Historische SMBl. NRW.
Historisch: Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht RdErl. d. Finanzministeriums v. 19.8.1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4
Historisch:
Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht RdErl. d. Finanzministeriums v. 19.8.1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4
Gewährung
von Beihilfen in
Krankheits-, Geburts- und Todesfällen
Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht
RdErl. d.
Finanzministeriums v. 19.8.1998 -
B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4
I.
Der Zahnarzt darf Vergütungen nur für solche Leistungen berechnen, die nach den
Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige
zahnärztliche Versorgung erforderlich sind (§1 Abs. 2 Satz 1 GOZ). Soweit er
darüber hinaus Leistungen berechnet, die er auf Verlangen des Patienten
erbracht hat (§ 1 Abs. 2 Satz 2, § 2 Abs. 3 GOZ), sind diese in der Rechnung
kenntlich zu machen (§ 10 Abs. 3 letzter Satz GOZ).
Die Vereinbarung einer von der Gebührenordnung abweichenden Höhe der Vergütung
(Abdingung) ist nur unter den Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 GOZ zulässig. Auch
wenn eine gebührenrechtlich zulässige Abdingung vorliegt, können Gebühren
grundsätzlich nur bis zum 2,3fachen Gebührensatz (sog. Schwellenwert)
beihilferechtlich als angemessen angesehen werden, es sei denn, eine
Überschreitung des Schwellenwertes - ggf. bis zum Höchstsatz (3,5facher
Gebührensatz) - ist nach der gegebenen Begründung gerechtfertigt.
Nach § 4 Abs. 3 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der
Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die
Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, sofern im
Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt ist. Nicht berechnungsfähig sind
somit u. a. Kosten für Anästhetika, Nahtmaterial, Kunststoffe für nicht im
Labor hergestellte provisorische Kronen, Einmalartikel, Bohrer,
Wurzelkanalinstrumente usw.
Die
Berechnung der Auslagen für zahntechnische Leistungen (§ 9 GOZ) bleibt
unberührt.
Überschreiten des Schwellenwertes
4.1
Nach § 5 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis
Dreieinhalbfachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen Gebührensatzes. Ein
Überschreiten des in § 5 Abs. 2 Satz 4 erster Halbsatz GOZ vorgesehenen
2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist gem. § 5 Abs. 2 Satz 4
zweiter Halbsatz GOZ nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat,
dass Besonderheiten der in § 5 Abs. 2Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien
die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Aus der Begründung der
Überschreitung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen
Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht
im allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, wenn in ihr die
„Besonderheiten“ bei der Erbringung der einzelnen Leistung substantiiert
angesprochen sind.
-
einen besonderen Zeitaufwand beanspruchte oder
-
wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung über das gewöhnliche Maß
hinausging
Das Überschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der unter Nr.
4.1 aufgeführten Bemessungskriterien grundsätzlich nur solche Besonderheiten,
die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien).
Besonderheiten im Bereich des Zahnarztes, z. B. seine besondere Qualifikation,
der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der Leistungserbringung oder
besondere Verfahrenstechniken (z. B. Säure-Ätz-Technik, Cerec-Verfahren,
Kompositfüllungen) scheiden als Gründe zur Rechtfertigung einer Überschreitung
des Schwellenwertes grundsätzlich aus. Es muss dargelegt werden, dass gerade
bei der Behandlung des betreffenden Patienten - abweichend von der großen
Mehrzahl der Patienten - außergewöhnliche Besonderheiten aufgetreten sind. Aus
der Begründung muss erkennbar sein, aus welchem Grund eine besondere, atypische
Behandlung erforderlich war und worin diese bestand. Die bloße Angabe
„besonders schwierig“ oder „besonders zeitaufwendig“ reicht nicht aus.
Besonderheiten der patientenbezogenen Bemessungskriterien rechtfertigen im
Übrigen die Überschreitung des Schwellenwertes jeweils nur bei Leistungen, mit
denen sie im Zusammenhang stehen (leistungsbezogene Begründung). Als
leistungsbezogene Begründung kann u. U. auch die Schwierigkeit des
Krankheitsfalles angesehen werden ( § 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ).
Eine Verblendkrone wird gebührenrechtlich vom Begriff der Vollkrone (Nrn. 220,
221, 500 und 501 GOZ) erfasst. Die laborseitige Ausführung einer Krone
(einschließlich Metallkeramik) hat keinen Einfluss auf die Gebühr für die
zahnärztliche Leistung. Die Verblendung einer Krone kann daher ein
Überschreiten des Schwellenwertes nicht rechtfertigen.
