Geltende Erlasse (SMBl. NRW.) mit Stand vom 22.3.2024
Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht RdErl. d. Finanzministeriums v. 10.12.1997- B 3100 - 3.1.6 - IV A 4
Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht RdErl. d. Finanzministeriums v. 10.12.1997- B 3100 - 3.1.6 - IV A 4
Gewährung von Beihilfen in
Krankheits-, Geburts- und Todesfällen
Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht
RdErl. d.
Finanzministeriums v. 10.12.1997-
B 3100 - 3.1.6 - IV A 4
1
Bemessung der Gebühren
Besonderheiten
der Bemessungskriterien können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne
Leistung aus bestimmten Gründen
-
einen besonderen Zeitaufwand beanspruchte oder
-
wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung über das gewöhnliche Maß
hinausging
Nach
dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.2.1994 - 2 C 10.92 - (NJW 1994
S. 3023) hat die Überschreitung „den Charakter einer Ausnahme“; Gebühren bis
zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens
durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die
große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in
diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren
Behandlungsfälle ab. In Fortführung dieser Rechtsprechung hat das BVerwG mit Urteil vom 30.5.1996 - 2 C 10.95 - (NJW 1996, S.
3094) darauf hingewiesen, dass die Beihilfefestsetzungsstellen zur Überprüfung
der ärztlichen Gebührenrechnungen befugt und eventuelle Zweifel anhand der
Gebührenordnung einschließlich des Gebührenverzeichnisses zu beurteilen sind.
Eine vorherige Bekanntgabe der Auffassung des Dienstherrn sei nicht generell,
sondern nur in den Ausnahmefällen erforderlich, in denen bei objektiven
Unklarheiten der GOÄ ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die
Berechtigung eines Gebührenansatzes bestehen.
Das Überschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der unter
Nummer 1 aufgeführten Bemessungskriterien grundsätzlich nur solche
Besonderheiten, die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien), z.B. besondere Erschwerung einer Unterleibsoperation wegen
anlagebedingter starker Blutungsneigung der Patientin. Besonderheiten im
Bereich des behandelnden Arztes, z.B. seine besondere Qualifikation (Chefarzt,
Professor usw.) oder der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der
Leistungserbringung scheiden als Gründe für die Überschreitung der
Schwellenwerte grundsätzlich aus.
Besonderheiten der patientenbezogenen Bemessungskriterien rechtfertigen im übrigen die Überschreitung des Schwellenwertes jeweils nur
bei den Leistungen, mitdenen sie im Zusammenhang stehen (leistungsbezogene Begründungen).
Verwachsungen im Operationsbereich können z.B. Anlass für das Überschreiten des
Schwellenwertes bei der Operationsgebühr geben, stellen aber in der Regel keine
gebührenrechtliche Besonderheit bezüglich anderer ärztlicher Leistungen wie
Visiten, Infusionen, Injektionen usw. dar. Als leistungsbezogene Begründung
kann u.U. auch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles
angesehen werden (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOÄ), z.B. bei Leistungen in den ersten
Tagen nach einem Unfall mit vielfältigen Verletzungen.
Werden von Krankenhausärzten (auch Belegärzten) Leistungen bei Nacht oder an
Sonn- und Feiertagen erbracht, so rechtfertigt dies für sich allein nicht das
Überschreiten der Schwellenwerte.
Bei Leistungen, die mittels medizinischer Großgeräte erbracht werden (z.B.
Computertomographie - Nr. 5369 - 5375 -), ist zu beachten, dass die Gebühr
einen hohen Sachkostenanteil enthält und ein Steigerungssatz sich auch auf
diesen Anteil erstreckt. Aus diesem Grund kann die persönliche Leistung des
Arztes auch bei überdurchschnittlichen Schwierigkeiten und
überdurchschnittlichem Zeitaufwand bei der Auswertung der Untersuchung im allgemeinen innerhalb der Regelspanne ausgeglichen werden,
so dass ein Überschreiten dieser Spanne regelmäßig nicht gerechtfertigt ist.
Die Begründung für die Überschreitung von Schwellenwerten ist nach § 12 Abs. 3
Satz 2 GOÄ auf Verlangen des Patienten näher zu erläutern. Bestehen bei der
Festsetzungsstelle erhebliche Zweifel darüber, ob die in der Begründung
dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwertes
rechtfertigen, soll sie unter Darlegung der Zweifel den Beihilfeberechtigten
bitten, die Begründung durch den Arzt erläutern zu lassen. Werden die Zweifel
nicht ausgeräumt, so kann ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes
eingeholt oder der Beihilfeberechtigte auf die Möglichkeit hingewiesen werden,
die Ärztekammer um Vermittlung zu bitten.
Nach § 2 Abs. 1 GOÄ kann durch Vereinbarung eine von der Gebührenordnung
abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden (Abdingung); dies gilt nicht für Notfall- und akute
Schmerzbehandlungen sowie Leistungen nach den Abschnitten A (Gebühren in
besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen), M
(Laboratoriumsuntersuchungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin,
Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses.
Eine Abdingung der GOÄ insgesamt und Anwendung anderer ärztlicher
Gebührenordnungen ist nicht zulässig. Auch wenn eine Abdingung nach § 2 GOÄ
vorliegt, können Gebühren grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als
angemessen angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des
Schwellenwertes bis zum Höchstsatz (3,5/2,5) ist nach der gegebenen Begründung
gerechtfertigt.
Bei
vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen
Leistungen ist eine Abdingung nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte
Leistungen zulässig.
Selbständige Leistungen (§ 4 Abs. 2 und
2a GOÄ)
Leistungen, die sowohl als selbständige Leistungen vorkommen, häufig aber auch
Bestandteil einer anderen Leistung sind, werden in der Leistungslegende des
Gebührenverzeichnisses im allgemeinen mit dem Zusatz
"(nur) als selbständige Leistung (abrechenbar)"
gekennzeichnet. So ist z.B. eine Neurolyse (operative
Auslösung eines Nervs) nur dann nach Nr. 2583 abrechenbar,
wenn sie als selbständige (Haupt-)Leistung erbracht wird. Neurolysen,
die im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen (z.B. nach Nr. 2565,
2566) anfallen, sind dagegen Bestandteil der Hauptleistung und daneben nicht
gesondert berechnungsfähig.
Hinweise darauf, dass eine Leistung Bestandteil einer anderen Leistung und
deshalb nicht gesondert berechnungsfähig ist, ergeben sich auch sonst in
zahlreichen Fällen aus den Leistungslegenden. So schließt der Leistungsumfang
der plastischen Operation nach Nr. 1128 die Leistung nach Nr. 1127 ein; diese
wiederum umfasst den Leistungsinhalt der Nrn. 1125
und 1126. Neben der Gebühr nach Nr. 1128 dürfen also Gebühren nach Nr. 1125,
1126 und 1127 nicht berechnet werden.
Auch durch die Allgemeinen Bestimmungen zu einzelnen Abschnitten des
Gebührenverzeichnisses sind bestimmte Leistungen anderen Leistungen als nicht
gesondert berechnungsfähige Nebenleistungen zugeordnet. Z.B. sind /ist nach den
Allgemeinen Bestimmungen zu
Eine Leistung ist im übrigen - ohne besonderen Hinweis
im Gebührenverzeichnis - auch dann Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie
aus medizinisch-technischer Sicht kraft Sachzusammenhangs Voraussetzung für die
Ausführung der Leistung ist. Dies bedeutet, dass Leistungen, die nach dem
technischen Ablauf der Hauptleistung notwendigerweise mit erbracht werden
müssen, Bestandteil der Hauptleistung sind und deshalb nicht gesondert
berechnet werden können.
EKG-Leistungen
sind ausnahmsweise neben der Narkose- bzw. Anästhesiegebühr berechnungsfähig,
wenn sie während der Narkose wegen eines drohenden oder eingetretenen
Zwischenfalls notwendig werden und deshalb einer EKG-Registrierung bedürfen.
Die
Leistung nach Nr. 617 (Gasanalyse) ist während der Narkose dann
berechnungsfähig, wenn aus medizinischen Gründen eine kontinuierliche
Bestimmung mehrerer Gase in der Expirationsluft
notwendig ist.
Nummer 1.5 letzter Satz gilt entsprechend.
Gebühren für andere Leistungen (§ 6 GOÄ)
Nach § 6 Abs. 1 GOÄ sind Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte
oder Chirurgen, die Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen
- Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S.
2316) - erbringen, verpflichtet, ihre Vergütungen nach den Vorschriften der
Gebührenordnung für Zahnärzte zu berechnen.
Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das
Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach
Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses
berechnet werden. Derartige Leistungen sind in dem von der Bundesärztekammer
erstellten "Verzeichnis der Analogbewertungen" enthalten, das als
Anlage beigefügt ist. Darüber hinaus besteht ein Bedarf für Analogbewertungen
regelmäßig nur für solche ärztliche Leistungen, die auf einer Fortentwicklung
von medizinischer Wissenschaft und Praxis beruhen. Vermeintliche Lücken im
Gebührenverzeichnis oder anderweitige Auffassungen über den Wert einer
ärztlichen Leistung rechtfertigen keine analoge Bewertung. Dies gilt auch für
Leistungen, die lediglich eine besondere Ausführung einer anderen nach dem
Gebührenverzeichnis bewerteten Leistung darstellen (§ 4 Abs. 2a GOÄ).
Gebühren bei stationärer Behandlung (§
6a GOÄ)
Gebührenverzeichnis (Anlage zur GOÄ)
Die Berechnung einer Gebühr nach Nr. 4 für die Erhebung einer Fremdanamnese
und/oder Unterweisung und Führung einer Bezugsperson ist nur gerechtfertigt,
wenn diese wegen der besonderen Umstände des Einzelfalls mit über das normale
Maß hinausgehenden Schwierigkeiten oder besonderem Aufwand verbunden ist.
Sofern die Anamneseerhebung über eine Bezugsperson bei bestimmten
Personengruppen (z.B. bei Kindern) auch bei „normalem“ Gesundheitszustand den
Regelfall bildet, ist sie mit den Leistungen nach den Nrn.
1 bzw. 3 abgegolten. Eine Berechnung im Zusammenhang mit der Behandlung von
Kindern wird deshalb in der Regel nur bei Vorliegen besonderer Erschwernisse
(z.B. bei behinderten Kindern) geboten sein.
Im
übrigen ist zu beachten, dass die Leistung nach Nr. 4
nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig ist, so dass für weitere
Beratungen nur die Nrn. 1 und 3 zur Verfügung stehen.
Neben
der Nr. 4 sind im Hinblick auf § 4Abs. 2 a Satz 1 GOÄ - in einer
Arzt-Patienten-Begegnung die Nrn. 1 und 3 nicht
berechnungsfähig.
Die Gebühr nach Nr. 15 ist nur während der kontinuierlichen ambulanten
Betreuung eines chronisch Kranken berechnungsfähig. Sie setzt regelmäßige
Arzt-Patienten-Begegnungen im Zusammenhang mit der chronischen Erkrankung
voraus und beinhaltet Telefonate, Gespräche und Schriftwechsel mit anderen
Ärzten, stationären und sozialen Einrichtungen, Sozialstationen, Pflegeheimen,
Krankenversicherungen usw.. Bei den eingeleiteten und
koordinierenden Maßnahmen muss es sich um therapeutische und soziale Maßnahmen
handeln.
Die
Leistung darf nur einmal im Kalenderjahr berechnet werden.
Die Gebühr nach Nr. 34 ist nur dann berechenbar, wenn die in der Leistungsbeschreibung
genannten besonderen Kriterien vorliegen. Als lebensbedrohende Erkrankungen
können alle bösartigen Erkrankungen (z. B. Karzinom, Leukämie) sowie die
schweren systemischen Erkrankungen (z. B. Morbus Hodgkin, Aids) sowie
Erkrankungen verstanden werden, in denen Risikofaktoren festgestellt werden,
die mit einer deutlichen Lebensverkürzung einhergehen (z. B. HIV-Infektion,
schwere arterielle Hypertonie oder schwere Hypercholesterinämie,
Tumorerkrankungen, bevorstehende größere Operationen wie z.B.
Nierentransplantation, Herzklappenoperation). Als nachhaltig lebensverändernde Erkrankungen sind z. B. Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises, Diabetes mellitus oder Asthma bronchiale zu
verstehen.
Für
die „üblichen“ Aufklärungsgespräche, Abschlussbesprechungen oder Erörterungen
des Krankheitsbildes stehen die Beratungsgebühren nach den Nrn.
1 und 3 zur Verfügung.
Besuchsgebühren nach den Nrn. 48, 50 und/oder 51 des
Gebührenverzeichnisses dürfen von Krankenhaus- und Belegärzten für Besuche im
Krankenhaus nicht berechnet werden (Allg. Bestimmungen Ziff.
6 zu Abschnitt B des Gebührenverzeichnisses). Entsprechendes gilt für Wegegeld
nach § 8 GOÄ; es kann nur liquidiert werden, wenn ein Arzt zur Ausübung seiner
ärztlichen Tätigkeit einen Patienten an einem Ort aufsucht, an dem er
üblicherweise nicht seiner beruflichen Tätigkeit nachgeht. Die übliche
Arbeitsstätte eines Krankenhausarztes sind die Einrichtungen des Krankenhauses.
Für Fahrten zu diesen Einrichtungen kann der Arzt daher kein Wegegeld
berechnen. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Arzt das Krankenhaus während
oder außerhalb seiner regelmäßigen Dienstzeit aufsucht. Das vorstehend Gesagte
gilt sinngemäß für Belegärzte.
Soweit
niedergelassene Ärzte oder Ärzte anderer Krankenhäuser vom Krankenhaus oder vom
behandelnden Krankenhausarzt regelmäßig zum Konsilium oder zur Mitbehandlung
gerufen werden, kommt die Berechnung von Besuchsgebühren oder Wegegeld nicht in
Betracht, weil die Tätigkeit dieser Ärzte mit der belegärztlichen Tätigkeit vergleichbar
ist.
Die Verweilgebühr nach Nr. 56 darf für die Zeit der Narkosedauer (vgl. Satz 2
der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt D) bei Gebühren nach Nr. 450 ff.
nicht berechnet werden. Im Zusammenhang mit dem Beistand bei einer Geburt darf
eine Verweilgebühr nach dem Satz 2 der Anmerkung zu Nr. 56 (erst) nach Ablauf
von zwei Stunden berechnet werden. Die Berechnung der Verweilgebühr setzt
voraus, dass der Arzt sich ständig bei dem Patienten aufhält und keine andere
ärztliche Verrichtung ausführt; eine Monitorüberwachung des Patienten von einem
anderen Raum aus erfüllt den Leistungsinhalt der Nr. 56 nicht.
Assistenzgebühren nach Nr. 61 dürfen von einem liquidationsberechtigten Arzt
nur berechnet werden, wenn dieser Beistand bei der ärztlichen Leistung eines
anderen (liquidationsberechtigten) Arztes leistet. Eine Berechnung dieser
Gebühr für die Assistenz durch nachgeordnete (nicht
liquidationsberechtigte) Ärzte ist im Hinblick auf § 4 Abs. 3 Satz 2 GOÄ nicht
zulässig.
Die Inanspruchnahme der Pauschalgebühren nach Nr. 435 und 437 setzt eine
intensivmedizinische Überwachung bzw. Behandlung auf der Intensivstation eines
Krankenhauses voraus. Die Abrechnungsbestimmungen der Nr. 435/437 gelten auch
für sog. "Chirurgische Wachstationen", in denen Patienten nach
schwierigen chirurgischen Eingriffen vorrangig intensiv überwacht werden. Sie
finden keine Anwendung auf "Aufwachstationen", die der kurzfristigen
Überwachung des operierten Patienten in der postnarkotischen Phase dienen, weil
eine intensivmedizinische Überwachung bzw. Behandlung hier nicht im Vordergrund
steht.
-
Aufenthalt auf der Intensivstation (Chirurgischen Wachstation) eines
Krankenhauses
Die
Gebühren nach Nr. 435/437 stehen für eine Behandlungsdauer von - ggf.
angefangenen - 24 Std. je einmal zu. Der 24-Stunden-Zeitraum ist unabhängig vom
Kalendertag nach dem tatsächlichen Aufenthalt auf der Intensivstation
(Chirurgischen Wachstation) zu bemessen. Für einen Aufenthalt von 11.00 Uhr des
Operationstages bis 10.00 Uhr des folgenden Tages stehen somit die Gebühren
nach Nr. 435/437 nur einmal zu.
Nummer 1.5 letzter Satz gilt entsprechend.
Verfahrenshinweise
Zur Beschleunigung der Beihilfefestsetzung ist die gebührenrechtliche
Überprüfung ärztlicher Liquidationen schwerpunktmäßig auf die
"Selbständigen Leistungen" (Nr. 2) und die "Gebühren für andere
Leistungen" (Nr. 3) zu konzentrieren. Soweit Zweifel bezüglich des
Sachverhaltes auftreten, kann von der Aufklärung abgesehen werden, wenn der
zweifelhafte Betrag je Rechnung 250 Deutsche Mark nicht übersteigt und eine
Weiterverfolgung Mehrarbeit und Kosten verursachen würde, die nicht in
angemessenem Verhältnis zu der Bedeutung der Angelegenheit stehen.
Unzutreffende Rechtsanwendung und offensichtliche Unrichtigkeiten (z.B.
Rechenfehler, fehlende oder unzureichende Begründungen beim Überschreiten der
Schwellenwerte) sind jedoch aufzugreifen.
Sofern die Festsetzungsstelle die Liquidation des Arztes nicht in voller Höhe
als beihilfefähig anerkennen kann, hat sie die Beanstandung den
Beihilfeberechtigten schriftlich mitzuteilen. Dies soll in einer Form
geschehen, die es den Beihilfeberechtigten ermöglicht, die Beanstandung an den
Arzt weiterzugeben. Sofern der Beihilfeberechtigte es wünscht, soll die
Festsetzungsstelle die mit der Beanstandung zusammenhängenden Fragen
unmittelbar mit dem Arzt erörtern.
Anlagen: