Empfänger:	Absender:
Ministerium des Innern des Landes Nordrhein-Westfalen	Leitstelle
Telefon:	(0211) 871 – 3340	Verantwortliche(r) Bearbeiter(in):
Telefax:	(0211) 871 – 3231
E-Mail:	lagezentrum@im.nrw.de	Telefon:
Bezirksregierung	Telefax:
Telefon:	E-Mail:
Telefax:	Datum:
E-Mail:	Uhrzeit:	Uhr
Einsatzleiter(in):
☐	Sofortmeldung	☐	Folgemeldung	☐	Schlussmeldung
(Nr. zur Sofortmeldung vom – Uhr)
1	Allgemeine Angaben
Schadensort:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Schadensart:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Schadensobjekt:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Schadenszeitpunkt:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Meldezeitpunkt:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Schadensort (Anschrift):	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
2	Art des Schadensereignis
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3	Lage
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4	Maßnahmen
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5	Eingesetzte Kräfte
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6	Warnung der Bevölkerung	☐	Erfolgt	☒	Nicht erfolgt
Warnmittel:	(entfällt)
Warntext(e):	(entfällt)
Entwarnung:	☐	Erfolgt	☒	Nicht erfolgt
7	Anlagen	☐	Ja	☒	Nein