Die Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes ist nach § 10 Abs. 3
Satz 2 GOZ auf Verlangen des Patienten näher zu erläutern. Bestehen bei der
Festsetzungsstelle erhebliche Zweifel darüber, ob die in der Begründung
dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwertes
rechtfertigen, soll sie unter Darlegung der Zweifel den Beihilfeberechtigten
bitten, die Begründung durch den Zahnarzt erläutern zu lassen. Diese
Erläuterung ist für den Rechnungsaussteller eine unentgeltlich zu erbringende
Nebenleistung aus dem Behandlungsvertrag. Allgemein gehaltene Bemerkungen ohne
konkreten Bezug auf die einzelne Leistung genügen dieser Erläuterungspflicht
nicht. Werden die Zweifel nicht ausgeräumt, so kann das Gutachten eines Amts-
oder Vertrauenszahnarztes eingeholt werden.
Aus § 6 Abs. 1 GOZ ergibt sich kein „Wahlrecht“ des Zahnarztes, seine
Leistungen entweder nach der GOZ oder nach der GOÄ zu berechnen. Er darf aus
den beiden Gebührenordnungen nur diejenige Gebühr berechnen, die in ihrer
Leitungsbeschreibung der erbrachten Leistung entspricht. Falls für die erbrachte
Leistung sowohl eine Gebühr in der GOZ als auch in der GOÄ enthalten ist, muss
der Zahnarzt die Leistung nach der GOZ berechnen, weil sich gem. § 1 GOZ die
Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte nach der GOZ bestimmen
und nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 13. Mai 1992- IV ZR 213/91 (NJW
1992, S. 2360) grundsätzlich davon auszugehen ist, dass das Gebührenverzeichnis
zur GOZ die vergütungsauslösenden zahnärztlichen Leistungen vollständig
beschreibt.
Nach § 6 Abs. 2 GOZ können selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach
Inkrafttreten der GOZ auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt
werden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen
Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet
werden. Vermeintliche Lücken im Gebührenverzeichnis oder anderweitige
Auffassungen über den Wert einer zahnärztlichen Leistung rechtfertigen keine
analoge Bewertung. Dies gilt auch für Leistungen, die lediglich eine besondere
Ausführung einer nach dem Gebührenverzeichnis bewerteten Leistung darstellen (§
4 Abs. 2 GOZ), z. B. die „professionelle Zahnreinigung“ (Nr. 405 GOZ) oder die
Kompositfüllung (Nrn. 205, 207, 209 u. 211 GOZ).
Gebührenverzeichnis (Anlage zur GOZ)
7.1
Die Leistungsbeschreibung der Nr. 9 GOZ enthält keine Abrechnungsfestlegung
nach Zahngebieten; die Leistung umfasst als typische Zielleistung alle
notwendigen Maßnahmen zur Schmerzausschaltung im Zahnbereich, der von der
Betäubung erreicht wird. Dazu gehört auch die Wiederholung der Anästhesie, wenn
die Wirkung der Infiltrationsanästhesie im Verlauf der Behandlung nachlässt.
Nr. 9 GOZ kann grundsätzlich nicht je Einstichstelle und nicht erneut für die
nachgebende Anästhesie berechnet werden.
Zum Leistungsinhalt der Nrn. 205, 207, 209 und 211 GOZ gehört auch die
Kompositfüllung.
Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten sind nach Nr.
203 GOZ je Sitzung nur einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
berechnungsfähig, auch wenn mehrere Arten von „besonderen Maßnahmen“
durchgeführt wurden.
Neben
kieferorthopädischen Leistungen nach den Nrn. 610 - 613 GOZ für die
Eingliederung oder Entfernung von Brackets oder Bändern kann die Nr. 203 GOZ
nicht berechnet werden, da vom Leistungsinhalt dieser Gebührennummer nur
Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst werden.
Bei Inlays ist die temporäre Versorgung der Kavität zwischen Präparieren der
Kavität und Eingliedern der endgültigen Einlagefüllung Bestandteil der
Leistungen nach den Nrn. 215 bis 217 GOZ. Daneben können Gebühren nach den Nrn.
227, 228 oder 202 GOZ nicht berechnet werden (Urteil des BGH vom 13.05.1992 -
IV ZR 213/91).
Die Nrn. 218 und 219 GOZ stehen nur für Aufbaufüllungen an Zähnen zur
Verfügung, die abschließend mit einer Krone versorgt werden; sie sind nicht
nebeneinander für denselben Zahn und je Zahn nur einmal berechnungsfähig.
Nr. 241 GOZ kann für die Aufbereitung eines Wurzelkanals nicht mehrfach
abgerechnet werden, auch wenn sich die Leistungserbringung über mehrere
Sitzungen erstreckt hat.
Nr. 405 GOZ umfasst auch die „professionelle Zahnreinigung“.
Für das Einbringen und Entfernen der Membran im Rahmen der gesteuerten
Geweberegenerationsbehandlung (Guided Tissue Regeneration, GTR) kann die Nr.
413 GOZ analog als Komplexgebühr oder die Nrn. 412 und 411 GOZ analog jeweils
als gesonderte Gebühr für das Einbringen (Nr. 412) und Entfernen (Nr. 411) der
Membran berechnet werden.
Die
notwendigen Kosten für die Membran sind gesondert berechenbar.
Neben der Nr. 504 GOZ ist Nr. 508 GOZ nicht berechenbar. Der Sekundärteil einer
Teleskopkrone ist kein Verbindungselement im Sinne der Nr. 508 des
Gebührenverzeichnisses.
Nach der Leistungsbeschreibung kann Nr. 507 GOZ nur für Brückenglieder oder
Stege in Anspruch genommen werden, mit denen Kronen oder Einlagefüllungen
(festsitzender Zahnersatz) verbunden werden. Nr. 507 GOZ ist nicht zusätzlich
berechenbar für zu überbrückende Spannen oder Freiendsättel bei Teilprothesen
nach Nr. 520 GOZ und Modellgussprothesen nach Nr. 521 GOZ.
Die Berechnung einer Gebühr nach Nr. 517 GOZ kann regelmäßig nur im
Zusammenhang mit prothetischen Leistungen (Abschnitt F des
Gebührenverzeichnisses) in Betracht kommen, wenn die in der
Leistungsbeschreibung genannten qualifizierten Voraussetzungen vorliegen. Die
Abformungen im Zusammenhang mit der Versorgung der Zähne mit Einlagefüllungen
und Einzelkronen sind mit den Leistungen nach den Nrn. 215 bis 217 und 220 bis
222 GOZ abgegolten (2. Abrechnungsbestimmung nach Nr. 222 GOZ).
Die Leistungen nach den Nrn. 603 bis 608 GOZ umfassen alle im Behandlungsplan
festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren. Für
einen Verlängerungszeitraum der ursprünglichen Kieferumformung kann regelmäßig
pro Jahr der Weiterbehandlung ein Viertel der jeweils vollen Gebühr unter
Berücksichtigung der Kriterien des § 5 Abs. 2 GOZ als angemessen angesehen
werden (Beschluss des Bayerischen Verwaltungsgerichtshof vom 24.03.1997 - 3 B
95.1895 -).
Die Berechnung der Nr. 619 GOZ kommt grundsätzlich nur bei einer
kieferorthopädischen Behandlung in Betracht. Für notwendige Beratungen und
Gespräche im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung stehen dem Zahnarzt gem. § 6
Abs 1 GOZ die entsprechenden Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte zur
Verfügung.
Nach der Abrechnungsbestimmung hinter Nr. 709 GOZ sind die Leistungen nach den
Nrn. 708 und 709 GOZ nicht in zeitlichem Zusammenhang mit der Herstellung von
endgültigem Zahnersatz berechnungsfähig; von einem zeitlichen Zusammenhang ist
grundsätzlich auszugehen, wenn zwischen provisorischer Versorgung und
Herstellung des endgültigen Zahnersatzes ein Zeitraum von weniger als drei
Monaten liegt.
Die Leistungen für die Versorgung mit Einlagefüllungen (Nrn. 215 bis 217), mit
Kronen (Nrn. 220 bis 222), mit Brücken (Nrn. 500 bis 504) und mit Prothesen
(Nrn. 520 bis 523) umfassen nach den Abrechnungsbestimmungen hinter den Nrn.
222, 504 und 523 GOZ auch die Relationsbestimmung bzw. die Bestimmung der
Kieferrelation. Hierfür können daher grundsätzlich keine Gebühren aus Abschnitt
J des Gebührenverzeichnisses (funktionsanalytische und funktionstherapeutische
Leistungen) berechnet werden.
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach Abschnitt J
des Gebührenverzeichnisses sind nur als solche im Rahmen einer funktionellen
Gebissanalyse berechnungsfähig. Eine Notwendigkeit für derartige Maßnahmen kann
bei einer prothetischen Versorgung nur bei umfangreichen Gebisssanierungen
anerkannt werden, d. h. wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne
eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist und die regelrechte
Schlussbisslage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung
der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr sicher feststellbar sind. Im
Interesse einer fachgerechten Befunderhebung des stomatognathen Systems ist in
diesem Fall regelmäßig die Leistung nach Nr. 800 GOZ erforderlich.
Die Leistungen nach den Nrn. 805 und 806 GOZ sind nicht nebeneinander und in
einer Sitzung nur einmal (nicht je Registriergang) berechenbar.
Nr. 905 GOZ ist nicht im Rahmen der implantologischen/prothetischen
Primärversorgung berechenbar. Die Berechnung der Nr. 905 GOZ kann im Allgemeinen
erst nach Ablauf einer längeren Zeit nach dem Einfügen des Zahnersatzes auf dem
Implantat in Betracht kommen.
Im Einvernehmen
mit dem Ministerium für Inneres und Justiz und dem Ministerium für Frauen,
Jugend, Familie und Gesundheit.
MBl. NRW.
1998 S. 1020.