Kryokonservierung von Samen- oder Eizellen als beihilfefähig
anerkannt werden. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender
Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht beihilfefähig.
8.4.3
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur künstlichen Befruchtung ist –
ebenso wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung – eine körperbezogene
Betrachtungsweise (vergleiche § 27a Absatz 3 Satz 3 SGB V) maßgebend. Das so
genannte „Verursacherprinzip“ (vergleiche Urteil des BGH v. 3. März 2004 – IV
ZR 25/03) ist beihilferechtlich unbeachtlich. Für die Zuordnung der
Aufwendungen der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) und der
In-vitro-Fertilisation (IVF) ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene
Kostenaufteilung) - § 8 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW - wie folgt anzuwenden:
1. Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung,
Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation
des männlichen Samens (Reifung der Samenzellen, ohne die eine Befruchtung der
Eizelle nicht möglich ist) sind dem Mann zuzuordnen.
2. Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach
Nummer 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die
speziellen Risiken) und die gegebenenfalls in diesem Zusammenhang erfolgende
humangenetische Beratung entfallen auf den Mann.
3. Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach
Nummer 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die
individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen
Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die
Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren, sondern auch auf die körperlichen und seelischen
Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen
im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen entfallen
auf die Frau.
4. Die Kosten der IVF einschließlich aller
extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und
Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung sind der Frau zuzuordnen.
5. Ansonsten werden extrakorporale Maßnahmen
demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden: zum Beispiel
Fertilitätsstörungen des Mannes, diesem.
9
Zu § 9 Beihilfefähige Aufwendungen in Geburtsfällen
9.1
Absatz 1
9.1.1
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der
Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung
zugrunde gelegt. Danach sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für einen
HIV-Test beihilfefähig.
9.1.2
Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (zum Beispiel
Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) nach der
Hebammengebührenordnung bedürfen keiner ärztlichen Verordnung, soweit nicht in der
Hebammengebührenordnung etwas anderes bestimmt ist.
9.1.3
Bei Mehrlingsgeburten sowie in Fällen, in denen mehrere Kinder angenommen oder
mit dem Ziel der Annahme in den Haushalt aufgenommen werden, wird der Zuschuss
nach § 9 Absatz 1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW für jedes Kind gewährt.
9.2
Absatz 2 (bleibt frei)
10
Zu § 10 Behandlungs- und Beförderungskosten im Ausland;
Auslandskrankenversicherung
10.1
Absatz 1
10.1.1
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung (außerhalb des Euroraumes) sind mit
dem am Tage der Festsetzung der Beihilfe maßgebenden amtlichen
Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, sofern der auf die Aufwendungen
entfallende Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird (zum Beispiel durch
Umtauschbestätigung der Bank). Den Belegen über die Aufwendungen ist eine
Übersetzung beizufügen.
10.1.2
Für Pflichtversicherte sowie freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherte, denen zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach ein
Zuschuss nach § 257 SGB V zusteht oder die beitragsfrei nach § 224 SGB V
versichert sind, werden Beihilfen zu Aufwendungen für eine Krankenbehandlung
oder Entbindung im Ausland nur gezahlt, wenn im Ausland keine Sachleistung oder
Kostenerstattung erlangt werden konnte und das Ausland nicht zum Zwecke der
Behandlung aufgesucht wurde. § 3 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW bleibt
unberührt.
10.2
Absatz 2
10.2.1
Als „andere“ Krankenhäuser im Sinne des Satzes 2 sind insbesondere
Krankenhäuser anzusehen, die denen entsprechen, die in Deutschland nicht nach §
108 SGB V zugelassen sind. Nummer 10.1.1 gilt in Fällen des § 10 Absatz 2 Satz
2 Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
10.3
Absatz 3
10.3.1
Ausländische Krankenanstalten und Einrichtungen können auch dann als stationäre
Einrichtungen im Sinne des § 6 anerkannt werden, wenn wegen fehlender
Regelungen eine Überwachung durch die zuständige Gesundheitsbehörde oder eine
Konzessionierung nicht erfolgt.
10.3.2
Aufwendungen, die im Kleinen Walsertal (Österreich) und in der
Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang (Schweiz) entstehen, sind grundsätzlich wie im
Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Da über die Art der Behandlung
(Krankenhaus- oder stationäre Rehabilitationsbehandlung) regelmäßig erst der
leitende Arzt nach der Eingangsuntersuchung entscheidet, ist im Interesse des
Beihilfeberechtigten in jedem Fall ein Anerkennungsverfahren nach § 6 Absatz 1
Satz 1 Beihilfenverordnung NRW durchzuführen.
10.3.3
Als ausländische Kurorte anerkannt sind die in der Anlage 3 (Teil 3 und 4) zu
dieser VV aufgeführten Orte. Diesen sind Kurorte bzw. Kurbetriebe
gleichgestellt, die nach Auskunft des europäischen Heilbäderverbandes (EHV) die
für die Durchführung von ambulanten Kuren in Deutschland vorgeschriebenen
Qualitätsstandards erfüllen. Es wird gebeten, dem Finanzministerium von
Stellungnahmen des EHV zu entsprechenden Anfragen jeweils eine Mehrausfertigung
zu übersenden.
10.3.4
Als Nachweis nach § 10 Absatz 3 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW reicht eine
Bescheinigung des Kurortes aus, dass dieser nach jeweiligem Landesrecht als Kurort
anerkannt ist. Eventuelle Übersetzungskosten trägt der Beihilfeberechtigte.
10.4
Absatz 4
10.4.1
In den Fällen des § 10 Absatz 4 Nummer 3 Beihilfenverordnung NRW sind alle
anlässlich des Krankheitsfalles des Beihilfeberechtigten oder einer berücksichtigungsfähigen
Person entstandenen Aufwendungen (zum Beispiel Arztkosten, Arzneimittel)
zusammenzurechnen.
10.5
Absatz 5 (bleibt frei)
10.6
Absatz 6 (bleibt frei)
10.7
Absatz 7
10.7.1
Maßgebend ist der Beihilfebemessungssatz der versicherten Person. Bei Pauschalverträgen
ist der Bemessungssatz des Beihilfeberechtigten zu berücksichtigen.
10.7.2
Leistungen der Auslandskrankenversicherung sind vorrangig in Anspruch zu
nehmen. Dies gilt auch für den Fall, dass zu den Beiträgen der
Auslandskrankenversicherung keine Beihilfe gezahlt wurde. Ein Beihilfeanspruch
besteht nur hinsichtlich der ungedeckten Aufwendungen.
10.7.3
Eine Kopie des Versicherungsvertrages ist zur Beihilfeakte zu nehmen.
11
Zu § 11 Beihilfefähige Aufwendungen in Todesfällen
11.1
Absatz 1
11.1.1
Zu den Überführungskosten rechnen neben dem Transport mit dem Leichenwagen auch
die Kosten für den Leichenpass, Notsarg oder Zinksarg (soweit vorgeschrieben),
11.1.2
Beihilfefähig sind aus Anlass der Todesfeststellung die Nummern 100 bis 107 der
Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte einschließlich des in diesem Zusammenhang
berechneten Wegegeldes.
11.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12
Zu § 12 Bemessung der Beihilfen
12.1
Absatz 1
12.1.1
Die Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 1 Satz 3 Beihilfenverordnung
NRW bezieht sich auf alle Aufwendungen, die in dem Zeitraum entstanden sind, in
dem der Familienzuschlag für zwei oder mehr Kinder zusteht bzw. zustünde.
12.1.2
In den Fällen des § 12 Absatz 1 Satz 4 der Beihilfenverordnung NRW ist durch
gemeinsame schriftliche Erklärung nach Anlage 4 zu dieser Verwaltungsvorschrift
derjenige zu bestimmen, der den erhöhten Bemessungssatz erhalten soll; in der
Erklärung ist anzugeben, welche Festsetzungsstelle für den weiteren
Berechtigten zuständig ist. Die Beihilfestelle, bei der der erhöhte
Bemessungssatz beantragt wird, übersendet eine Kopie der Erklärung der anderen Beihilfestelle.
12.1.3
Nach den beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und gegebenenfalls anderer
Länder wird ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten
berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der
den Familienzuschlag nach § 43 Landesbesoldungsgesetz NRW erhält. Die
Beihilfeberechtigten bestimmen in diesen Fällen bereits mit der Festlegung, wer
von ihnen die familienbezogenen Besoldungsbestandteile erhalten soll, auch die
Zuordnung des erhöhten Beihilfebemessungssatzes. Hierüber ergeht seitens der
zuständigen Bundesbeihilfestelle (und gegebenenfalls Landesbeihilfestelle
außerhalb des Geltungsbereichs der Beihilfenverordnung NRW) eine gesonderte
Bescheinigung, die zu den Akten zu nehmen ist.
12.1.4
§ 12 Absatz 1 Satz 4 zweiter Halbsatz Beihilfenverordnung NRW ist auch
anzuwenden, wenn ein Beihilfeberechtigter Anspruch auf Beihilfe nach
personenbezogenen Bemessungssätzen auf Grund von Vorschriften eines anderen
Dienstherrn hat.
12.1.5
Nummer 2.2.4 gilt entsprechend.
12.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12.3
Absatz 3
12.3.1
Eine ausreichende Versicherung ist anzunehmen, wenn sich aus den
Versicherungsbedingungen ergibt oder offenkundig ist, dass die Versicherung in den
üblichen Fällen stationärer oder ambulanter Krankenbehandlung wesentlich zur
Entlastung des Versicherten beiträgt. Eine rechtzeitige Versicherung liegt zum
Beispiel vor, wenn sie im Zusammenhang mit dem Eintritt in das
Beamtenverhältnis abgeschlossen wird.
12.4
Absatz 4
12.4.1
Wird der Nachweis nach § 12 Absatz 4 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW nicht
erbracht, kann eine Erhöhung des Bemessungssatzes nicht erfolgen. Unabhängig
vom Leistungsumfang genügt eine vor dem 1. April 2007 abgeschlossene Versicherung,
sofern sie ambulante und stationäre Leistungen vorsieht, sowie eine ab 1.1.2009
abgeschlossene Versicherung im sogenannten Basistarif als ausreichende
Versicherung.
12.4.2
Eine Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 4 ist in den Fällen des § 5
d Beihilfenverordnung NRW ausgeschlossen (vergleiche § 12 Absatz 4 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW); der Fürsorgepflicht wird durch die Regelung des § 5 d
Absatz 1 Satz 2 und 3 Beihilfenverordnung NRW ausreichend Rechnung getragen.
12.4.3
Soweit Beihilfeberechtigte für sich und ihre berücksichtigungsfähigen
Angehörigen nicht über einen ausreichenden Versicherungsschutz für ambulante
und stationäre Krankheits- und Pflegefälle verfügen, ist eine Erhöhung des
Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 4 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW
ausgeschlossen.
12.5
Absatz 5
12.5.1
Bei einer Ausnahmeentscheidung ist der strengste Maßstab anzulegen; § 12 Absatz
4 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW ist zu beachten. Die Beihilfestelle kann
auch einen Bemessungssatz wählen, der unter den Regelsätzen liegt.
12.6
Absatz 6
12.6.1
Die sich nach Anwendung des Bemessungssatzes ergebende Beihilfe wird insoweit
vermindert, als sie zusammen mit den anrechenbaren Leistungen von dritter Seite
zu einer über die tatsächlichen Aufwendungen hinausgehenden Erstattung führen
würde. Als tatsächliche Aufwendungen gelten neben den beihilfefähigen
Aufwendungen auch die Kosten, zu denen lediglich wegen Überschreitung von
Höchstgrenzen keine Beihilfen gezahlt werden können, die aber im Übrigen dem
Grunde nach beihilfefähig sind.
Dem Grunde nach beihilfefähig sind Aufwendungen, die über etwaige Höchstbeträge, sonstige Begrenzungen oder Einschränkungen hinausgehen (zum Beispiel Arzthonorare, die den Schwellenwert nach der Gebührenordnung überschreiten, bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen die gesamten Kosten für zahntechnische Leistungen und bei stationärer Pflege die berechneten Investitionskosten), nicht jedoch Aufwendungen, deren Beihilfefähigkeit ausgeschlossen ist (zum Beispiel die Aufwendungen für ein Einbettzimmer im Pflegeheim, Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung, für Lifestyle-Arzneimittel oder nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel).“
12.6.2
Der Nachweis über die Leistungen der Krankenversicherung usw. ist durch
entsprechende Bescheinigungen zu erbringen. Bei sogenannten
Quotenversicherungen können die Leistungen durch Vorlage der Versicherungsverträge
oder anderer geeigneter Versicherungsunterlagen nachgewiesen werden.
12.6.3
Sind bei der Höchstbetragsberechnung Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu berücksichtigen, kann auf Antrag des
Beihilfeberechtigten bei stationärer Krankenhausbehandlung die
Höchstbetragsberechnung auf den einzelnen Krankheitsfall bezogen werden, sofern
dies für den Beihilfeberechtigten günstiger ist.
12.6.4
Bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Todesfällen bleiben Leistungen aus
Lebensversicherungen und Sterbegeldversicherungen unberücksichtigt.
12a
Zu § 12a Kostendämpfungspauschale
Absatz 1
12a.1.1
Aufgrund der Sechsten Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung vom 1.
Dezember 2015 (GV. NRW. S. 844) erfolgt ab 1. Januar 2016 die Zuordnung der
Aufwendungen zur Kostendämpfungspauschale ausschließlich nach dem Zeitpunkt der
Rechnungsstellung (Rechnungsdatum). Für Aufwendungen, die noch im Jahre 2015
entstanden sind (§ 3 Absatz 5 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW), aber erst im
Jahre 2016 oder später in Rechnung gestellt werden, ist weiterhin das bis zum
31. Dezember 2015 geltende Recht anzuwenden.
12a.1.2
Bei der ersten Antragstellung im Kalenderjahr ist bei Angehörigen der
Besoldungsgruppen W 1 bis W 3 mit Zulage oder Leistungsbezug das Monatsbrutto
(Grundgehalt plus Leistungsbezug beziehungsweise Zulage) des Antragsmonats der
Vergleichsberechnung zu Grunde zu legen. Einmalzahlungen nach dem
Landesbesoldungsgesetz bleiben außer Ansatz.
12a.1.3
Für die Ermittlung der Kostendämpfungspauschale der Besoldungsgruppen W 1 und W
2 ist in der Besoldungsgruppenstufe 3 das niedrigste Grundgehalt der
Besoldungsgruppe A 16, in der Stufe 4 das der Besoldungsgruppe B 4 sowie in der
Stufe 5 das Grundgehalt der Besoldungsgruppe B 8 maßgebend; dies gilt entsprechend
für die Besoldungsgruppe W 3 für die Stufen 4 und 5.
12a.1.4
Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist die jeweilige Vergütungsgruppe
des Arbeitnehmers der entsprechenden Besoldungsgruppe eines Beamten nach dem
Landesbesoldungsgesetz zuzuordnen.
12a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12a.3
Absatz 3
12a.3.1
Bei Witwern, hinterbliebenen eingetragenen Lebenspartnern und in den Fällen der
Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und sonstige Personen in Todesfällen
(§ 14 Beihilfenverordnung NRW) entfällt im Jahr des Todes des
Beihilfeberechtigten – und soweit es sich um Aufwendungen des Verstorbenen
handelt, auch in dem Folgejahr - die Kostendämpfungspauschale.
12a.4
Absatz 4
12a.4.1
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz
5 und § 74 Absatz 2 des Landesbeamtengesetzes und § 7 Absatz 6 Richter- und
Staatsanwältegesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesrichter- und
Staatsanwältegesetz – LRiStaG) vom 8. Dezember 2015 (GV. NRW. S. 812) sowie § 4
des Pflegezeitgesetzes entfällt die Kostendämpfungspauschale; dies gilt nicht
bei einer Teilzeitbeschäftigung.
12a.5
Absatz 5
12a.5.1
Die Minderung je berücksichtigungsfähiges Kind ist auch bei einer
Teilzeitbeschäftigung in ungekürzter Höhe vorzunehmen.
12a.6
Absatz 6
12a.6.1
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 Euro abzurunden.
12a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
13
Zu § 13 Verfahren
13.1
Absatz 1
13.1.1
Pensionsregelungsbehörde ist im kommunalen Bereich der letzte Dienstherr.
13.1.2
Neben dem schriftlichen Beihilfeantrag ist eine Antragstellung mittels
Beihilfe-App und grundsätzlich durch eine De-Mail (für den Landesbereich: zsdt-beihilfe@brdt-nrw.de-mail.de)
zulässig. Bei einer Antragstellung durch De-Mail ist die Verwendung eines
Antragsformulars zwingend erforderlich. Für Beihilfeanträge und das Einlegen
von Widersprüchen gegen Beihilfebescheide ist die schriftform-wahrende De-Mail
notwendig (Versandoption nach § 5 Absatz 5 des De-Mail-Gesetzes vom 28. April
2011, BGBl. I S. 666, das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 18. Juli
2017, BGBl. I S. 2745, geändert worden ist). Die Übersendung von allgemeinen
Schreiben (ohne Rechnungsbelege) ist im Rahmen einer De-Mail ohne
Absenderbestätigung zulässig.
13.2
Absatz 2
13.2.1
Für die Beihilfeanträge sollen die als Anlagen 5 und 6 zu dieser
Verwaltungsvorschrift beigefügten Formblätter verwendet werden. Bei Unfällen
(einschl. häuslicher Unfälle, Sport-, Spiel- und Schulunfälle) ist ein
Unfallbericht nach Anlage 9 zu dieser
Verwaltungsvorschrift vorzulegen. Sofern Beihilfen mittels eines
automatisierten Verfahrens festgesetzt werden, können dem Verfahren angepasste
Vordrucke verwendet werden.
13.2.2
Für Beihilfeanträge aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 5
Beihilfenverordnung NRW) soll das als Anlage 7 zu dieser Verwaltungsvorschrift
beigefügte Formblatt verwendet werden. Die Beihilfen aus Anlass dauernder
Pflegebedürftigkeit sind für aktive Beamte unter Titel 441 02 und für
Versorgungsempfänger unter Titel 446 02 zu buchen.
13.2.3
Auf die Vorlage der Originalbelege kann verzichtet werden. Bei
Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises
der Krankenversicherung (gegebenenfalls der Auslandskrankenversicherung, zum
Beispiel ADAC) beizufügen.
13.2.4
Bei Halbwaisen ist eine Erklärung der Halbwaise und des Elternteils (bei
minderjährigen Halbwaisen ausschließlich des Elternteils) einzuholen, bei welcher
Beihilfestelle die Aufwendungen der Halbwaise eingereicht werden; die andere
Beihilfestelle ist darüber zu informieren. Diese Erklärung ist bis zu ihrem
Widerruf bindend.
13.2.5
Soweit bei sozialhilfeberechtigten Personen die Abwicklung der krankheitsbedingten
Kosten nach § 264 SGB V über eine gesetzliche Krankenversicherung erfolgt, kann
die von der Krankenkasse erstellte Quartalsabrechnung der Beihilfenberechnung
zu Grunde gelegt werden. Die nach § 264 Absatz 7 SGB V zu entrichtenden
Verwaltungskosten sind nicht beihilfefähig.
13.3
Absatz 3
13.3.1
In Fällen, in denen die Erben zunächst unbekannt sind und vom Nachlassgericht
ein Nachlasspfleger mit der Ermittlung der Erben und Sicherung des Erbes
beauftragt ist, beträgt aus Fürsorgegründen die Antragsfrist zwei Jahre.
13.4
Absatz 4
13.4.1
Die Antragsgrenze von 200 Euro gilt nicht, wenn der Beihilfeberechtigte aus dem
beihilfeberechtigten Personenkreis ausgeschieden ist oder den Dienstherrn
gewechselt hat. Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung
von Schriftstücken herstellt und die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
nicht zurücksendet, kann sie auf die Einhaltung der Antragsgrenze verzichten.
13.5
Absatz 5 (bleibt frei)
13.6
Absatz 6 (bleibt frei)
13.7
Absatz 7
13.7.1
Ein Abschlag darf auch dann gewährt werden, wenn eine dem Grunde nach
zustehende Beihilfe nicht festgesetzt werden kann, weil zunächst die Klärung
eines etwaigen Schadensersatzanspruchs abgewartet werden muss; bei der
Bemessung des Abschlages kann ein möglicher Ersatzanspruch außer Betracht
bleiben. Der Abschlag ist unverzüglich abzuwickeln, sobald der Ersatzanspruch
geklärt ist.
13.7.2
Bei stationärer Krankenhausbehandlung und bei Dialysebehandlung kann auf Antrag
des Beihilfeberechtigten ein Abschlag auch unmittelbar an das Krankenhaus oder
die Dialyse-Institution überwiesen werden. Das als Anlage 8 zu dieser
Verwaltungsvorschrift beigefügte Formblatt sollte nach Möglichkeit für die
Beantragung der Abschlagszahlung verwendet werden.
13.7.3
In den Fällen des § 5 a Absatz 3 und § 5 d Beihilfenverordnung NRW können
jeweils für die Dauer von bis zu sechs Monaten Abschläge auf die Beihilfe
gezahlt werden. Der Beihilfeberechtigte ist darauf hinzuweisen, dass nach
Ablauf dieses Zeitraums zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe ein Antrag (§
13 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW) erforderlich ist. Weitere Abschläge können
nur nach Eingang des Antrags bewilligt werden.
13.8
Absatz 8
(bleibt frei)
13.9
Absatz 9 (bleibt frei)
13.10
Absatz 10 (bleibt frei)
13.11
Absatz 11
13.11.1
Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung von
Schriftstücken herstellt, werden die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
(Originalbelege oder/und Duplikate) nicht zurückgesandt. Die Belege werden
spätestens drei Monate nach Eingang und Digitalisierung vernichtet. Liegen
Anhaltspunkte dafür vor, dass ein vorgelegter Beleg unecht ist oder dass ein
vorgelegter echter Beleg verfälscht worden ist, kann die Beihilfestelle mit
Einwilligung des Beihilfeberechtigten bei dem Rechnungssteller eine Auskunft
über die Echtheit des Beleges einholen. Wird die Einwilligung verweigert, ist
die Beihilfe zu den betreffenden Aufwendungen abzulehnen.
13.12
Absatz 12 (bleibt frei)
14
Zu § 14 Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und andere Personen in
Todesfällen
14.1
Absatz 1
14.1.1
Kinder im Sinne von § 14 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW sind die leiblichen
sowie die als Kind angenommenen Kinder. Bis zum Zeitpunkt des Todes des
Beihilfeberechtigten sowie in Unkenntnis seines Todes danach noch erlassene
Beihilfebescheide sind aus Anlass des Todes nicht zurückzunehmen.
14.2
Absatz 2
14.2.1
Der Beihilfeantrag kann durch einen Testamentsvollstrecker oder
Nachlassverwalter gestellt werden.
15
Zu § 15 Belastungsgrenze
15.1
Absatz 1
15.1.1
Zu berücksichtigen sind die jährlichen (Brutto-) Dienst- oder Versorgungsbezüge
(Grundgehalt, Allgemeine Stellenzulagen, Familienzuschlag ohne kinderbezogene
Anteile, vermögenswirksame Leistungen, Sonderzahlungen, Leistungsbezüge der
W-Besoldung). Außer Ansatz bleiben variable Bezügebestandteile wie zum Beispiel
Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen, Vergütung für Beamte im
Vollstreckungsdienst. Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere
um Ruhegehalt, Witwergeld, Waisengeld, Unterhaltsbeitrag. Soweit Anrechnungs-,
Ruhens- und Regelungsvorschriften Anwendung finden, ist beihilferechtlich von
dem ungekürzten Versorgungsbezug auszugehen.
15.1.2
Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung,
s. Nummer 15.1.3) oder auf Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste
volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so
ermittelte Bruttojahresdienst (-versorgungs) bezug dient als
Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden Kalenderjahres.
Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen (außerhalb des Beamtenstatus)
sowie Rentenbezüge bleiben außer Ansatz. Für das Folgejahr ist an Hand des
Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) zu ermitteln.
15.1.3
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz
5 und § 74 Absatz 2 des Landesbeamtengesetzes sowie nach § 7 Absatz 6
Landesrichter- und Staatsanwältegesetz sowie § 4 des Pflegezeitgesetzes gilt
Nummer 15.1.2 entsprechend. Soweit dieser Personenkreis im Vorjahr und im
laufenden Jahr keine Bezüge erhalten hat bzw. erhält, wird die Belastungsgrenze
auf 0,- Euro festgesetzt.
15.1.4
Ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) bleibt unberücksichtigt. Auszugehen ist
von der ungekürzten Brutto-Versorgung.
15.2
Absatz 2
15.2.1
Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche
Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln und zu berücksichtigen.
15.3
Absatz 3
15.3.1
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden in die Belastungsgrenze
einbezogen, wenn:
1. der Eigenbehalt von jährlich 200 Euro
überschritten ist,
2. die Belastungsgrenze nach § 15 Absatz 4
Beihilfenverordnung NRW überschritten ist und
3. der Beihilfeberechtigte nachträglich einen Antrag
stellt.
Aufwendungen für Arzneimittel und Medizinprodukte
der besonderen Therapierichtungen sowie Aufwendungen, die nach Anlage 2 Nummer
7 der Beihilfenverordnung NRW von einer Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind,
können nicht berücksichtigt werden.
15.4
Absatz 4
15.4.1
Arzneimittelaufwendungen der berücksichtigungsfähigen Kinder sind dem
Beihilfeberechtigten zuzurechnen; steuerpflichtige Einkünfte der Kinder bleiben
außer Ansatz. Soweit Arzneimittelaufwendungen des berücksichtigungsfähigen
Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartners geltend gemacht werden, sind dessen
steuerliche Einkünfte in die Berechnung der Belastungsgrenze des
Beihilfeberechtigten einzubeziehen. Arzneimittelaufwendungen des nicht
berücksichtigungsfähigen Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartners sind nicht
zu berücksichtigen.
15.5
Absatz 5
15.5.1
Die Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten
werden mit 80 Prozent in die Belastungsgrenze einbezogen.
15.6
Absatz 6
15.6.1
Für Chroniker bestehen keine Sonderregelungen, da bei diesem Personenkreis
trotz teilweise anderslautender Rechtsprechung keine finanziellen
Zusatzbelastungen erkennbar sind.
16
Zu § 16 Besondere Bestimmungen für die Gemeinden, Gemeindeverbände und die
sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden Körperschaften, Anstalten und
Stiftungen des öffentlichen Rechts
16.1
Absatz 1
16.1.1
Nummer 4i.4.1 ist zwingend zu beachten.
16.2
Absatz 2 (bleibt frei)
17
Zu § 17 Personenbezogene Bezeichnungen (bleibt frei)
17a
Zu § 17a Übergangsregelungen
Absatz 1 (bleibt frei)
17a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
17a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
17a.4
Absatz 4 (bleibt frei)
17a.5
Absatz 5 (bleibt frei)
17a.6
Absatz 6 (bleibt frei)
17a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
17a.8
Absatz 8 (bleibt frei)
17a.9
Absatz 9
17a.9.1
Bei Änderung der Leistungsart (zum Beispiel: Wechsel von häuslicher Pflege - §
5a der Beihilfenverordnung NRW - zur stationären Pflege - § 5d der
Beihilfenverordnung NRW -) besteht kein Anspruch nach § 17a Absatz 9 der
Beihilfenverordnung NRW.
17a.10
Absatz 10 (bleibt frei)
18
Zu § 18 Inkrafttreten (bleibt frei)
Artikel II
Anlage
1 Formblätter zum Verfahren bei
ambulanter Psychotherapie
Anlage 2
Antrag auf Zahlung eines Zuschusses zu den Beiträgen zur Kranken- und
Pflegeversicherung während der Pflegezeit
Anlage
3 Heilkurorteverzeichnis
(Inland/Register Ortsteile/Ausland)
Anlage
4 Anlage Kinder
Anlage
5 Antrag auf Zahlung einer
Beihilfe
Anlage
6 Kurzantrag auf Zahlung einer
Beihilfe
Anlage
7 Anlage Pflege
Anlage
8 Antrag auf Abschlagszahlung
Anlage
9 Unfallbericht
Anlagen: