Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2004 Nr. 3 vom 20.1.2004 Seite 69 bis 80
Zwanzigster Nachtrag vom 03.12.2003 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994
Zwanzigster
Nachtrag vom 03.12.2003
zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994
Die Satzung der AOK Westfalen-Lippe, zuletzt geändert durch den Neunzehnten Nachtrag vom 01.07.2003, wird wie folgt geändert:
Artikel 1
Änderungen der Satzung
1
Nach § 6 wird folgender § 6 a eingefügt:
㤠6 a
Vermittlung privater Zusatzversicherungsverträge
Die AOK kann den Versicherten Zusatzversicherungsverträge privater Krankenversicherungsunternehmen vermitteln.“
2
§ 8 a Abs. 5 wird wie folgt gefasst:
„(5) Das Modellvorhaben endet mit dem Wirksamwerden des Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Einordnung der Akupunkturbehandlung in die BUB-Richtlinien. Spätestens endet das Modellvorhaben nach 8 Jahren gemäß § 63 Abs. 5 SGB V.“
3
Nach § 8 a wird folgender § 8 b eingefügt:
㤠8 b
Modellvorhaben AOK-Bonustarif
(1) Die AOK führt
ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 SGB V zur Verbesserung der
Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter der Bezeichnung
„AOK-Bonustarif“ durch, mit dem kosten- und gesundheitsbewusstes Verhalten
ihrer Mitglieder durch entsprechende Bonusregelungen gefördert werden soll. Die
in dem Modellvorhaben enthaltenen Tarifelemente setzen sich aus einem
Grundbonus, einem Gesundheitsbonus und einer Eigenbeteiligung zusammen.
(2) Mitglieder nehmen
aufgrund schriftlicher Erklärung an dem Modellvorhaben teil. Die Teilnahme
beginnt zum Beginn des auf den Zugang der Erklärung folgenden Quartals und endet
mit Ablauf des fünften Kalenderjahres, das auf den Beginn der Teilnahme folgt,
oder mit schriftlicher Kündigung des Mitgliedes zum Ende des auf die Kündigung
folgenden Quartals.
(3) Mitgliedern steht ein
Grundbonus von 100 EUR kalenderjährlich zu. Er erhöht sich
– um 10 EUR, wenn in dem für die Bonusberechnung maßgeblichem Kalenderjahr,
– um 20 EUR, wenn in dem für die Bonusberechnung maßgeblichem Kalenderjahr und
im Vorjahr,
– um 30 EUR, wenn im für die Bonusberechnung maßgeblichem Kalenderjahr und den
beiden Vorjahren
weder sie noch ihre mitversicherten Ehegatten oder mitversicherten
Lebenspartner ambulante Behandlung, die mit einer Arzneimittelverordnung
einhergeht, oder Krankenhausbehandlung in Anspruch nehmen. Für Mitglieder mit
einem monatlichen Einkommen über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze
nach § 6 Abs. 6 SGB V gelten Satz 1 und 2 mit der Maßgabe, dass
der Grundbonus 200 EUR beträgt.
(4) Mitgliedern steht ein
Gesundheitsbonus von 70 EUR kalenderjährlich zu, wenn sie und ihre mitversicherten
Ehegatten oder mitversicherten Lebenspartner die nach § 25 SGB V
möglichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen und Zahnvorsorge i. S. des
§ 55 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. Satz 4 SGB V und im Rahmen der im § 8 der Satzung
vorgesehenen Schutzimpfungen für Tetanus, Grippe und Pneumokokken nachweisen.
Statt dessen genügt bei Mitgliedern und ihren mitversicherten Ehegatten oder
mitversicherten Lebenspartnern der Nachweis körperlicher Fitness durch einen
sportwissenschaftlich entwickelten Walkingtest, Ergometertest oder durch
Vorlage eines Leistungsabzeichens des Deutschen Sportbundes, des Deutschen
Leichtathletikverbandes, des Deutschen Schwimmverbandes oder des Bundes
Deutscher Radfahrer. Der Nachweis körperlicher Fitness oder das
Leistungsabzeichen dürfen nicht älter als ein Jahr sein.
(5) Mitglieder tragen für
sich und ihre mitversicherten Ehegatten oder Lebenspartner Eigenbeteiligungen
bis zu einem Höchstbetrag von 250 EUR kalenderjährlich. Die Eigenbeteiligungen
betragen je ambulanter Behandlung, die mit einer Arzneimittelverordnung
einhergeht, 25 EUR und je Krankenhausbehandlung 50 EUR. Gesetzlich vorgesehene
Zuzahlungen sind hierauf nicht anzurechnen. Für Mitglieder mit einem
monatlichen Einkommen über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach
§ 6 Abs. 6 SGB V gelten Satz 1 bis 3 mit der Maßgabe, dass der
Höchstbetrag 350 EUR und die Eigenbeteiligung je ambulanter Behandlung, die mit
einer Arzneimittelverordnung einhergeht, 35 EUR betragen. Leistungen, die
während einer Schwangerschaft einschließlich der Geburt anfallen, werden nicht
mit Eigenbeteiligung belegt.
(6)
Die AOK zahlt den Bonus für das Kalenderjahr bis zum Ende des zweiten Quartals
des jeweiligen Folgejahres. Von der zu zahlenden Bonussumme ist ggf. die
Eigenbeteiligung abzuziehen. Ist die Summe der Eigenbeteiligungen höher als die
der Boni, ist der Unterschiedsbetrag 14 Tage nach Zugang der Zahlungsaufforderung
der AOK fällig, auch wenn die Teilnahme vorzeitig gekündigt wurde. Beginnt oder
endet die Teilnahme im Laufe eines Kalenderjahres, vermindern sich der
Grundbonus, der Gesundheitsbonus und der Höchstbetrag der Eigenbeteiligung je
um ein Zwölftel für jeden vollen Monat des Kalenderjahres, an dem keine
Teilnahme bestanden hat.
(7)
Das Modellvorhaben beginnt am 1. Januar 2004 und ist auf acht Jahre befristet.“
4
Nach § 8 b wird folgender § 8 c eingefügt:
㤠8 c
Bonusregelung bei Teilnahme an einem strukturierten
Behandlungsprogramm nach § 137 f SGB V
Versicherten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm nach § 137 f SGB V teilnehmen, werden die in diesem Zusammenhang entstehenden Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4 SGB V (Praxisgebühr) erstattet.“
5
§ 12 Abs. 7 wird aufgehoben.
6
§ 13 wird wie folgt neu gefasst:
㤠13
Kostenerstattung
(1) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Die Wahl der Kostenerstattung kann auf den Bereich der ambulanten Leistungen beschränkt werden. Die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer ist möglich, wenn die AOK zuvor zugestimmt hat.
(2) Die
Wahl erfolgt durch schriftliche Erklärung unter Verwendung des dafür bereit
gestellten Vordruckes. Die gewählte Kostenerstattung beginnt frühestens mit
dessen Zugang und endet frühestens nach Ablauf der Mindestbindungsdauer von
einem Jahr durch schriftliche Erklärung. Wird das Versicherungsverhältnis neu
begründet, kann der Versicherte abweichend von Satz 2 Kostenerstattung ab dem
Beginn der Versicherung wählen.
(3)
Versicherten werden die Kosten von Leistungen, die in anderen Staaten im Geltungsbereich
des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über
den Europäischen Wirtschaftsraum in Anspruch genommen wurden, nach Maßgabe des
§ 13 Abs. 4 bis 6 SGB V erstattet, wenn die Voraussetzungen für
die Leistungsgewährung im Inland erfüllt sind.
(4)
Versicherten werden die Kosten bis zu der Höhe erstattet, die bei
Inanspruch-nahme als Sach- oder Dienstleistung entstanden wären, höchstens bis
zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Der Erstattungsbetrag ist zunächst
um die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen und anschließend um einen Abschlag
für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Höhe von 7,5
Prozent zu mindern, wobei der Abschlag je Antrag mindestens fünf EUR und
höchstens 40 EUR beträgt.
(5) Der Kostenerstattung werden die vom Versicherten vorgelegten Rechnungen über die Inanspruchnahme der erstattungsfähigen Leistungen zugrunde gelegt.“
7
§ 16 Abs. 8 wird aufgehoben.
8
Artikel 3 Ziffer 3 Buchst. a des 5. Nachtrages zur Satzung der AOK
Westfalen-Lippe wird aufgehoben.
Artikel 2
In-Kraft-Treten
Dieser Nachtrag tritt am 01.01.2004 in Kraft.
Dortmund, den 3. Dezember 2003
Der Vorsitzende des
Verwaltungsrates
Dr. P r o
j a h n
Der Vorsitzende des Vorstandes
N a d o l n y
Genehmigung
Der vorstehende Satzungsnachtrag Nr. 20 wird gemäß § 195 Abs. 1 SGB V genehmigt.
Essen, den 11. Dezember 2003
II1 -3600.1-2-I
Landesversicherungsamt Nordrhein-Westfalen
Im Auftrag
Dr. S c h i k o r s k i