Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2010 Nr. 17 vom 25.5.2010 Seite 333 bis 414
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO) RdErl. d. Finanzministeriums vom 22. April 2010 B 3100 - 0.7 - IV A 4 |
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zugehörige Anlagen : |
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO) RdErl. d. Finanzministeriums vom 22. April 2010 B 3100 - 0.7 - IV A 4
203204
Verwaltungsvorschriften
zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen
in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO)
RdErl. d. Finanzministeriums vom 22. April 2010
B 3100 - 0.7 - IV A 4
Artikel I
Zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen bestimme ich:
1
Zu § 1 Beihilfeberechtigte Personen
1.1
Absatz 1
1.1.1
Nach § 74 Absatz 1 Satz 2 LBG werden, sofern eine oder mehrere Beurlaubungen
ohne Dienstbezüge 30 Tage insgesamt im Kalenderjahr nicht überschreiten, für
die Dauer dieser Beurlaubungen Beihilfen gewährt.
1.1.
2 Hinterbliebene eingetragene Lebenspartner von Beihilfeberechtigten haben nach
geltendem Beamtenversorgungsrecht noch keinen Anspruch auf
Hinterbliebenenbezüge. Bis zu einer Änderung des Beamtenversorgungsrechts
bestehen keine Bedenken, dem hinterbliebenen eingetragenen
Lebenspartner nach § 1 Absatz 1 Nummer 3 BVO Beihilfen zu gewähren.
1.2
Absatz 2 (bleibt frei)
1.3
Absatz 3
1.3.1
Nummer 1
1.3.1.1
Bedienstete, die auf unbestimmte Zeit beschäftigt werden, sind
beihilfeberechtigt.
1.3.1.2
Eine Unterbrechung der Tätigkeit im öffentlichen Dienst liegt vor, wenn der
Beihilfeberechtigte an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise
Dienst getan wurde, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht
für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines
Umzuges benötigt wurde. Als Unterbrechung gilt es nicht, wenn das
Beamtenverhältnis auf Widerruf gemäß § 22 Absatz 4 BeamtStG
geendet hat und der Antragsteller innerhalb von drei Monaten nach dem
Ausscheiden wieder in den öffentlichen Dienst übernommen worden ist.
1.3.1.3
Lehrer erhalten keine Beihilfen, wenn sie regelmäßig wöchentlich weniger als die
Hälfte der Pflichtstundenzahl unterrichten.
1.3.1.4
Beamte, denen eine unterhälftige Teilzeitbeschäftigung nach § 65 Absatz 4, § 67
LBG bewilligt worden ist, erhalten weiterhin Leistungen der Krankenfürsorge
nach § 71 Absatz 3 bzw. § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG.
1.3.2
Nummer 2
1.3.2.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Konkurrenzregelung des § 1 Absatz 3 Nummer 2 BVO nicht auf Versorgungsempfänger anzuwenden, die auf Grund einer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder Unfallversicherung verwiesen werden. Der Versorgungsempfänger kann in diesem Fall bei seiner Pensionsregelungsbehörde die Aufwendungen geltend machen, die über die Sachleistungen bzw. den Wert der Sachleistungen hinausgehen.
1.3.3
Nummer 3 (bleibt frei)
1.4
Absatz 4
1.4.1
Bei laufenden Abordnungen (Beginn vor dem 1.4.2009) kann es bei der Regelung
nach § 1 Absatz 4 BVO in der bis zum 31.03.2009 geltenden Fassung verbleiben,
soweit keine anderen Vereinbarungen zwischen den Dienstherren getroffen werden
bzw. der Beihilfeberechtigte nicht die Anwendung des § 14 Absatz 4 BeamtStG beantragt. Einzelfallbezogene Vereinbarungen der
Dienstherren über die Erstattung der Beihilfekosten sollten im Rahmen der
Vereinbarungen über die Erstattung der Besoldung getroffen werden und sind
seitens der Beihilfestellen zu beachten.
1.4.2
Eine Abordnung oder Versetzung liegt nicht vor, wenn ein Bediensteter einem anderen
Dienstherrn zur Ausbildung zugewiesen wird. In diesem Fall gewährt der
zuweisende Dienstherr die Beihilfen.
1.5
Absatz 5
1.5.1
§ 1 Absatz 5 BVO ist beim Übertritt oder bei der Übernahme eines Beamten in den
Dienst eines anderen Dienstherrn entsprechend anzuwenden (vgl. § 3 Absatz 5
BVO).
1.6
Absatz 6
1.6.1
Mit der Regelung des § 1 Absatz 6 Satz 2 BVO wird sichergestellt, dass der
Beihilfeanspruch aus einem eigenen Ruhegehalt dem nachträglich erworbenen
Beihilfeanspruch als Hinterbliebener vorgeht. Die bisherige Regelung, nach der
Versorgungsempfänger mit mehreren Versorgungsansprüchen die Beihilfen von der
Stelle erhalten, die für die Festsetzung der neuen Versorgungsbezüge zuständig
ist, kann in den Fällen, die bereits vor dem 1. April 2009 bestanden,
beibehalten werden, wenn der Beihilfeberechtigte dies beantragt.
2
Zu § 2 Beihilfefälle
2.1
Absatz 1
2.1.1
Nummer 1
2.1.1.1
Die steuerrechtlichen Einkünfte umfassen folgende Einkunftsarten:
1. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft,
2. Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
3. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (z.B. aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Rechtsanwalt, Architekt, Steuerberater),
4. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (Gehälter, Löhne, Versorgungsbezüge auf Grund früherer Dienstleistung),
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen,
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
7. sonstige Einkünfte.
Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag nach § 24 a EStG und den Abzug für Land- und Forstwirte nach § 13 Absatz 3 EStG ist der Gesamtbetrag der Einkünfte. Kapitaleinkünfte, die nach § 32d Absatz 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach § 43 Absatz 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften, der Summe der Einkünfte und dem Gesamtbetrag der Einkünfte hinzuzurechnen (vgl. § 2 Absatz 5a EStG).
2.1.1.2
Als erstmalige Rentenbezieher gelten Rentner mit erstmaligem Anspruch auf Rente
aus eigenem oder abgeleitetem Recht (z.B. Bezieher von Hinterbliebenenrenten),
nicht aber Bezieher von umgewandelten Renten (z.B. Rente wegen
Erwerbsminderung, die nach dem 31.12.2003 in Altersrente umgewandelt wird).
Soweit die berücksichtigungsfähige Person Leibrenten und andere Leistungen, die
aus den gesetzlichen Rentenversicherungen, den landwirtschaftlichen
Alterskassen, den berufsständischen Versorgungseinrichtungen und aus
Rentenversicherungen erbracht werden, erstmalig ab 1.1.2004 bezieht, die bis
31.12.2004 der Besteuerung nach § 22 EStG, ab 1.1.2005 nach § 22 Nummer 1 Satz
3 Buchstabe aa EStG, unterliegen, ist ihrem
Gesamtbetrag der Einkünfte der Unterschiedsbetrag zwischen dem Jahresbetrag der
Rente und dem der Besteuerung unterliegenden Anteil der Rente hinzuzurechnen.
Der Differenzbetrag ist dem Steuerbescheid zu entnehmen. Renten, die der
Besteuerung nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe bb
EStG (ab 1.1.2005) unterliegen, werden ausschließlich mit dem Ertragsanteil
erfasst. Bei erstmaligem Rentenbezug vor dem 1.1.2004 wird bei der Ermittlung
des Gesamtbetrages der Einkünfte ausschließlich der steuerliche Ertragsanteil
der Renten nach § 22 EStG (bis 31.12.2004), ab 1.1.2005 nach § 22 Nummer 1 Satz
3 Buchstabe aa EStG, zu Grunde gelegt. Dies gilt
entsprechend für die Rentenbezüge mit erstmaligem Rentenbezug vor dem 1.1.2004,
die ab 1.1.2005 von § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe bb
EStG erfasst werden.
2.1.1.3
Der Festsetzung der Beihilfe sind die Angaben des Beihilfeberechtigten über die
Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners im Antragsvordruck zu
Grunde zu legen. Sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte noch nicht festgestellt
werden kann, steht die Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt, dass die Grenze
von 18.000 Euro nicht überschritten wird. Sofern nach Lage des Falles ein
Überschreiten der Höchstgrenze möglich erscheint, soll die Beihilfestelle einen
Nachweis über die Höhe der Einkünfte fordern.
2.1.1.4
Der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner eines Beihilfeberechtigten, der
der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) angehört, ist als selbst
beihilfeberechtigt anzusehen. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner einen Zuschlag zu seinem Krankenversicherungsbeitrag
zahlen muss, weil ihm die aus Haushaltsmitteln gewährten Fürsorgeleistungen der
Deutschen Bundesbahn nicht zugute kommen. Ist ein Kind, für das der
Beihilfeberechtigte Anspruch auf Beihilfen hat, in der KVB mitversichert, wird
eine Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kind nur gewährt, sofern nachgewiesen
wurde, dass die KVB zu diesen Aufwendungen keine Fürsorgeleistungen erbracht
hat bzw. erbringt.
2.1.1.5
Hat der berücksichtigungsfähige Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner keine
Einkünfte mehr und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass im laufenden
Kalenderjahr der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartners 18.000 Euro nicht überschreiten wird, kann unter dem Vorbehalt
des Widerrufs eine Beihilfe gewährt werden. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist
ein Nachweis über die Höhe der Einkünfte zu erbringen. Satz 1 gilt nicht für
Aufwendungen, die in den Kalenderjahren entstanden sind, in denen der
Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners
18.000 Euro überschritten hat.
2.1.1.6
In den Fällen des § 4 PflegeZG, § 71 Absatz 2 und §
76 Absatz 2 Satz 3 LBG ist eine Beihilfe auch dann zu gewähren, wenn der
Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner im Kalenderjahr vor der Antragstellung
und/oder im laufenden Kalenderjahr ausschließlich Einkünfte aus nicht
selbstständiger Arbeit (§ 19 EStG) erzielt und diese mehr als 18.000 Euro
betragen haben bzw. betragen. Dies gilt bei Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartnern, die vor der Beurlaubung einen Beihilfeanspruch gegen einen
anderen Dienstherrn hatten, nur dann, wenn der andere Dienstherr bei Beamten
des Landes, die auf Grund der Regelung des § 71 Absatz 2 oder § 76 Absatz 2
Satz 3 LBG berücksichtigungsfähige Person werden, entsprechend verfährt.
2.1.1.7
Nicht selbst beihilfeberechtigt im Sinne des § 2 BVO sind nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch die Angehörigen eines
Beihilfeberechtigten, die gesetzlich versichert sind, auf Grund ihrer
Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die
Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung
verwiesen werden. Der Beihilfeberechtigte kann in diesem Fall bei seiner
Festsetzungsstelle die Aufwendungen geltend machen, die über die Sach- oder
Dienstleistungen bzw. den Wert der Sach- oder Dienstleistungen hinausgehen. Hat
der pflichtversicherte Angehörige Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V
gewählt oder nach § 13 Absatz 4 SGB V erhalten, können die nicht gedeckten
Aufwendungen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt entsprechend für
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren.
2.1.1.8
Beantragt der Beihilfeberechtigte erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen
seines eingetragenen Lebenspartners, ist dem Beihilfeantrag eine beglaubigte
Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beizufügen. Diese Kopie ist zu den Akten
zu nehmen.
2.1.1.9
Nach dem Bundesbesoldungsgesetz werden im Familienzuschlag die Kinder
berücksichtigt, für die dem Beamten Kindergeld nach dem EStG oder nach BKGG
zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder 65 EStG oder der §§ 3 oder 4
BKGG zustehen würde. Bei in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden
Kindern ist es bis zu einer Änderung der besoldungs- und versorgungsrechtlichen
Vorschriften für die Gewährung von Beihilfen ausreichend, wenn einem der
eingetragenen Lebenspartner für das Kind Kindergeld zusteht oder zustehen
würde. Nummer 2.2.2 gilt entsprechend.
2.1.2
Nummer 2 (bleibt frei)
2.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
2.1.4
Nummer 4 (bleibt frei)
2.1.5
Nummer 5 (bleibt frei)
2.2
Absatz 2
2.2.1
§ 2 Absatz 2 BVO gilt auch für nicht selbst beihilfeberechtigte Kinder von
Beihilfeberechtigten, die keinen Anspruch auf Familienzuschlag haben
(Lohnempfänger), sofern bei Anwendung des Besoldungsgesetzes die Kinder im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig wären; Nummer 2.1.1.9 gilt
entsprechend.
2.2.2
§ 2 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz BVO gilt in den Fällen des § 32 Absatz 5
EStG entsprechend.
2.2.3
Ein nicht selbst beihilfeberechtigtes Kind gilt auch dann als im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig, wenn es wegen der Konkurrenzregelung
des § 40 Absatz 5 BBesG nicht im Familienzuschlag
erfasst ist. Dies gilt nicht, wenn ein Kind, das bei mehreren
Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, nach Bundes- oder
Landesbeihilferecht nur bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der
den Familienzuschlag für das Kind nach § 40 BBesG
erhält.
2.2.4
Die schriftliche Erklärung der Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen des
Kindes ist von der Beihilfestelle, die die Beihilfe für das Kind zahlen soll, zu
den Akten zu nehmen. Eine Kopie der Erklärung ist der Beihilfestelle des
anderen Beihilfeberechtigten zu übersenden. In den Fällen der Nummer 2.2.3 Satz
2 gilt die Beantragung des Familienzuschlags durch einen Beihilfeberechtigten
als Bestimmung der Beihilfeberechtigten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 BVO.
2.2.5
Weiterhin berücksichtigungsfähig sind studierende Kinder i.S.d.
§ 2 Absatz 2 BVO, die von der durch das Steueränderungsgesetz 2007 vom 19. Juli
2006 (BGBl. I. S. 1652) vorgenommenen Kürzung des Bezugszeitraumes für
Kindergeld und Familienzuschlag betroffen sind (d.h. Anspruchsende
grundsätzlich mit Vollendung des 25. Lebensjahres), soweit sie bereits bis zum
Wintersemester 2006/2007 ein Studium an einer Hoch- oder Fachhochschule
aufgenommen haben.
2.3
Absatz 3 (bleibt frei)
3.
Zu § 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen
3.1
Absatz 1
3.1.1
Nummer 1 (bleibt frei)
3.1.2
Nummer 2
3.1.2.1
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten folgende Richtlinien in der
jeweils aktuellen Fassung:
a) Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) in der Fassung vom 26. April 1976 (Beilage Nummer 28 zum BAnz. Nummer 214 vom 11. November 1976),
b) Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung vom 26. Juni 1998 (BAnz. Nummer 159 vom 27. August 1998),
c) Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) in der Fassung vom 18. Juni 2009 (BAnz. Nummer 148a vom 2. Oktober 2009),
d) Richtlinien über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) vom 24. August 1989 (Bundesarbeitsblatt Nummer 10 vom 29. September 1989).
3.1.3
Nummern 3 bis 7 (bleiben frei)
3.2
Absatz 2
3.2.1
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme -
ein praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der
Besonderheit des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die
Inanspruchnahme der nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4
Absatz 1 Nummer 1, 2, 3, 7, 9 und 11 BVO beihilfefähig. Die ärztliche
Bescheinigung, die ggf. einen Hinweis auf die fachärztliche Stellungnahme
enthalten muss, ist zusammen mit dem Beihilfeantrag vorzulegen.
Sind die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht erfüllt, wird zu den Beförderungskosten sowie zu den bei stationärer oder nichtstationärer Unterbringung entstehenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung keine Beihilfe gewährt; beihilfefähig sind nur die Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 1, 7 und 9 BVO. Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) können ausnahmsweise dann als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn sich anlässlich der Untersuchung in der Klinik die dringende Notwendigkeit einer solchen Unterbringung ergibt und dies von der Klinik bescheinigt wird.
Aufwendungen für Grunduntersuchungen zur Gesundheitskontrolle in einer Diagnoseklinik sind nicht beihilfefähig; § 3 Absatz 1 Nummer 2 BVO bleibt unberührt.
3.2.2
Aufwendungen für Schutzimpfungen sind beihilfefähig, soweit sie nach den
jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch
Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (vgl. hierzu auch RdErl. des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und
Gesundheit vom 7.12.2000 – SMBl. NRW. 21260).
3.2.3
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als
Vertrauens-(-zahn-)arzt kann auch ein als
Tarifbeschäftigter im öffentlichen Dienst stehender Arzt (Zahnarzt) oder ein
frei praktizierender Arzt (Zahnarzt) herangezogen werden. Gutachten sind nur
mit Einverständnis der Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche Daten
weitergegeben werden; wird das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe
unter Berücksichtigung der Zweifel der Beihilfestelle festzusetzen.
3.2.4
Nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818) richten
sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen dieser Berufsgruppe nach
der GOÄ. Berechenbar sind ausschließlich Leistungen, die in den Abschnitten B
und G aufgeführt sind (§ 1 Absatz 2 GOP).
Berechenbar sind aus Abschnitt B grundsätzlich nur die Ziffern 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95, 96 und aus Abschnitt G nur die Ziffern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 870, 871.
Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857 und 860 des Abschnittes G der GOÄ unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren durch vertrauensärztliche Gutachter, sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G der GOÄ beihilfefähig.
Der RdErl. v. 10.12.1997 (Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht) – SMBl. NRW. 203204 – gilt entsprechend; dabei ist jedoch davon auszugehen, dass die Gebühren den 2,3fachen Satz grundsätzlich nicht überschreiten dürfen.
Nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOP gilt § 6 Absatz 2 GOÄ mit der Maßgabe, dass psychotherapeutische Leistungen, die nicht in der GOÄ enthalten sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Abschnitte B und G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ berechnet werden können. Derzeit wird die Notwendigkeit einer Analogbewertung allerdings nicht gesehen.
Sofern Psychotherapeuten eine Analogbewertung vornehmen und/oder den o.g. Gebührenansatz überschreiten, ist die Rechnung dem Gutachter/Obergutachter zur Begutachtung vorzulegen. Diese Begutachtung kann zum üblichen Satz (Nummer 4a.2.14) vergütet werden.
3.2.5
Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche oder
psychotherapeutische Leistungen den in den §§ 5 Absatz 2 Satz 4, 5 Absatz 3
Satz 2 und 5 Absatz 4 Satz 2 GOÄ sowie 5 Absatz 2 Satz 4 GOZ vorgesehenen
Schwellenwert, so kann sie nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in
der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Absatz 3 Sätze 1 und 2 GOÄ, §
10 Absatz 3 Sätze 1 und 2 GOZ) dargelegt ist, dass erheblich über das
gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände, die in der Person des Patienten liegen
(patientenbezogene Bemessungskriterien) dies rechtfertigen. Derartige Umstände
können i.d.R. nur dann gegeben sein, wenn die
einzelne Leistung aus bestimmten Gründen
- besonders schwierig war oder
- einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
- wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging
und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Absatz 2 Satz 3 GOÄ/GOZ; vgl. z.B. Nummer 2382 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ, Nummer 605 des Gebührenverzeichnisses der GOZ).
Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 GOÄ, § 10 Absatz 3 Satz 2 GOZ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist ggf. mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme des zuständigen Amts(zahn)arztes und ggf. eines sonstigen medizinischen/zahnmedizinischen Sachverständigen einzuholen. Die Kosten der Begutachtung übernimmt die Beihilfestelle.
Wird das Einverständnis verweigert und kann die Berechtigung des Anspruchs nicht anderweitig festgestellt werden, wird eine Beihilfe nicht gezahlt.
Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1 GOÄ, § 2 Absatz 1 GOZ beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen i.S. der BVO angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 GOÄ, § 5 GOZ) ist nach der Begründung (s.o.) gerechtfertigt. Über Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen entscheidet für den Landesbereich das Finanzministerium.
3.2.6
Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig
waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können
die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei
zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose bei implantologischen,
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderlich.
3.2.7
Abweichend von der Bestimmung 7.2 in meinem Runderlass vom 19. August 1998
(Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht – SMBl. NRW. 203204) können Kompositfüllungen grundsätzlich
auch bei einer analogen Bewertung nach den Positionen 215 – 217 GOZ als
beihilfefähig anerkannt werden. Dabei wird ein Steigerungssatz von höchstens
2,3 als angemessen angesehen. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes
ist auch bei entsprechender Begründung des behandelnden Zahnarztes
beihilferechtlich nicht zu berücksichtigen.
3.2.8
Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw.
-brücken, z.B. im Cerec-Verfahren) sind grundsätzlich
bis einschließlich Zahn 6 notwendig und damit beihilfefähig. Soweit eine
Brückenversorgung über Zahn 6 hinaus reicht, sind auch diese Verblendungskosten
als beihilfefähig anzuerkennen. Die zahnärztlichen Leistungen sind grundsätzlich
auch bei den Zähnen beihilfefähig, bei denen die Aufwendungen nach Satz 1 nicht
notwendig sind.
3.2.9
Abrechnungen von Nebenkosten auf der Basis des DKG-NT (Tarif der deutschen
Krankenhausgesellschaft) sind in voller Höhe beihilfefähig.
3.2.10
Aufwendungen für ärzt(zahnärzt)liche Bescheinigungen zum Nachweis der Dienstunfähigkeit
und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten und seiner
berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind beihilfefähig.
3.2.11
Soweit hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der berechneten
Leistungen erhebliche Zweifel an Heilpraktikerrechnungen bestehen, können
Anfragen anonymisiert und kostenfrei an die in der Anlage 1 zu dieser VV
aufgeführten Berufsverbände der Heilpraktiker gestellt werden.
3.3
Absatz 3 (bleibt frei)
3.4
Absatz 4
3.4.0.1
Nach § 2 SGB XII erhält Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch den Einsatz
seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann
oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen
oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Danach hat eine nach der
Beihilfenverordnung zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe.
3.4.0.2
Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte, ein
nicht getrennt lebender eingetragener Lebenspartner oder ein
berücksichtigungsfähiges Kind zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der
Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige gegenüber der Festsetzungsstelle den
Übergang des Beihilfeanspruchs auf sich bewirken (§ 93 SGB XII).
3.4.0.3
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden
Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Absatz 4 Satz 3 zweiter Halbsatz BVO
sind die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach unten abzurunden.
Beispiel:
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen Ehefrau eines Beamten sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1.000 Euro entstanden. Die private Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet. Der Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen
40 x 750 = 600 Euro
50
Beihilfefähig sind 400 Euro.
3.4.1
Nummer 1
3.4.1.1
§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und Satz 3 BVO gelten entsprechend für Personen,
die einen Zuschuss nach § 44a Absatz 1 SGB XI erhalten.
3.4.2
Nummer 2 (bleibt frei)
3.4.3
Nummer 3 (bleibt frei)
3.4.4
Nummer 4
3.4.4.1
Nach § 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 4 und 5 BVO erfolgt bei Pflegeaufwendungen
keine Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung.
3.4.5
Nummer 5 (bleibt frei)
3.4.6
Nummer 6 (bleibt frei)
3.5
Absatz 5
3.5.1
Eine Beihilfe darf auch noch nach dem Ausscheiden aus dem Kreis der
Beihilfeberechtigten gewährt werden, wenn es sich um Aufwendungen handelt, die
innerhalb der Zeit entstanden sind, in der der Betreffende noch
beihilfeberechtigt war.
3.6
Absatz 6 (bleibt frei)
4
Zu § 4 Beihilfefähige Aufwendungen in Krankheitsfällen
4.1
Absatz 1
4.1.1
Nummer 1
4.1.1.1
Nummer 3.2.3 gilt entsprechend.
4.1.1.2
Zu Aufwendungen für Akupunkturbehandlungen können Beihilfen gewährt werden,
wenn wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden ohne Erfolg angewendet worden
sind. Ob diese Voraussetzung gegeben ist, entscheidet die Beihilfestelle; sie
kann bei Zweifel das Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen. Die
Aufwendungen für eine Akupunktur zur Behandlung von Schmerzen (Nummern 269 und
269a GOÄ) sind ohne die Einschränkungen der Sätze 1 und 2 beihilfefähig.
4.1.1.3
Aufwendungen für die Extracorporale
Stoßwellentherapie (ESWT) im orthopädischen und schmerztherapeutischen Bereich
sind nur beihilfefähig für die Behandlung der
- Tendinosis calcarea,
- Pseudarthrose (nicht heilender Knochenbruch),
- Fasziitis plantaris (Fersensporn).
Auf der Grundlage des Beschlusses der Bundesärztekammer zur Analogbewertung der ESWT ist ausschließlich der analoge Ansatz der Ziffer 1800 GOÄ beihilfefähig. Daneben sind keine Zuschläge (da keine Operationsleistung) beihilfefähig.
Aufwendungen für eine Radiale Stoßwellentherapie (RSWT) sind mangels Wirksamkeitsnachweises der Therapie nicht beihilfefähig.
4.1.1.4
Die Verordnung von Soziotherapie dürfen nur Ärzte
vornehmen, die berechtigt sind, die Gebietsbezeichnung „Psychiatrie oder
Nervenheilkunde“ zu führen. Die Dauer und die Frequenz der soziotherapeutischen
Betreuung sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Es
können insgesamt höchstens 120 Therapieeinheiten innerhalb eines Zeitraums von
3 Jahren berücksichtigt werden. Die Soziotherapieeinheit
umfasst 60 Minuten.
4.1.1.5
Soziotherapie können nur die
seitens der GKV anerkannten Leistungserbringer durchführen. Es sind dies
Diplom-Sozialarbeiter, Diplom-Sozialpädagogen und Fachkrankenpfleger für
Psychotherapie (§ 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 3 BVO gilt insoweit nicht). Eine
aktuelle Liste der anerkannten Leistungserbringer ist bei der jeweiligen
Ortskrankenkasse am Wohnort des Beihilfeberechtigten zu erfragen.
4.1.1.6
Die Aufwendungen der Soziotherapie sind bis auf
weiteres nur in der Höhe beihilfefähig, in der sie von der Ortskrankenkasse im
Rahmen ihres Vertrages mit dem Leistungserbringer vereinbart sind.
4.1.1.7
Soweit wegen der Komplexität der Kommunikation zwischen Beihilfeberechtigtem
oder berücksichtigungsfähiger Person und dem Leistungserbringer im Einzelfall
die Hinzuziehung eines Gebärdensprachdolmetschers erforderlich ist, sind die
Aufwendungen hierfür bis zu 55 Euro je Stunde Einsatzzeit zuzüglich
erforderlicher Reisezeit beihilfefähig. Die Fahrkosten sind in Höhe von 0,30
Euro je Kilometer bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges oder in Höhe der
niedrigsten Kosten des regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels
beihilfefähig.
4.1.2
Nummer 2
4.1.2.1
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Absatz 2 Satz 2
Nummer 3 KHEntgG auch die aus medizinischen Gründen
notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische
Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden
weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage)
können seitens des Krankenhauses 45,00 Euro für Unterkunft und Verpflegung
berechnet werden. Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag
sind, können bei vollstationären Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der
Betrag von 45,00 Euro ist beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für eine
medizinisch nicht notwendige Begleitperson sind nicht beihilfefähig.
4.1.2.2
Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung und eine
spezialisierte ambulante pädiatrische Palliativversorgung sind beihilfefähig,
wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen
Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders
aufwändige Versorgung notwendig ist. § 37b Absatz 1 Satz 3 und 4 sowie Absatz 2
und Absatz 3 SGB V gelten entsprechend. Die pflegerischen Aufwendungen sind bis
zur Höhe der vereinbarten Vergütung nach § 132d SGB V (es ist ausreichend, wenn
der Leistungserbringer dies bestätigt) beihilfefähig.
4.1.2.3
Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem Hospiz
(Kinderhospiz), in dem eine palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird,
sind für die ersten 9 (Kinderhospiz: 18) Monate der Versorgung grundsätzlich
nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstaben a und b BVO beihilfefähig. Die
Abzugsbeträge nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b BVO bleiben
unberücksichtigt. Nach Ablauf von 9 Monaten (Kinderhospiz 18 Monaten) gelten
die §§ 5 bis 5 d BVO. Nummer 4.1.2.2 gilt entsprechend.
4.1.2.4
Von den nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO beihilfefähigen Aufwendungen sind die
Selbstbehalte für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts
(einschließlich Entlassungstag) abzuziehen.
4.1.2.5
Die Selbstbeteiligungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO sind innerhalb eines
Kalenderjahres für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen
Angehörigen bis zu einem Betrag von jeweils insgesamt 750 Euro in Abzug zu
bringen.
4.1.2.6
Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem
Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Soweit Zweifel an der Höhe des
berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom
Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV
vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist ggf. die
Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter Vorbehalt und mit der
Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV nachzureichen. Liegt für
die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit dem PKV-Verband vor, ist
im Rahmen einer Vergleichsberechnung der Zweibettzimmerzuschlag der zum Behand-lungssort nächstgelegenen Krankenanstalt
heranzuziehen, mit der eine Vereinbarung getroffen wurde.
4.1.2.7
Die beihilferechtliche Vergleichsberechnung nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 3
BVO gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen“, soweit eine
Abrechnung nicht nach § 6 BVO sondern nach § 4 BVO erfolgt.
4.1.2.8
Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für
jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche
Behandlung erfolgen kann.
4.1.2.9
Soweit die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik
der Maximalversorgung keine medizinisch gleichwertigen Leistungen anbieten kann
(vgl. Nummer 4.1.2.8), ist die Vergleichsberechung an Hand der vergleichbaren
Pflegesätze der dem Behandlungsort nächstgelegenen
Klinik nach § 108 Nummer 3 SGB V durchzuführen, soweit diese eine medizinisch
gleichwertige Behandlung anbieten kann. Ist dies nicht der Fall, sind die
Pflegesätze der zur Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung
zur Vergleichberechnung heranzuziehen. Betreibt der Träger der „Privatklinik“
(ohne Zulassung nach § 108 SGB V) auf dem Grundstück der Klinik oder in
unmittelbarer Nähe hierzu eine weitere Klinik mit Zulassung nach § 108 SGB V,
kann aus Vereinfachungsgründen die Vergleichsberechnung auch zwischen diesen
Kliniken erfolgen.
4.1.2.10
Rechnet die aufgesuchte „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) eine
an den Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes angelehnte „DRG“
ab, ist darauf zu achten, dass der Vergleichsklinik (der Maximalversorgung)
sämtliche Diagnosen sowie Prozeduren (OPS) des Behandlungsfalles vorgelegt
werden. Für die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik
gültige Zahlbasisfallwert (incl. Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) der
vergleichbaren Klinik der Maximalversorgung maßgebend. Ggf. anfallende Kosten
der Begutachtung trägt die Beihilfestelle.
4.1.2.11
Bei Behandlungen in Kliniken, deren medizinische Leistungen mit den Leistungen
der unter § 1 Absatz 1 BPflV fallenden Krankenhäuser
vergleichbar sind, gelten die Nummern 4.1.2.5 bis 4.1.2.10 entsprechend.
4.1.2.12
Die nach den §§ 6 und 9 KHEntgG neben einer
Fallpauschale zusätzlich berechneten Zusatzentgelte sind beihilfefähig. Dies
gilt auch für den DRG-Systemzuschlag nach § 17b
Absatz 5, für den Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen
und für sonstige Zuschläge nach § 17b Absatz 1 Satz 4 und 6 sowie für
Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Absatz 1 Satz 5 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Aufwendungen für eine gemäß § 22 BPflV oder § 17 KHEntgG in
Rechnung gestellte Wahlleistung „gesondert berechenbare
Unterkunft/Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den Verlegungstag
sind nicht beihilfefähig.
4.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
4.1.4
Nummer 4 (bleibt frei)
4.1.5
Nummer 5
4.1.5.1
Bei vorübergehender Erkrankung einer Person, die in einem Altenheim nicht wegen
krankheitsbedingter dauernder Pflegebedürftigkeit wohnt, ist ein zu den
allgemeinen Heimkosten erhobener Pflegekostenzuschlag nach § 4 Absatz 1 Nummer
5 BVO beihilfefähig.
4.1.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7
Nummer 7 und Anlage 2
4.1.7.1
Nach § 4 Absatz 1 Nummer 7 und der Anlage 2 BVO sind grundsätzlich nur Aufwendungen
für verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, soweit sie nicht nach
den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz
1 Satz 2 Nummer 6 SGB V von der Verordnung in der GKV ausgeschlossen sind,
sowie Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten (für Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
gelten diese Einschränkungen nicht). Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie
lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie
verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig
beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der therapeutische
Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Voraussetzung für eine
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die schwerwiegende Erkrankung und
das für die Behandlung dieser Erkrankung verordnete Standardtherapeutikum
in der Anlage I zum Abschnitt F der AMR in der jeweils aktuellen Fassung (www.g-ba.de/informationen/richtlinien)
aufgeführt ist. Das Finanzministerium kann in begründeten Einzelfällen
Ausnahmen zulassen (§ 4 Absatz 1 Nummer 7 Satz 4 1. Halbsatz BVO).
4.1.7.2
Bei den in der Anlage I zu den AMR aufgeführten Indikationsgebieten sind auch
Aufwendungen für Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie beihilfefähig,
sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete als
wissenschaftlich allgemein anerkannt gilt und der Arzt/Heilpraktiker dies mit
der Verordnung bestätigt.
4.1.7.3
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel mit den in der Anlage I der AMR aufgeführten Wirkstoffen sind auch
außerhalb der genannten Indikationen beihilfefähig, wenn die zur Behandlung der
Erkrankung alternativ zur Verfügung stehenden verschreibungspflichtigen
Arzneimittel teurer sind. Der Nachweis ist durch den Beihilfeberechtigten bzw.
seinen Arzt zu führen.
4.1.7.4
Aufwendungen für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukt
nach § 3 Nummer 1 oder Nummer 2 des Medizinproduktegesetzes
zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig
sind, und die bei Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des § 2
Absatz 1 des Arzneimittelgesetzes Arzneimittel gewesen wären, sind
beihilfefähig (vgl. § 31 Absatz 1 SGB V).
4.1.7.5
Aufwendungen für die folgenden Mittel (Anlage 2 Nummern 8 a und b BVO) sind –
von den genannten Ausnahmen abgesehen - nicht beihilfefähig:
- Genussmittel, sämtliche Weine (auch medizinische Weine) und der Wirkung nach ähnliche, Ethylalkohol als einen wesentlichen Bestandteil (mind. 5 Volumenprozent) enthaltene Mittel (ausgenommen Tinkturen im Sinne des Deutschen Arzneibuches und tropfenweise einzunehmende ethylalkoholhaltige Arzneimittel) sowie Mittel, bei denen die Gefahr besteht, dass sie wegen ihrer wohlschmeckenden Zubereitung als Ersatz für Süßigkeiten genossen werden,
- Mineral-, Heil- oder andere Wässer,
- Mittel, die auch zur Reinigung und Pflege oder Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen einschl. medizinische Haut- und Haarwaschmittel sowie medizinische Haarwässer und kosmetische Mittel. Ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Basiscremes, Basissalben, Haut- und Kopfhautpflegemittel, auch Rezepturgrundlagen, soweit und solange sie Teil der arzneilichen Therapie (Intervall-Therapie bei Neurodermitis/endogenen Ekzem, Psoriasis, Akne-Schältherapie und Strahlentherapie) sind und nicht der Färbung der Haut und – anhangsgebilde sowie der Vermittlung von Geruchseindrücken dienen,
- Balneotherapeutika, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Balneotherapeutika bei Neurodermitis/endogenem Ekzem, Psoriasis und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises,
- Mittel, die der Veränderung der Körperform (z.B. Entfettungscreme, Busencreme) dienen sollen,
- Mittel zur Raucherentwöhnung,
- Saftzubereitungen für Erwachsene, von in der Person des Patienten begründeten Ausnahmen abgesehen,
- Würz- und Süßstoffe, Obstsäfte, Lebensmittel im Sinne des § 1 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes, Krankenkost- und Diätpraparate,
- Abmagerungsmittel und Appetitzügler,
- Anabolika, außer bei neoplastischen Erkrankungen,
- Stimulantien (z.B. Psychoanaleptika, Psychoenergetika und Leistungsstimulantien), ausgenommen bei Narkolepsie und schwerer Zerebralsklerose sowie beim hyperkinetischen Syndrom und bei der so genannten minimalen zerebralen Dysfunktion vorpubertärer Schulkinder,
- so genannte Zellulartherapeutika und Organhydrolysate,
- so genannte Geriatrika und so genannte Arteriosklerosemittel,
- Roborantien, Tonika und appetitanregende Mittel,
- Insekten-Abschreckmittel,
- Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen Stoffen, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Vitamin D-Fluorid-Kombinationen zur Anwendung bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und zur Osteoporoseprophylaxe,
- Arzneimittel, welche nach § 11 Absatz 3 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Gesetz vom 14. August 2006 (BGBl. I S. 1869, 1870), nur mit einem oder mehreren der folgenden Hinweise:
„Traditionell angewendet:
a) zur Stärkung oder Kräftigung,
b) zur Besserung des Befindens,
c) zur Unterstützung der Organfunktion,
d) zur Vorbeugung,
e) als mild wirkendes Arzneimittel“
in den Verkehr gebracht werden.
4.1.7.6
Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate,
Elementardiäten und Sondennahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter
Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung ausnahmsweise beihilfefähig,
wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche,
pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der
Ernährungssituation nicht ausreichen. Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere
vor bei:
- Ahornsirupkrankheit,
- AIDS-assoziierten Diarrhöen,
- Colitis ulcerosa,
- Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
- Kurzdarmsyndrom,
- Morbus Crohn,
- Mukoviszidose,
- Multipler Nahrungsmittelallergie,
- Niereninsuffienz,
- Phenylketonurie,
- Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
- postoperativer Nachsorge,
- angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
- angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
- erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B. Mundboden- und Zungenkarzinom).
4.1.7.7
Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des
ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten
Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für
einen Zeitraum von sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit
Neurodermitis, sofern Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt
werden.
4.1.7.8
Aufwendungen für Arzneimittel, die zur Verwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten verordnet werden, sind grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn
sie in der Anlage VI Teil A der AMR (in der jeweils aktuellen Fassung)
aufgeführt sind. Wirkstoffe zur Anwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten, die nach Feststellung des Gemeinsamen Bundesausschusses im
Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung von einer Verordnung
ausgeschlossen sind, sind im Teil B der in Satz 1 genannten Anlage aufgeführt;
die Aufwendungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Anträge auf Zulassung
einer beihilferechtlichen Ausnahme sind für den Landesbereich dem
Finanzministerium zur Entscheidung vorzulegen.
4.1.7.9
Die Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmittel und dergleichen setzt eine ärzt-/zahnärztliche oder Heilpraktiker- Verordnung voraus.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der erneuten Unterschrift des
Arztes/Zahnarztes/Heilpraktikers. Werden auf ein Rezept Heilmittel,
Verbandmittel und dergleichen mehrmals beschafft, sind die Kosten für
Wiederholungen nur insoweit beihilfefähig, als sie vom
Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker besonders vermerkt worden sind. Ist die Zahl der
Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Kosten der einmaligen Wiederholung
beihilfefähig.
4.1.7.10
(Anlage 2 BVO)
4.1.7.10.1
Nummer 1 (bleibt frei)
4.1.7.10.2
Nummer 2
4.1.7.10.2.1
Besondere Arzneimittel, insbesondere Präparate mit hohen Jahrestherapiekosten
oder Arzneimittel mit erheblichem Risikopotenzial, sind die in Anlage XI der
AMR (in der jeweils aktuellen Fassung) aufgeführten Arzneimittel, bei denen
aufgrund ihrer besonderen Wirkungsweise zur Verbesserung der Qualität ihrer
Anwendung, insbesondere hinsichtlich der Patientensicherheit und des
Therapieerfolges besondere Fachkenntnisse erforderlich sind, die über das
Übliche hinausgehen.
4.1.7.10.2.2
Die Aufwendungen für die in Anlage XI der AMR aufgeführten Arzneimittel sind
nur beihilfefähig, wenn eine Abstimmung zwischen dem behandelnden Arzt und dem
Arzt für besondere Arzneimitteltherapie erfolgt ist. Das Verfahren zur
Einholung der Zweitmeinung sollte von dem behandelnden Arzt in Anlehnung der
Feststellungen im Abschnitt N der AMR erfolgen; der Nachweis ist der
Beihilfestelle vorzulegen.
4.1.7.10.2.3
Im Notfall ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ohne vorherige Abstimmung
mit dem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie möglich. Das
Abstimmungsverfahren ist durch den behandelnden Arzt unverzüglich nachzuholen.
4.1.7.10.3
Nummer 3
4.1.7.10.3.1
Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn die Arzneimittel
unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung als Arzneimittel zur
Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die Notwendigkeit
durch einen Amtsarzt bestätigt wurde.
4.1.7.10.4
Nummer 4 (bleibt frei)
4.1.7.10.5
Nummer 5
4.1.7.10.5.1
Die Regelung gilt nicht für von Heilpraktikern verbrauchte Stoffe und nicht für
die Verabreichung von nichtbeihilfefähigen Medizinprodukten. Beihilfefähig sind
ausschließlich Fertigarzneimittel, insbesondere die in Anlage I der AMR
aufgeführten Wirkstoffe. Selbsthergestellte Mischungen – auch von
Fertigarzneimitteln – sind wissenschaftlich nicht geprüft und daher
grundsätzlich nicht beihilfefähig.
4.1.7.10.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7.10.7
Nummer 7 (bleibt frei)
4.1.7.10.8
Nummer 8
4.1.7.10.8.1
Die nach Anlage 2 Nummer 8 Buchstabe b zu § 4 Absatz 1 Nummer 7 BVO ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind aus der Anlage II der AMR (in der jeweils aktuellen Fassung) ersichtlich.
4.1.8
Nummer 8 (bleibt frei)
4.1.9
Nummer 9
4.1.9.1
Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie
sind grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht
um eine Krankheit handelt. Sofern der Behandlung im Ausnahmefall Krankheitswert
zugrunde liegt, ist sie im Rahmen der Anlage 1 (zu § 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz
5) BVO beihilfefähig.
4.1.9.2
Die in § 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 3 BVO genannten Behandler
sind grundsätzlich Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für
die eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes
besteht; bei einer Sprachtherapie können die Aufwendungen für die Behandlung
übergangsweise durch „Heilpraktiker / Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)“,
denen auf der Grundlage des RdErl. d. Ministeriums
für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit v. 11. September 1998 (n.V.) - III B 2 0417.7- eine eingeschränkte
Heilpraktikererlaubnis erteilt wurde, als beihilfefähig anerkannt werden.
Beihilfefähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die diese Behandler in ihrem Beruf erbringen. Nicht beihilfefähig
sind insbesondere Aufwendungen für Leistungen, die von Beschäftigungs- und
Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagogen,
Eurhythmielehrern, Eutoniepädagogen und -therapeuten,
Gymnastiklehrern, Heilpädagogen, Kunsttherapeuten, Maltherapeuten, Montessoritherapeuten,
Musiktherapeuten, Sonderschullehrern und Sportlehrern erbracht werden.
4.1.9.3
Die Angemessenheit der Aufwendungen durch Angehörige der Gesundheits- und
Medizinalfachberufe erbrachten Leistungen richtet sich nach Anlage 2 zu dieser
VV.
4.1.9.4
Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder
vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind
in der Höhe beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem
Leistungsanbieter vereinbart hat. Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit der
Aufwendungen ist, dass die Komplextherapie von einem berufsübergreifenden Team
von Therapeuten erbracht wird, dem auch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten
oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angehören
müssen. Zu den Komplextherapien gehören u.a.
Asthmatikerschulungen, ambulante Entwöhnungskuren, ambulante Tinnitustherapien (Pauschalabrechnung), ambulante
Chemotherapien nach dem Braunschweiger Modell, ambulante kardiologische Therapien,
Diabetikerschulungen sowie medizinische Leistungen zur Früherkennung und
Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch
interdisziplinäre Frühförderstellen nach § 30 SGB IX. Nicht beihilfefähig sind
Aufwendungen für sozialpädagogische und sozialpädiatrische Leistungen außerhalb
von Komplextherapien.
4.1.9.5
Aufwendungen, die der traditionellen chinesischen Medizin zuzuordnen sind
(ausgenommen Akupunktur), wie Tui-Na, Qi-Gong, Tai Chi, Shiatsu-Therapie, Akupressur u.ä.
sowie für eine Orthokin-Therapie einschließlich des
verabreichten Serums sind nach § 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz 2 BVO nicht
beihilfefähig.
4.1.9.6
Hinsichtlich der Angemessenheit der Aufwendungen einer Protonentherapie ist die
Entscheidung der jeweiligen privaten Krankenversicherung abzuwarten und der
Beihilfefestsetzung grundsätzlich zu Grunde zu legen. In Zweifelsfällen ist bei
Beihilfeberechtigten des Landes das Finanzministerium vorab zu beteiligen.
4.1.10
Nummer 10
4.1.10.1
Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung weicher Kontaktlinsen sind bei gleich
bleibender Sehschärfe 2 Jahre, von Brillengläsern 4 Jahre nach der
Erstbeschaffung bis zu einem Betrag von 100 Euro (je Kontaktlinse) bzw. 150
Euro (je Brillenglas) beihilfefähig.
4.1.10.2
Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn
z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere
Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die Werte
für das linke als auch für das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu- oder
abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die
Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann beihilfefähig, wenn sich mit
der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um
mindestens 20 Prozentpunkte verbessert.
4.1.10.3
Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 11 Euro je
Glas beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Entspiegelung
(ausgenommen sind höherbrechende Gläser) und Härtung
von Brillengläsern sind nicht beihilfefähig.
Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6
Dioptrien beihilfefähig. Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z.B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser)
sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) beihilfefähig.
Aufwendungen für Sportbrillen sind nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern
während des Schulsports getragen werden müssen. Aufwendungen für
Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig.
4.1.10.4
Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine
normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70
Euro (für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40 Euro (für
Hausschuhe 20 Euro) anzusetzen.
4.1.10.5
Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Absatz 1 Nummer 10 BVO
nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1.000 Euro und hat der
Beihilfeberechtigte die erforderliche vorherige Anerkennung nicht eingeholt, so
sind die Aufwendungen bis 1.000 Euro beihilfefähig.
4.1.10.6
Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe.
Die Kosten sind ggf. im Rahmen des § 5 Absatz 4 Satz 3 BVO beihilfefähig.
4.1.10.7
Die Unterhaltskosten (Futter, Tierarzt, Versicherungen etc.) für einen
Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 100 Euro im Monat als beihilfefähig
anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in
dieser Höhe entstanden sind. Werden höhere Kosten geltend gemacht, ist die
Vorlage von Belegen erforderlich.
4.1.10.8
Folgende Hilfsmittel können vom Dienstherrn im Zusammenwirken mit der
Krankenversicherung der erkrankten Person unentgeltlich zur Verfügung gestellt
werden (§ 4 Absatz 1 Nummer 10 letzter Satz BVO):
Atemmonitore (Überwachungsmonitore für Säuglinge),
CPAP-Geräte (Geräte zur Schlafapnoebehandlung) ,
Elektronische Lesehilfen,
Infusionspumpen,
Inhalationsapparate,
Krankenfahrstühle,
Sauerstoffgeräte.
Sofern ein in Satz 1 aufgeführtes Hilfsmittel verordnet wird, hat der Beihilfeberechtigte eine Bescheinigung darüber vorzulegen, ob dieses Hilfsmittel von seiner Krankenversicherung leihweise überlassen wird oder ob es von der erkrankten Person selbst beschafft werden muss.
Bei einer leihweisen Überlassung stellt die Krankenversicherung die ihr entstandenen Kosten der Beihilfenfestsetzungsstelle in Rechnung; eines besonderen Beihilfeantrags bedarf es nicht. Die Aufwendungen sind mit dem nach § 12 BVO zustehenden Bemessungssatz der Krankenversicherung zu erstatten und unter dem Beihilfetitel zu buchen. Die medizinische Notwendigkeit und die Art (Neukauf, Miete [Monatsbetrag oder Pauschale] oder Wiedereinsatz) der Hilfsmittelversorgung wird von der Krankenversicherung geprüft; die von ihr getroffene Entscheidung ist für die Festsetzungsstelle bindend.[1]
4.1.10.9
Aufwendungen für Batterien für Cochlea-Implantate
sind auch bei Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, beihilfefähig.
§ 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 BVO gilt entsprechend.
4.1.10.10
Der Betrieb von Hilfsmitteln, Geräten zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle
und Körperersatzstücke schließen die technischen Kontrollen und die Wartung
dieser Gegenstände mit ein. Aufwendungen für Reparaturen sind ohne Vorlage
einer ärztlichen Verordnung beihilfefähig.
4.1.10.11
Der Vergleich von Miete und Anschaffung sollte auf Grundlage des ärztlich
verordneten Zeitrahmens der Behandlung erfolgen. Versorgungspauschalen für
gemietete Hilfsmittel sind grundsätzlich als Teil der Miete anzusehen. Soweit
einzelne Positionen als nicht beihilfefähig erkennbar sind, sind diese in Abzug
zu bringen.
4.1.10.12
(Nummer 10) und Anlage 3
4.1.10.12.1 Die erneute Verordnung von Hörgeräten vor Ablauf von 5 Jahren bedarf der besonderen Begründung und ggf. der Überprüfung durch einen Amtsarzt. Medizinische Gründe können z.B. fortschreitende Hörverschlechterung oder Ohrsekretion sein. Technische Gründe ergeben sich aus dem Gerätezustandsbericht des Hörgeräte-Akustikers.
4.1.10.12.2 Aufwendungen für jährlich zwei Neurodermitis-Overalls sind bei an Neurodermitis erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr bis zu einem Höchstbetrag von jeweils 80 Euro beihilfefähig.
4.1.10.12.3 Aufwendungen für ein Komplettset Allergiebettbezüge (sog. Encasings), bestehend aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug sind bis zu einem Höchstbetrag von 120 Euro beihilfefähig.
Die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer Mindestnutzungsdauer von
- 2 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr,
- 5 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 16. Lebensjahr und
- 8 Jahren, bei Personen ab dem 17. Lebensjahr
beihilfefähig.
4.1.11
Nummer 11
4.1.11.1 Aufwendungen für Besuchsfahrten sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für Fahrten eines Elternteils zum Besuch eines im Krankenhaus, Pflegeheim, Hospiz oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung aufgenommenen Kindes als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach der Feststellung eines Amts- oder Vertrauensarztes (bei Hospizunterbringung nicht erforderlich) der Besuch wegen des Alters des Kindes oder seiner eine Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist; § 4 Absatz 1 Nummer 11 Buchstabe c BVO gilt entsprechend.
4.1.11.2
Als niedrigste Beförderungsklasse unter Berücksichtigung möglicher
Fahrpreisermäßigungen gilt der Bundesbahntarif Sparpreis 25 mit einem Rabatt
von 25 % auf den Normaltarif einschließlich der Kosten der Platzreservierung.
4.1.12
Nummer 12
4.1.12.1
Die seitens der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Rahmen von
Organtransplantationen in Rechnung gestellten Organisations- und
Flugkostenpauschalen sind beihilfefähig.
4.1.13
Nummer 13 (bleibt frei)
4.2
Absatz 2
4.2.1
Mit den Pauschalbeträgen des § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 4 BVO sind mit
Ausnahme der Suprakonstruktion sämtliche Kosten der zahnärztlichen und
kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und die
Kosten u. a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die
implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige
Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und
Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und
Anästhetika abgegolten.
4.2.2
Es ist entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil
vom 28.05.2008 - 2 C 12/07) davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen
Implantaten Beihilfen gewährt wurden, sofern der Beihilfeberechtigte nicht in
geeigneter Weise nachweisen kann, dass eine Finanzierung ohne Leistungen aus
öffentlichen Kassen erfolgt ist.
4.2.3
Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt
zur Verfügung (z.B. Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten)
Dienstort zuständig.
4.2.4
Liegen die Indikationen des § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 1 BVO nicht vor, kann
die Beihilfestelle auf die Einholung des amtszahnärztlichen
Gutachtens verzichten. Wünscht der Beihilfeberechtigte in diesen Fällen eine amtszahnärztliche Begutachtung und Beratung – auch im
Hinblick auf alternative Zahnersatzbehandlungen – kann dies durch die
Beihilfestelle mit dem Hinweis, dass die Begutachtungskosten nicht
beihilfefähig sind, vermittelt werden.
4.2.5
Wird ein notwendiges Gutachten eingeholt, trägt die Beihilfestelle die Kosten.
4 a
Zu § 4a Psychotherapeutische Leistungen
4 a. 1
Absatz 1 (bleibt frei)
4 a.2
Absatz 2
4 a.2.1
Geeignete Gutachter und Obergutachter für Psychotherapie sind der Anlage 3 zu
dieser VV zu entnehmen.
4 a.2.2
Für probatorische Sitzungen gilt die Höchstgrenze je
Leistungserbringer.
4 a.2.3
Der Gutachter erstellt im Auftrag der Beihilfestelle
ein Gutachten zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und
bewertet die Angaben des Arztes, des Psychologischen Psychotherapeuten oder des
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeut genannt);
dabei sind die Formblätter 1 und 2 der Anlage 4 zu
dieser VV zu verwenden. Die Einreichung der Unterlagen an den Gutachter hat in
anonymisierter Form zu erfolgen. Die Beihilfestelle vergibt an den
Beihilfeberechtigten einen von ihr festgelegten Anonymisierungscode (z.B.
Beihilfenummer). Bei Erst- und Folgegutachten ist derselbe Anonymisierungscode
zu verwenden.
4 a.2.4
Die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens
ist nicht erforderlich, wenn eine gesetzliche oder private Krankenversicherung
des Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen bereits
eine Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens
erteilt hat, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und Qualifikation des
Therapeuten ergibt.
4 a.2.5
Der Beihilfeberechtigte hat der Beihilfestelle das Formblatt 1 – s.o. - („Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der
Psychotherapie“) ausgefüllt vorzulegen. Außerdem hat der Beihilfeberechtigte
oder der berücksichtigungsfähige Patient den behandelnden Therapeuten zu
ersuchen, auf dem Formblatt 2 – s.o. - einen Bericht
für den Gutachter zu erstellen.
4 a.2.6
Der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 und gegebenenfalls das Formblatt
2 a der Anlage 4 zu dieser VV in einem verschlossenen, als vertrauliche
Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung an den
Gutachter übermitteln.
4 a.2.7
Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle mit dem Formblatt 3
der Anlage 4 zu dieser VV einen Gutachter aus dem Kreis der in Anlage 1 zu
dieser VV aufgeführten Gutachter mit der Erstellung des Gutachtens nach dem
Formblatt 4 der Anlage zu dieser VV und leitet ihm zugleich die folgenden
Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) das ausgefüllte Formblatt 1 (als Kopie),
c) das Formblatt 4, in dreifacher Ausfertigung,
d) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
4 a.2.8
Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach dem Formblatt 4
(„Psychotherapie-Gutachten“) – in zweifacher Ausfertigung – in dem Freiumschlag
der Beihilfestelle. Diese leitet eine Ausfertigung des
„Psychotherapie-Gutachtens“ an den Therapeuten weiter. Auf Grundlage dieser
Stellungnahme erteilt die Beihilfestelle dem Beihilfeberechtigten einen
rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der
Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 5 der Anlage 4 zu dieser VV.
4 a.2.9
Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Beihilfenstelle Widerspruch
ein, kann diese im Rahmen des Widerspruchsverfahrens
ein Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte oder
der Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den „Erstbericht“ an den
Gutachter auf dem Formblatt 2 der Anlage 4 zu dieser VV zu ergänzen, wobei
insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die
Ablehnungsgründe der Beihilfenstelle und des Gutachters eingegangen werden
sollte. Der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als
vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Beihilfenstelle zur
Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln.
4 a.2.10
Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle einen geeigneten
Obergutachter mit der Erstellung eines Obergutachtens. In der Anlage 1 zu
dieser VV sind geeignete Obergutachter aufgeführt. Die Beihilfenstelle
leitet dem Obergutachter zugleich folgende Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,
c) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Gutachter einzuschalten. Ein Obergutachten ist grundsätzlich nicht einzuholen, wenn die Psychotherapeutische Behandlung vom Gutachter abgelehnt wurde, weil der Therapeut die in Anlage 1 (zu § 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz 5) BVO aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.
4 a.2.11
Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der
Beihilfestelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Beihilfestelle
dem Beihilfeberechtigten ggf. einen Widerspruchsbescheid.
4 a.2.12
Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die
Beihilfestelle den von dem Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht
(Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2 der Anlage 4 zu dieser VV) mit
einem Freiumschlag dem Gutachter zu, der das Erstgutachten erstellt hatte.
Dabei ist das Formblatt 4 der Anlage 4 zu dieser VV um die zusätzlichen Angaben
bei der Folgebegutachtung zu ergänzen. Im Übrigen gelten die Nummern 4 a.2.6
bis 4 a.2.9 entsprechend.
4 a.2.13
Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur
Stellungnahme von der Beihilfestelle den Gutachtern und Obergutachtern im
Rotationsverfahren zuzuleiten.
4 a.2.14
Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe
von 82 Euro zuzüglich der Umsatzsteuer (soweit in Rechnung gestellt) trägt die
Beihilfestelle.
4 a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4 a.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4 a.5
Absatz 5 (bleibt frei)
4 a.6
Absatz 6
4 a.6.1
Psychologische Therapeuten und Kinder- und Jugendlichentherapeuten müssen
zusätzlich zu dem Bericht an den Gutachter mit dem Formblatt 2a der Anlage 4 zu
dieser VV den erforderlichen Konsiliarbericht eines
Arztes zur Abklärung einer somatischen (organischen) Krankheit (vgl. § 1 Absatz
3 Satz 2 PsychoThG -, BGBl. I S. 1311)
einholen.
4 a.7
Absatz 7
4 a.7.1
Bei dieser Behandlungsform handelt es sich nicht um eine ambulante
psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 4 b bis 4 d BVO; die
Durchführung des Gutachterverfahrens ist entbehrlich.
Die Aufwendungen sind bis zur Höhe der Vergütung, die von den gesetzlichen
Krankenkassen oder den Rentenversicherungsträgern zu tragen sind, angemessen.
4 a.8
Absatz 8 (bleibt frei)
4 b
Zu § 4 b Psychosomatische Grundversorgung
4 b.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4 b.2
Absatz 2
4 b.2.1
Ein „Krankheitsfall“ umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und
im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in
einer akuten Krankheitsperiode.
4.b.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4 c
Zu § 4 c Tiefenpsychologisch fundierte und analytische
Psychotherapie
4 c.1
Absatz 1
4 c.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Ziffer 4 b.2.1.
4 c.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4 c.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4 d
Zu § 4 d Verhaltenstherapie
4 d.1
Absatz 1
4 d.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Ziffer 4 b.2.1.
4 d.2
Absatz 2 (bleibt frei)
5
Zu § 5 Beihilfefähige Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und
erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf
5.1
Absatz 1 (bleibt frei)
5.2
Absatz 2
5.2.1
Krankheiten oder Behinderungen sind
- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
- Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
5.2.2
Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen
Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der
Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser
Verrichtungen. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
zählen:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung.
Ein alleiniger Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht nicht aus.
5.2.3
Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung
der Kommunikation sind nicht beihilfefähig.
5.2.4
Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 BVO beihilfefähig.
5.2.5
Bei einem pflegebedürftigen Kind ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber
einem gesunden Kind gleichen Alters maßgebend.
5.2.6
Bei der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Richtlinien der Spitzenverbände
der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale zur Pflegebedürftigkeit und
der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(Pflegebedürftigkeitsrichtlinien – PflRi -) vom 7.
November 1994 in der jeweils geltenden Fassung zu beachten.
5.3
Absatz 3
5.3.1
Aufwendungen für Leistungen zur Deckung eines erheblichen allgemeinen
Betreuungsbedarfs sind auch ohne Feststellung einer Pflegestufe in dem Umfang
beihilfefähig, in dem sie nach den §§ 45a und 45b SGB XI zum Leistungsumfang
der Pflegeversicherung gehören. Aufwendungen für zusätzliche
Betreuungsleistungen bei häuslicher Pflege sind in dem gleichen Umfang
beihilfefähig wie die Pflegekasse sie gewährt.
5.4
Absatz 4
5.4.1
Die Pflegekassen überlassen technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise.
In Rechnung gestellte Leih- bzw. Leasinggebühren (auch Pauschalbeträge) sowie
Aufwendungen für notwendige Änderungen (Anpassungen), Instandsetzungen und
Ersatzbeschaffungen sowie für die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel sind
beihilfefähig. Bei selbst beschafften Pflegehilfsmitteln ist zu beachten, dass
diese Hilfsmittel in dem vom Spitzenverband Bund der Kranken-/Pflegekassen
erstellten Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Mehrkosten für eine
über das Maß des Notwendigen hinausgehende Ausstattung des Pflegehilfsmittels
sowie dadurch bedingte Folgekosten sind nicht beihilfefähig. Hinsichtlich der
Betriebskosten dieser Hilfsmittel gilt § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 2. Halbsatz BVO entsprechend.
5.4.2
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind beihilfefähig.
5.4.3
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des
Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles
durch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende
Wohnung (z.B. Umzug aus dem Obergeschoss in eine Parterrewohnung) Rechnung
getragen werden kann. In diesem Fall können die Umzugskosten bis zum Betrag von
2.557 Euro als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die
Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Zuschuss geleistet hat.
5.4.4
Der Betrag von 2.557 Euro steht je Maßnahme zur Verfügung. Dabei sind alle
Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage
des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung
erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Dies gilt auch
dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten verwirklicht werden.
Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur
Wohnumfeldverbesserung erforderlich, kann der Betrag von 2.557 Euro erneut
geltend gemacht werden.
5.4.5
Der seitens der jeweiligen Pflegekasse/Pflegeversicherung vom Pflegebedürftigen
einbehaltene Eigenanteil ist beihilfenrechtlich unbeachtlich.
5.5
Absatz 5
5.5.1
Die von der Pflegekasse oder der Pflegeversicherung festgestellte Pflegestufe
ist durch geeignete Unterlagen (z.B. Leistungsmitteilung, Mitteilung nach § 44
Absatz 4 SGB XI bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für
Pflegepersonen) nachzuweisen. Bei nicht gegen das Risiko der
Pflegebedürftigkeit Versicherten bedarf es eines amts- oder
vertrauensärztlichen Gutachtens.
5.5.2
Wird ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder einer höheren
Pflegestufe zunächst bei einer Pflegekasse oder einer privaten Pflegeversicherung
gestellt, ist für den Beginn der Beihilfegewährung dieser Antrag maßgebend.
5.5.3
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe sowie die Bewilligung von Leistungen können
durch die zuständige Pflegekasse oder private Pflegeversicherung befristet werden.
Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten
ist. Die Befristung kann wiederholt werden und darf insgesamt die Dauer von
drei Jahren nicht überschreiten. Die Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung ist für die Beihilfestelle bindend. Die
entsprechenden Bescheinigungen sind durch den Beihilfeberechtigten
beizubringen.
5.5.4
Um eine nahtlose Beihilfegewährung sicherzustellen, soll die Beihilfestelle den
Beihilfeberechtigten darauf hinweisen, dass er rechtzeitig vor Ablauf der
Befristung die Beihilfestelle über die weitere Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung hinsichtlich einer Befristungsverlängerung (ggf.
mit geänderte Pflegestufe) unterrichtet.
5.5.5
Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der
Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu
niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zur
rechtskräftigen Feststellung der Pflegestufe auszusetzen; sodann ist über den
Widerspruch zu entscheiden und dieser ggf. als unbegründet zurückzuweisen.
5.6
Absatz 6
5.6.1
Aufwendungen für Beratungsbesuche sind grundsätzlich nur im Zusammenhang mit
häuslicher Pflege nach § 5a Absatz 2 BVO beihilfefähig. Beihilfefähig sind je
Beratungseinsatz
1. bei Pflegestufe I und II halbjährlich jeweils bis zu 21 Euro und
2. bei Pflegestufe III vierteljährlich jeweils bis zu 31 Euro.
Bei Pflegebedürftigen, bei denen zusätzlich die Voraussetzungen des § 5 Absatz 3 BVO vorliegen, sind die Aufwendungen für Beratungsbesuche innerhalb der in Satz 2 genannten Zeiträume zweimal beihilfefähig.
5.6.2
Pflegebedürftige, bei denen die Voraussetzungen des § 5 Absatz 3 BVO vorliegen,
ohne dass sie mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, können
halbjährlich einmal Aufwendungen bis zu 21 Euro pro Beratungseinsatz geltend
machen.
5.7
Absatz 7
5.7.1
Die Pflegeberatung wird entweder von den Pflegekassen oder, im Rahmen der
privaten Pflege-Pflichtversicherung, von der COMPASS Private Pflegeberatung
GmbH, durchgeführt. Da die Pflegekassen bzw. Compass Private Pflegeberatung
GmbH vor Durchführung einer Pflegeberatung prüfen, ob ein Anspruch auf
Pflegeberatung besteht, bedarf es seitens der Beihilfestellen – soweit für die
Pflegeberatung eine Rechnung erteilt wird - keiner weiteren
Notwendigkeitsprüfung.
5 a
Zu § 5 a Häusliche Pflege
5 a.1
Absatz 1
5 a.1.1
Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die mittelbar oder unmittelbar in einem
Vertragsverhältnis zu einer Pflegeversicherung stehen. In Frage kommen
Pflegekräfte,
- die bei der Pflegeversicherung angestellt sind (§ 77 Absatz 2 SGB XI),
- die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung nach den §§ 71 Absatz 1, 72 SGB XI angestellt sind,
- mit denen die Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 SGB XI abgeschlossen hat.
5 a.1.2
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche
Versorgung (vgl. Nummer 5.2.2 und § 14 Absatz 4 SGB XI). Aufwendungen für
darüber hinausgehende Leistungen sind nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen für
die häusliche Pflege können nur in Höhe der Beträge als angemessen (§ 3 Absatz
2 BVO) angesehen werden, die auf Grund des § 89 SGB XI zwischen den Trägern der
Pflegedienste und den Leistungsträgern vereinbart wurden; dabei ist eine
Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig. In Zweifelsfällen ist daher
von dem Pflegedienst eine entsprechende Vergütungsvereinbarung einzuholen und
zu den Akten des Beihilfeberechtigten zu nehmen.
5 a.1.3
Soweit bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III ein besonderer Pflegebedarf
besteht, sind die Aufwendungen zusätzlich bis zu 1.918 Euro monatlich
beihilfefähig. Es bedarf keiner förmlichen Anerkennung des Pflegebedürftigen
als Härtefall nach § 36 Absatz 4 Satz 1 SGB XI durch die zuständige
Pflegekasse/ Pflegeversicherung.
5 a.1.4
Wird die Pflege nicht für einen vollen Monat erbracht, wird der beihilfefähige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 1 BVO nicht anteilig gekürzt. Auf die
Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Kosten ist in diesem
Fall verstärkt zu achten.
5 a.1.5
Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlungen
beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von
Verbänden, Kathetern etc., Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht
Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von
Sondennahrung.
5 a.1.6
Entstehen in Pflegefällen ohne formale Anerkennung als Härtefall nach § 36
Absatz 4 SGB XI auf Grund besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III
höhere Aufwendungen, sind die Aufwendungen für häusliche Pflege bis zu einem
monatlichen Gesamtbetrag von 3.428 Euro (1.510 Euro plus 1.918 Euro)
beihilfefähig; dieser Betrag gilt auch, wenn neben der häuslichen Pflege
zusätzlich teilstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (Kombinationen nach
§ 5 b Absatz 3 oder 5 BVO).
In diesen Fällen ist zunächst der Berechnung der Pflegeversicherung zu folgen. Die den Höchstbetrag für häusliche Pflege nach § 5 a Absatz 1 Satz 1 BVO überschreitenden Aufwendungen können zusätzlich als beihilfefähig anerkannt werden, soweit unter Einbeziehung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den §§ 5 a Absatz 1 und 5 b Absatz 2 BVO der Gesamtbetrag von 3.428 Euro nicht überschritten wird.
5 a.2
Absatz 2
5 a.2.1
Die Pflege für den Pflegebedürftigen muss in einer häuslichen Umgebung erbracht
werden. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein
anderer Haushalt sein, in der der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.
Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, sonstige
ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom
Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Die Prüfung, ob die
erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt
sind, obliegt der zuständigen Pflegekasse/Pflegeversicherung.
5 a.2.2
Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der
Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Eine
Beihilfegewährung nach § 5 a Absatz 2 BVO ist grundsätzlich aber
ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der
Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Absatz 2 i. V. m. § 72
SGB XI handelt. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen
vollstationären Pflegeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Absatz 4
SGB XI) auf, besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein
Beihilfeanspruch nach § 5 a Absatz 2 BVO.
5 a.2.3
Ist ein pflegebedürftiger Schüler wochentags in einer Einrichtung (nicht
Einrichtung i.S. des § 71 Absatz 4 SGB XI, sondern
z.B. Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung, Werkstatt und Wohnheim für
Menschen mit Behinderungen, Kindergarten) internatsmäßig
untergebracht, besteht für diese Zeit ein Anspruch auf Beihilfe nach § 5 a
Absatz 2 BVO. Es wird unterstellt, dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege
erhalten bleibt.
Demgegenüber ist von einer dauerhaften Internatsunterbringung auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt, da in diesen Fällen der Lebensmittelpunkt innerhalb des z.B. Internats anzunehmen ist. Dennoch kann eine anteilige Beihilfe nach § 5 a Absatz 2 BVO für die Zeiträume gewährt werden, in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird. Auf Nummer 5 c.6.4 wird hingewiesen.
5 a.2.4
Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären
Rehabilitationsmaßnahme erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der
Pauschale. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung
setzt die Gewährung der Pauschale mit dem Entlassungstag wieder ein.
5 a.3
Absatz 3
5 a.3.1
Verhinderungspflege kann nur zum Tragen kommen, wenn die häusliche Pflege durch
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen
Pflegebedürftigen pflegen, durchgeführt wird. Pflegekräfte einer zugelassenen
ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte, mit denen die
Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat, sind keine an
der Pflege gehinderte Pflegepersonen i.S. des § 5 a
Absatz 3 BVO.
5 a.3.2
Die Ersatzpflege kann durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (z.B.
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) oder durch eine zugelassene
Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI (z.B. ambulante Dienste) sowie andere nicht
zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit die Ersatzpflege
durchführen, erbracht werden.
5 a.3.3
Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen
bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher
Gemeinschaft lebt durchgeführt, ist grundsätzlich nur der bisherige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 2 Satz 1 BVO beihilfefähig. Soweit dieser
Ersatzpflegeperson durch die übernommene Pflege nachweislich Kosten entstehen
(z.B. Fahrtkosten, Verdienstausfall etc.), sind diese Kosten zusätzlich bis zu
einem Jahresbetrag von 1.510 Euro beihilfefähig.
5 a.3.4
Die Ersatzpflege muss nicht im Haushalt des Pflegebedürftigen durchgeführt
werden. Sie kann daher insbesondere in einem Wohnheim für Menschen mit
Behinderungen, einem Internat, einer Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer
Schule, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einem Krankenhaus oder
einer Pflegeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)
durchgeführt werden. Beihilfefähig bis zum Höchstbetrag sind ausschließlich die
pflegebedingten Kosten. Kosten für Unterkunft und Verpflegung und
Investitionskosten, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung sind
hierbei nicht zu berücksichtigen. Soweit die Einrichtung lediglich eine
Gesamtsumme oder einen Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung
stellt, ist für die hier nicht beihilfefähigen Aufwendungen aus
Vereinfachungsgründen ein pauschaler Abzug vom Rechnungsbetrag in Höhe von 20 v.H. vorzunehmen. Auf Nummer 5 c.6.5 wird hingewiesen.
5 a.3.5
Der Anspruch auf Ersatzpflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Wird der
Betrag von 1.510 Euro in einem Jahr nicht ausgeschöpft, erfolgt keine
Übertragung des Restbetrages in das nächste Jahr.
5 a.4
Absatz 4
5 a.4.1
Wird ein Pflegebedürftiger innerhalb eines Monats sowohl durch eine geeignete
Pflegekraft wie auch durch eine selbst beschaffte Pflegehilfe gepflegt, ist
hinsichtlich der Aufwendungen für die Pflegekraft die anteilige Berechnung
zunächst nach dem zustehenden Höchstbetrag nach § 5 a Absatz 1 Satz 1 BVO
(Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und dem Rechnungsbetrag)
vorzunehmen. Entsprechend diesem Verhältnis ist die anteilige Pauschale nach §
5 a Absatz 2 Satz 1 BVO (Pflegegeld) beihilfefähig.
5 b
Zu § 5 b Teilstationäre Pflege
und Kurzzeitpflege
5 b.1
Absatz 1
5 b.1.1
Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang
sichergestellt werden, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf
teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.
5 b.1.2
Beförderungskosten sind regelmäßig Bestandteil der teilstationären Pflegesätze
und nur im Rahmen der Höchstbeträge nach § 5 b Absatz 2 BVO beihilfefähig.
5 b.2
Absatz 2
5 b.2.1
Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung eine sog. „Abwesenheitsvergütung“
aufgrund der bestehenden vertraglichen Regelungen berechnet, ist diese bis zu
den in § 5 b Absatz 2 BVO genannten Höchstbeträgen beihilfefähig.
5 b.3
Zu Absatz 3
5 b.3.1
Werden die Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege ausschließlich mit Aufwendungen
nach § 5 a Absatz 1 BVO geltend gemacht, sind die Aufwendungen insgesamt je
Kalendermonat bis zum 1,5-fachen Satz des für die jeweilige Pflegestufe
benannten Höchstbetrages beihilfefähig. Wird Tages- und Nachtpflege im Umfang
von mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO in
Anspruch genommen, ist der Höchstbetrag um den über 50 liegenden Vomhundertsatz zu mindern. Eine Aufstockung der
Höchstbeträge nach § 5 a Absatz 1 BVO auf über 100 v.H.
erfolgt hingegen bei der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege in einem
Umfang von weniger als 50 v. H. nicht.
5 b.4
Absatz 4
5 b.4.1
Werden die monatlichen Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege ausschließlich
mit Aufwendungen nach § 5 a Absatz 2 BVO geltend gemacht, ist die Pauschale
nach § 5 a Absatz 2 BVO in voller Höhe beihilfefähig, soweit die Aufwendungen
für die Tages- und Nachtpflege nicht mehr als 50 v. H. des jeweiligen
Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO betragen. Betragen die Aufwendungen für
die Tages- und Nachtpflege mehr als 50 v. H., ist die
Pauschale nach § 5 a Absatz 2 um den über 50 liegenden Vomhundertsatz
zu mindern. Eine Aufstockung der Pauschale auf über 100 v. H. ist hingegen bei
der Inanspruchnahme der Leistungen der Tages- und Nachtpflege im Umfang von
weniger als 50 v. H. der Höchstbeträge nach § 5 a Absatz 1 BVO nicht möglich.
5 b.5
Absatz 5
5 b.5.1
Sofern in einem Monat Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege neben
Aufwendungen für eine häusliche Pflege nach § 5 a Absatz 1 und Absatz 2 BVO geltend
gemacht werden, erfolgt keine Kürzung der Aufwendungen für Tages- und
Nachtpflege soweit sie 50 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO
nicht übersteigen. Betragen die geltend gemachten Aufwendungen für Tages- und
Nachtpflege mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1
BVO, ist bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes nach § 5 a Absatz 2 BVO
von einem Gesamtbeihilfeanspruch in Höhe von 150 v. H. des Betrages nach § 5 a
Absatz 1 BVO auszugehen. Darüber hinaus ist die anteilige Pauschale auf den
Betrag begrenzt, der sich ohne Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege
ergeben würde.
5 b.6
Absatz 6
5 b.6.1
Erhält der Pflegebedürftige eine Pauschale nach § 5 a Absatz 2 BVO, wird diese
für den Aufnahme- und Entlassungstag der Kurzzeitpflege weitergewährt. Dies
gilt auch bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen, da
jeweils am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege die Voraussetzungen für
die Pauschale als erfüllt anzusehen sind.
5 b.6.2
Soweit die Kurzzeitpflegeeinrichtung mit der Pflegekasse/ Pflegeversicherung
eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ (§§ 75 Absatz 2 Nummer 5, 87a Absatz 1 Sätze
5 und 6 SGB XI) vertraglich vereinbart hat, sind die in Rechnung gestellten
Beträge bis zu der von der Pflegekasse/Pflegeversicherung anerkannten Höhe
beihilfefähig.
5 b.7
Absatz 7 (bleibt frei)
5 b.8
Absatz 8
5 b.8.1
Die besonderen Regelungen der Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege für
pflegebedürftige Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres gelten nicht
für diejenigen Personen, die bereits in entsprechenden Einrichtungen der Hilfe
für behinderte Menschen wohnen und ggf. in den Ferien oder an den Wochenenden
für die „Kurzzeitpflege“ in der Einrichtung bleiben. Beihilfenrechtlich ist die
Entscheidung der Pflegeversicherung abzuwarten.
5 c
Zu § 5 c
5 c.1
Absatz 1
5 c.1.1
Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen seitens der
Pflegekasse/Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die
Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB XI zugelassene Einrichtung
ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach
Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Absatz 3 SGB XI).
5 c.1.2
Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 SGB XI sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig.
5 c.2
Absatz 2
5 c.2.1
Dienstbezüge sind die in § 1 Absatz 2 BBesG genannten
Bruttobezüge; Versorgungsbezüge sind die laufenden Bezüge nach Anwendung von
Ruhens- und Anrechnungsvorschriften. Unfallausgleich nach § 35 BeamtVG bleibt unberücksichtigt. Zu den Renten zählen nicht
die Beitragsanteile oder Beitragszuschüsse des Rentenversicherungsträgers zur
Krankenversicherung. Krankenkassenbeiträge und Pflegeversicherungsbeiträge
bleiben unberücksichtigt, auch wenn die Beiträge von den Versorgungsbezügen
oder der Rente einbehalten werden. Zur Rente gehören nicht Leistungen für
Kindererziehung nach § 294 SGB VI.
5 c.2.2
Als Erwerbseinkommen i.S. der Sätze 2 und 4 sind
Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus
Gewerbebetrieb, aus Land- und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen
zugrunde zu legen; Einkommen aus geringfügigen Tätigkeiten (§ 8 SGB IV) bleiben
außer Ansatz. Dabei ist bei einem monatlich schwankenden Einkommen ein
Durchschnitt der letzten 12 Monate für die Ermittlung des Eigenanteils
heranzuziehen. Einkommen der Kinder bleiben unberücksichtigt.
5 c.2.3
Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeeinrichtung bei
der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich
die von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung
der Kosten für die Berechnung der Beihilfen maßgebend.
5 c.2.4
Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag,
an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. Zieht ein
Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim
ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen.
5 c.2.5
Soweit die Pflegekasse/Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen der
Pflegeinrichtung nach § 87a Absatz 4 SGB XI ein Zusatzentgelt von 1.536 Euro
bewilligt, hat sich die Beihilfestelle mit dem jeweiligen Bemessungssatz des
Pflegebedürftigen zu beteiligen.
5 c.2.6
Investitionskosten können nur berücksichtigt werden, wenn der Beihilfestelle
ein Pflegewohngeldbescheid vorgelegt werden kann. Der Antrag auf Pflegewohngeld
ist grundsätzlich für den Pflegebedürftigen über die Pflegeeinrichtung zu
stellen. Weigert sich der Pflegebedürftige, dem Pflegeheim die hierfür
notwendigen Unterlagen (Einkommen- und Vermögensverhältnisse) zu überlassen,
sind bei der Ermittlung der beihilfefähigen Unterkunfts- und Verpflegungskosten
die seitens des Pflegeheims in Rechnung gestellten Investitionskosten zunächst
außer Ansatz zu lassen; der Beihilfebescheid ergeht insoweit vorläufig. Für die
nachträgliche Beantragung des Pflegewohngeldes ist eine angemessene Frist zu
setzen.
5 c.2.7
Auf die Vorlage eines Pflegewohngeldbescheides kann verzichtet werden, wenn aus
der Abrechnung des Pflegeheims hervorgeht, dass die Investitionskosten bereits
um das erhaltene Pflegewohngeld gemindert wurden, das Pflegeheim bestätigt,
dass auf Grund der Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Pflegebedürftigen
ein Antrag keine Erfolgsaussichten hätte oder die nach § 5 c Absatz 2 BVO zu
berücksichtigen Eigenanteile die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung
und Investitionskosten übersteigen.
5 c.3
Absatz 3
5 c.3.1
Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im
Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen freizuhalten. Abweichend hiervon
verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei
Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte.
Soweit bei Abwesenheit drei Kalendertage überschritten werden, sind seitens der
Pflegeeinrichtung ab dem 4. Tag Abschläge von mindestens 25 vom Hundert der
Pflegevergütung und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung vorzunehmen.
5 c.4
Absatz 4 (bleibt frei)
5 c.5
Absatz 5 (bleibt frei)
5 c.6
Absatz 6
5 c.6.1
Anspruchsvoraussetzung für eine Beihilfegewährung ist, dass mindestens die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Die Entscheidung der jeweiligen
Pflegekasse/Pflegeversicherung und deren Leistungsbewilligung ist abzuwarten; sie ist für die Beihilfestelle bindend.
5 c.6.2
Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Behinderte ist keine
Pflege im Sinne des § 5 BVO; Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für
den Behinderten sind daher nicht beihilfefähig. Ebenfalls nicht beihilfefähig
sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht
vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (z.B. Fahrkosten).
5 c.6.3
Berechnet die Einrichtung bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen
eine Platzgebühr, ist grundsätzlich für einen Zeitraum bis zu 28 Tagen die
„Pauschale“ weiterzugewähren. Wird dieser Zeitraum aufgrund einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) oder einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 BVO) oder einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur (§ 6 a BVO) überschritten, gilt Satz 1
entsprechend, wenn die Pflegekasse/Pflegeversicherung für diesen Zeitraum die
„Pauschale“ (§ 43 a SGB XI) gewährt.
5 c.6.4
Neben dem Beihilfenanspruch nach § 5 c Absatz 6 BVO kann für die Zeit einer
Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) eine
Beihilfe nach § 5 a Absatz 1 oder 2 BVO gewährt werden. Dabei zählen der An-
und Abreisetag (z.B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die
Berechnung der Pflegepauschale ist der maßgebende Höchstbetrag für die
jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende
Pauschalbetrag wird durch 30 dividiert und mit der Zahl der zu Hause verbrachten
Tage (plus An- und Abreisetag) multipliziert. Der sich ergebende anteilige
Pauschalbetrag darf jedoch zusammen mit dem Höchstbetrag nach § 5 c Absatz 6
BVO den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten Höchstbetrag nach § 5 a
Absatz 1 oder 2 BVO nicht übersteigen.
5 c.6.5
Kann z.B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten die häusliche Pflege nicht
sichergestellt werden, besteht in diesem Fall die Möglichkeit, Beihilfen nach §
5 a Absatz 3 BVO zu gewähren. Eine Anrechnung auf den beihilfefähigen Betrag
nach § 5 c Absatz 6 BVO ist nicht vorzunehmen. Sofern für die pflegebedürftige
Person in der Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt
werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der
Hilfe für Behinderte Menschen sichergestellt wird, können zusätzliche Kosten
nicht nach § 5 a Absatz 3 BVO berücksichtigt werden. Diese Kosten sind mit der
Anerkennung nach § 5 c Absatz 6 BVO abgegolten.
5 d
Zu § 5 d Zusätzliche Betreuungsleistungen bei häuslicher und vollstationärer
Pflege
5 d.1
Absatz 1
5 d.1.1
Beihilfeberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit
einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung
und Betreuung (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) sowie Personen, die
zwar in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, jedoch keinen
Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
haben, der das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Ob die
Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, entscheidet die jeweilige
Pflegekasse/Pflegeversicherung. Die Entscheidung ist für die Beihilfestelle
bindend.
5 d.1.2
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen,
die der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit
- Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege,
- Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegediensten mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung,
- Niedrigschwelligen Betreuungsangeboten
entstehen.
Die Bewilligung durch die jeweilige Pflegekasse/Pflegeversicherung ist seitens der Beihilfestelle abzuwarten.
5 d.2
Absatz 2
5 d.2.1 Der Anspruch auf bis zu 100 Euro (Grundbetrag) bzw. bis zu 200 Euro (erhöhter Betrag) entsteht monatlich. Ein Vorgriff auf zukünftig entstehende Beihilfeansprüche ist nicht möglich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten berücksichtigt werden. Der Anspruch gilt ab dem Monat der Bewilligung durch die Pflegeversicherung und für den vollen Monat; es erfolgt keine tageweise Berechnung.
5 d.3
Absatz 3
5 d.3.1
Die in einem Kalenderjahr von der pflegebedürftigen Person nicht in Anspruch
genommenen Beträge sind auf das nächste
Kalenderhalbjahr zu übertragen. Ein Antrag ist hierzu nicht erforderlich. Wird
der auf das folgende Kalenderhalbjahr übertragene Anspruch (Guthaben) nicht
ausgeschöpft, verfällt dieser Anspruch; gleiches gilt in den Fällen des § 5 d
Absatz 3 Satz 3 BVO mit Ablauf des Jahres 2009.
6
Zu § 6 Beihilfefähige Aufwendungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
6.1
Absatz 1
6.1.1
Nummer 3.2.3 Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Dass die beantragte stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nicht durch eine Maßnahme nach § 7 BVO mit gleicher
Erfolgsaussicht ersetzbar ist, ist im Rahmen der Verordnung des behandelnden
Arztes überprüfbar zu begründen und durch den Amtsarzt zu bestätigen (Ausnahme
Anschlussheilbehandlungen).
6.1.2
Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine Maßnahme der
medizinischen Rehabilitation, in deren Rahmen die während einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) begonnenen Leistungen
fortgesetzt werden, um einen langfristigen Erfolg zu erreichen. In diesen
Fällen kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme - ggf. auch nachträglich -
anerkannt werden, wenn der Krankenhausarzt deren Notwendigkeit bescheinigt und
die stationäre Rehabilitationsmaßnahme spätestens einen Monat nach Beendigung
der stationären Krankenhausbehandlung beginnt. Bei einer zuvor ambulant
durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige
stationäre Rehabilitationsmaßnahme ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.
6.1.3
Der Zuschuss nach § 6 Absatz 1 Satz 7 BVO in Höhe von 100 Euro kann gewährt
werden, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen durch
das amts- oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens
bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW’s
erreicht werden kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der
gewählten Einrichtung ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten
mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die
tatsächlichen Kosten erstattet.
6.1.4
Treten mehrere Personen (bhandlungsbedürftige Person
einschließlich Begleitpersonen) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit
einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu
100 v.H. für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 v.H.gewährt. Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen
möglich, gilt § 4 Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 BVO entsprechend.
6.2
Absatz 2 (bleibt frei)
6.3
Absatz 3
6.3.1
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder ggf. der Behandlung (soweit
nicht einzeln berechnet) sind auch bei Anschlussheilhandlungen in Höhe der
Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem
Sozialversicherungsträger geschlossen hat. Soweit die Einrichtung mit mehreren
Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Preisvereinbarungen getroffen hat,
bestehen keine Bedenken, die für den Beihilfeberechtigten günstigste
Vereinbarung zu berücksichtigen, die für die vergleichbare Indikation
abgeschlossen wurde. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung
verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
6.3.2
Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger
durch den Beihilfeberechtigten nicht beigebracht, sind die Aufwendungen nach §
4 Absatz 1 Nummer 1, 7 und 9 BVO, für das amtsärztliche Gutachten sowie den
ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss nach § 7
Absatz 3 Satz 2 BVO gewährt.
6.4
Absatz 4 (bleibt frei)
6 a
Zu § 6a Beihilfefähige Aufwendungen für stationäre Müttergenesungskuren oder
Mutter-/Vater-Kind Kuren
6 a.1
Absatz 1
6 a.1.1
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer Müttergenesungskur
bzw. einer Mutter-/Vater-Kind Kur setzt voraus, dass der Amtsarzt vor
Behandlungsbeginn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines
Kindes bestätigt hat.
6 a.1.2
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss nach § 7 Absatz 3 Satz 2 BVO gewährt,
soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im
Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den
oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist.
6 a.1.3
Eine Kur nach Satz 1 kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum
vollendeten 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der Amtsarzt bestätigt, dass
zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend
erforderlich ist; für die Kosten der Mutter/des Vaters gilt Nummer 6 a.1.2
sinngemäß.
6 a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
6 a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
7
Zu § 7 Beihilfefähige Aufwendungen für ambulante Kur- und
Rehabilitationsmaßnahmen
7.1
Absatz 1
7.1.1
Das Heilkurorteverzeichnis „Inland“ und „EU-Ausland“
ist als Anlage 5 zu dieser VV beigefügt. Ambulante
Rehabilitationsmaßnahmen (Nummer 7.4) können auch in einem Ort außerhalb des Kurorteverzeichnisses durchgeführt werden.
7.2
Absatz 2
7.2.1
Die Aufwendungen für eine Kur sind auch dann beihilfefähig, wenn die Kur nicht
ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, weil der Beihilfeberechtigte aus
Gründen, die er nicht zu vertreten hat, daran gehindert wurde.
7.2.2
Als Wartezeit nach § 7 Absatz 2 Buchstabe a BVO gilt die Zeit ab erstmaligem
Eintritt in den öffentlichen Dienst. Kuren von Kindern sowie Kuren, die nach
dem Gutachten des zuständigen Amtsarztes aus zwingenden medizinischen Gründen
(z.B. in schweren Fällen von Morbus Bechterew)
durchgeführt werden müssen, können auch innerhalb der Wartezeit bewilligt
werden.
7.3
Absatz 3
7.3.1
Ist die An- und /oder Abreise zum Kurort nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4
Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 BVO entsprechend.
7.4
Absatz 4
7.4.1
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme
durchgeführt werden.
7.4.2
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung
verordneten bzw. während der Rehabilitationsmaßnahme verabreichten Arzneimittel
sind grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten
Pauschale (§ 7 Absatz 4 Satz 3 BVO) beihilfefähig. Bei den Nebenkosten nach § 7
Absatz 4 Satz 4 BVO kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass
mindestens Kosten in Höhe von 20 Euro täglich angefallen sind; ein
Einzelnachweis ist daher nur in begründeten Ausnahmefällen notwendig.
7.4.3
Die Notwendigkeit weiterer – nicht in der Preisvereinbarung mit einem
Sozialversicherungsträger enthaltener – Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer
1,7 und 9 BVO ist durch einen Amtsarzt zu bestätigen.
7.4.4
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von
Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen.
7.4.5
Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die
mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der
ambulanten Rehabilitation, bei der der Erkrankte zu Hause behandelt wird.
7.4.6
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine
Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, gilt für die
Aufwendungen der Begleitperson § 7 Absatz 4 Satz 4 BVO entsprechend.
7.4.7
Nach § 7 Absatz 1 BVO sind bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen die
Aufwendungen für 20 Behandlungstage beihilfefähig. Ist aus dringenden
medizinischen Gründen in Zusammenhang mit neuropsychologischen Behandlungen
(z.B. Schlaganfallpatient) eine Verlängerung der Behandlung geboten, kann die
Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren 20 Behandlungstagen
zustimmen. Darüber hinaus sind weitere beihilferechtlichen Verlängerungen nur
in dem Umfang der Bewilligung der Krankenversicherung des Patienten möglich.
7.4.8
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und
Funktionstraining unter ärztlicher Betreuung und Überwachung sind grundsätzlich
beihilfefähig. Beihilfefähig sind ausschließlich die in der Rahmenvereinbarung
der Rehabilitationsträger über den Rehabilitationssport und das
Funktionstraining vom 1. Oktober 2003 i. d. F. vom 1. Januar 2007 genannten
Maßnahmen. Die Rahmenvereinbarung kann von einem gesetzlichen
Rehabilitationsträger bezogen werden.
Beihilfefähig sind nur Gebühren, die der Veranstalter für gesetzlich versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Nicht beihilfefähig sind Mitgliedsbeiträge, Aufwendungen für den Besuch eines Fitness-Studios oder für allgemeine Fitness-Übungen und -Geräte sowie für notwendige Sportbekleidung sowie die Fahrten zum Veranstaltungsort. Dies gilt auch für die Aufwendungen einer ggf. notwendigen Begleitperson.
8
Zu § 8 Beihilfefähige Aufwendungen bei nicht rechtswidrigem
Schwangerschaftsabbruch und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
sowie bei Empfängnisregelung
8.1
Absatz 1
8.1.1
Zu der ärztlichen Behandlung anlässlich der unmittelbaren Vornahme des
Schwangerschaftsabbruchs zählen insbesondere:
1. die Anästhesie,
2. der operative Eingriff,
3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4. die Injektion von Medikamenten,
5. die Gabe Wehen auslösender Medikamente,
6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und die Überwachung im direkten Anschluss an die Operation
sowie die im Zusammenhang mit diesen Leistungen entstandenen Sachkosten.
8.2
Absatz 2
8.2.1
Über die Notwendigkeit einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
entscheidet die Beihilfestelle auf der Grundlage eines amtsärztlichen
Gutachtens. Die Kosten des Gutachtens sind beihilfefähig.
8.3
Absatz 3 (bleibt frei)
8.4
Absatz 4
8.4.1
Die maßgebliche Altersgrenze für die Ehegatten (§ 8 Absatz 4 Satz 4 BVO) muss
in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im
Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des
ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt
nur bei einem Ehegatten die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte
Maßnahme nicht beihilfefähig. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 27a
Absatz 4 SGB V (Künstliche Befruchtung) erlassenen Richtlinien gelten in der
jeweils aktuellen Fassung entsprechend.
8.4.2
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe
Insemination und die heterologe In-vitro-Fertilisation.
Außerdem sind Aufwendungen für die Kryokonservierung
von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten
Embryonen nicht beihilfefähig. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach
vorhergehender Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht
beihilfefähig.
8.4.3
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur künstlichen Befruchtung ist –
ebenso wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung – eine körperbezogene
Betrachtungsweise (vgl. § 27a Absatz 3 Satz 3 SGB V) maßgebend. Das so genannte
„Verursacherprinzip“ (vgl. Urteil des BGH v. 3. März 2004 – IV ZR 25/03) ist
beihilferechtlich unbeachtlich. Für die Zuordnung der Aufwendungen der ICSI-
und der IVF-Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene
Kostenaufteilung) - § 8 Absatz 4 BVO - wie folgt anzuwenden:
1. Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des männlichen Samens sind dem Mann zuzuordnen.
2. Die Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung sind der Frau zuzuordnen.
9
Zu § 9 Beihilfefähige Aufwendungen in Geburtsfällen
9.1
Absatz 1
9.1.1
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche
Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung
(Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung zugrunde gelegt.
Danach sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für einen HIV-Test
beihilfefähig.
9.1.2
Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (z.B.
Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) nach der
Hebammengebührenordnung bedürfen keiner ärztlichen Verordnung, soweit nicht in
der Hebammengebührenordnung etwas anderes bestimmt ist.
9.1.3
Bei Mehrlingsgeburten sowie in Fällen, in denen
mehrere Kinder angenommen oder mit dem Ziel der Annahme in den Haushalt
aufgenommen werden, wird der Zuschuss nach § 9 Absatz 1 Satz 2 BVO für jedes
Kind gewährt.
9.2
Absatz 2 (bleibt frei)
10
Zu § 10 Beihilfefähige Aufwendungen bei Behandlungen im Ausland
10.1
Absatz 1
10.1.1
Der Kostenvergleich nach § 10 Absatz 1 Satz 2 BVO kann entfallen, wenn eine
Bescheinigung der ausländischen Krankenanstalt oder des ausländischen Arztes
vorgelegt wird, nach der die berechneten Gebührensätze denen für Inländer
entsprechen.
10.1.2
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung (außerhalb des Euroraumes) sind mit
dem am Tage der Festsetzung der Beihilfe maßgebenden amtlichen
Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, sofern der auf die Aufwendungen
entfallende Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird (z.B. durch
Umtauschbestätigung der Bank). Den Belegen über die Aufwendungen ist eine
Übersetzung beizufügen.
10.1.3
Nummer 3.2.3 gilt entsprechend.
10.1.4
Für Pflichtversicherte sowie für freiwillig in der gesetzlichen
Krankenversicherung Versicherte, denen zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem
Grunde nach ein Zuschuss nach § 257 SGB V zusteht oder die beitragsfrei nach §
224 SGB V versichert sind, werden Beihilfen für eine Behandlung im Ausland nur
gewährt, wenn im Ausland keine Sachleistung oder Kostenerstattung erlangt
werden konnte und das Ausland nicht zum Zwecke der Behandlung aufgesucht wurde.
§ 3 Absatz 4 BVO bleibt unberührt.
10.2
Absatz 2
10.2.1
Ausländische Krankenanstalten und Einrichtungen können auch dann als stationäre
Einrichtungen i.S. des § 6 BVO anerkannt werden, wenn
wegen fehlender Regelungen eine Überwachung durch die zuständige
Gesundheitsbehörde oder eine Konzessionierung nicht erfolgt.
10.2.2
Aufwendungen, die im Kleinen Walsertal (Österreich)
und in der Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang (Schweiz) entstehen, sind
grundsätzlich wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Bezüglich
der Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang gilt Satz 1 ausschließlich für Behandlungen
von Krankheiten, die nicht in Deutschland oder einem anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum durchgeführt werden können (Behandlung unter
Einfluss von Hochgebirgsklima ist zwingend medizinisch indiziert); die
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen richtet sich grundsätzlich nach § 6 BVO,
sofern nicht im Einzelfall eine Krankenhausbehandlung nach § 4 Absatz 1 Nummer
2 BVO medizinisch indiziert ist. Da über die Art der Behandlung (Krankenhaus-
oder stationäre Rehabilitationsbehandlung) regelmäßig erst der leitende Arzt
nach der Eingangsuntersuchung entscheidet, ist im Interesse des
Beihilfeberechtigten in jedem Fall ein Anerkennungsverfahren nach § 6 Absatz 1
Satz 1 BVO durchzuführen.
10.2.3
Als ausländische Kurorte (§ 10 Absatz 2 Satz 3 BVO) anerkannt sind die in der
Anlage 5 Teil 1b zu dieser VV aufgeführten Orte. Diesen sind Kurorte bzw.
Kurbetriebe gleichgestellt, die nach Auskunft des europäischen Heilbäderverbandes
(EHV) die für die Durchführung von Heilkuren in der Bundesrepublik Deutschland
vorgeschriebenen Qualitätsstandards erfüllen. Es wird gebeten, dem
Finanzministerium von Stellungnahmen des EHV zu entsprechenden Anfragen jeweils
eine Mehrausfertigung zu übersenden.
10.2.4
Als Nachweis nach § 10 Absatz 2 Satz 3 BVO reicht eine Bescheinigung des
Kurortes aus, dass dieser nach jeweiligem Landesrecht als Kurort anerkannt ist.
Eventuelle Übersetzungskosten trägt der Beihilfeberechtigte.
10.3
Absatz 3
10.3.1
In den Fällen des § 10 Absatz 3 Nummer 3 sind alle anlässlich des
Krankheitsfalles entstandenen Aufwendungen (z.B. Arztkosten, Arzneimittel)
zusammenzurechnen.
10.4
Absatz 4 (bleibt frei)
11
Zu § 11 Beihilfefähige Aufwendungen in Todesfällen (bleibt frei)
12
Zu § 12 Bemessung der Beihilfen
12.1
Absatz 1
12.1.1
Die Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 1 Satz 3 BVO bezieht sich
auf alle Aufwendungen, die in dem Zeitraum entstanden sind, in dem der
Familienzuschlag für zwei oder mehr Kinder zusteht bzw. zustünde.
12.1.2
In den Fällen des § 12 Absatz 1 Satz 3 BVO ist durch gemeinsame schriftliche
Erklärung nach Anlage 7 zu dieser VV derjenige zu bestimmen, der den erhöhten
Bemessungssatz erhalten soll; in der Erklärung ist anzugeben, welche Festsetzungsstelle
für den weiteren Berechtigten zuständig ist. Die Festsetzungsstelle, bei der
der erhöhte Bemessungssatz beantragt wird, übersendet eine Kopie der Erklärung
der anderen Festsetzungsstelle.
12.1.3
Nach den beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und ggf. anderer Länder wird
ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei
dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den Familienzuschlag nach § 40 BBesG erhält. Die Beihilfeberechtigten bestimmen in diesen
Fällen bereits mit der Festlegung, wer von ihnen die familienbezogenen
Besoldungsbestandteile erhalten soll, auch die Zuordnung des erhöhten
Beihilfebemessungssatzes. Hierüber ergeht seitens der zuständigen
Bundesbeihilfestelle (und ggf. Landesbeihilfestelle außerhalb des
Geltungsbereichs der BVO) eine gesonderte Bescheinigung, die zu den Akten zu
nehmen ist.
12.1.4
§ 12 Absatz 1 Satz 4 zweiter Halbsatz BVO ist auch anzuwenden, wenn ein
Beihilfeberechtigter Anspruch auf Beihilfe nach personenbezogenen
Bemessungssätzen auf Grund von Vorschriften eines anderen Dienstherrn hat.
12.1.5
Nummer 2.2.4 gilt entsprechend.
12.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12.3 Absatz 3
12.3.1 § 12 Absatz 3 Satz 1 BVO gilt auch für Personen, die am 31. Dezember 1993 als Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert waren, und bei denen die Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht anzurechnen sind (§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 6 BVO).
12.4 Absatz 4
12.4.1
Eine ausreichende Versicherung ist anzunehmen, wenn sich aus den
Versicherungsbedingungen ergibt oder offenkundig ist, dass die Versicherung in
den üblichen Fällen stationärer oder ambulanter Krankenbehandlung wesentlich
zur Entlastung des Versicherten beiträgt. Eine rechtzeitige Versicherung liegt
z.B. vor, wenn sie im Zusammenhang mit dem Eintritt in das Beamtenverhältnis
abgeschlossen wird.
12.5
Absatz 5
12.5.1
Wird der Nachweis nach § 12 Absatz 5 Satz 2 BVO nicht erbracht, kann eine
Erhöhung des Bemessungssatzes nicht erfolgen. Unabhängig vom Leistungsumfang
genügt eine vor dem 1. April 2007 abgeschlossene Versicherung, sofern sie
ambulante und stationäre Leistungen vorsieht, sowie eine ab 1.1.2009
abgeschlossene Versicherung im sog. Basistarif als ausreichende Versicherung.
12.6
Absatz 6 (bleibt frei)
12.7
Absatz 7
12.7.1
Die sich nach Anwendung des Bemessungssatzes ergebende Beihilfe wird insoweit
vermindert, als sie zusammen mit den anrechenbaren Leistungen von dritter Seite
zu einer über die tatsächlichen Aufwendungen hinausgehenden Erstattung führen
würde. Als tatsächliche Aufwendungen gelten neben den beihilfefähigen
Aufwendungen auch die Kosten, zu denen lediglich wegen Überschreitung von
Höchstgrenzen keine Beihilfen gewährt werden können, die aber im Übrigen dem Grunde
nach beihilfefähig sind (z.B. bei einem Krankenhausaufenthalt die Aufwendungen
für ein Einbettzimmer, bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen und
Müttergenesungskuren sowie ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen die
gesamten Kosten für Unterkunft und Verpflegung und bei der Versorgung mit
Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen die gesamten Kosten für
zahntechnische Leistungen).
12.7.2
Der Nachweis über die Leistungen der Krankenversicherung usw. ist durch
entsprechende Bescheinigungen zu erbringen. Bei sog. Quotenversicherungen
können die Leistungen durch Vorlage der Versicherungsverträge oder anderer
geeigneter Versicherungsunterlagen nachgewiesen werden.
12.7.3
Sind bei der Höchstbetragsberechnung Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
zu berücksichtigen, kann auf Antrag des Beihilfeberechtigten bei stationärer
Krankenhausbehandlung die Höchstbetragsberechnung auf den einzelnen
Krankheitsfall bezogen werden, sofern dies für den Beihilfeberechtigten
günstiger ist.
12.7.4
Bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Todesfällen bleiben Leistungen aus
Lebensversicherungen und Sterbegeldversicherungen unberücksichtigt.
12 a
Zu § 12a Kostendämpfungspauschale
12 a
Absatz 1
12 a.1.1
Bei der ersten Antragstellung im Kalenderjahr ist bei Angehörigen der
Besoldungsgruppen W 1 bis W 3 mit Zulage oder Leistungsbezug das Monatsbrutto (Grundgehalt plus Leistungsbezug bzw. Zulage)
des Antragsmonats der Vergleichsberechnung zu Grunde zu legen. Einmalzahlungen
nach § 12 LBesG bleiben außer Ansatz.
12 a.1.2
Für die Ermittlung der Kostendämpfungspauschale der Besoldungsgruppen W 1 und W
2 ist in der Besoldungsgruppenstufe 3 das niedrigste Grundgehalt der
Besoldungsgruppe A 16, in der Stufe 4 das der Besoldungsgruppe B 4 sowie in der
Stufe 5 das Grundgehalt der Besoldungsgruppe B 8 maßgebend; dies gilt
entsprechend für die Besoldungsgruppe W 3 für die Stufen 4 und 5.
12 a.1.3
Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist die jeweilige Vergütungsgruppe
des Arbeitnehmers der entsprechenden Besoldungsgruppe eines Beamten nach dem
Bundesbesoldungsgesetz zuzuordnen.
12 a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12 a.3
Absatz 3
12 a.3.1
Bei Witwern, hinterbliebenen eingetragenen Lebenspartnern und in den Fällen der
Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und sonstige Personen in Todesfällen
(§ 14 BVO) entfällt im Jahr des Todes des Beihilfeberechtigten – und soweit es
sich um Aufwendungen des Verstorbenen handelt, auch in dem Folgejahr - die
Kostendämpfungspauschale.
12 a.4
Absatz 4
12 a.4.1 Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach § 71 Absatz 3 und § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG sowie nach § 6a Absatz 6 LRiG entfällt die Kostendämpfungspauschale; dies gilt nicht bei einer Teilzeitbeschäftigung.
12 a.5
Absatz 5 (bleibt frei)
12 a.6
Absatz 6
12 a.6.1
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 Euro abzurunden.
12 a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
13
Zu § 13 Verfahren
13.1
Absatz 1
13.1.1
Pensionsregelungsbehörde ist im kommunalen Bereich der letzte Dienstherr.
13.2
Absatz 2
13.2.1
Für den Beihilfeantrag, die Kassenanordnung und die Mitteilung über die
Gewährung der Beihilfe sollen die als Anlagen 6 und 6a zu dieser VV beigefügten
Formblätter verwendet werden. Es können auch Kassenanordnungen, die für die
gleichzeitige Fertigung der Auszahlungsanordnung und des Überweisungsträgers
eingerichtet sind, sowie Sammelanordnungen verwendet werden. Bei Unfällen
(einschl. häuslicher Unfälle, Sport-, Spiel- und Schulunfälle) ist ein
Unfallbericht nach Anlage 10 zu dieser VV vorzulegen. Sofern Beihilfen mittels
eines automatisierten Verfahrens festgesetzt werden, können dem Verfahren
angepasste Vordrucke verwendet werden.
13.2.2
Für Beihilfeanträge aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 5 BVO) soll das
als Anlage 8 zu dieser VV beigefügte Formblatt verwendet werden.
Die Beihilfen aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit sind für aktive Beamte
unter Titel 441 02 und für Versorgungsempfänger unter Titel 446 02 zu buchen.
13.2.3
Auf die Vorlage der Originalbelege kann verzichtet werden. Bei
Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises
der Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung, z.B. ADAC)
beizufügen.
13.2.4
Bei Halbwaisen ist eine Erklärung der Halbwaise und des Elternteils (bei minderjährigen
Halbwaisen ausschließlich des Elternteils) einzuholen, bei welcher Beihilfestelle
die Aufwendungen der Halbwaise eingereicht werden; die andere Beihilfestelle
ist darüber zu informieren. Diese Erklärung ist bis zu ihrem Widerruf bindend.
13.2.5
Soweit bei sozialhilfeberechtigten Personen die Abwicklung der
krankheitsbedingten Kosten nach § 264 SGB V über eine gesetzliche
Krankenversicherung erfolgt, kann die von der
Krankenkasse erstellte Quartalsabrechnung der Beihilfeberechung zu Grunde gelegt
werden. Die nach § 264 Absatz 7 SGB V zu entrichtenden Verwaltungskosten sind
nicht beihilfefähig.
13.3
Absatz 3 (bleibt frei)
13.4
Absatz 4
13.4.1
Die Antragsgrenze von 200 Euro gilt nicht, wenn der Beihilfeberechtigte aus dem
beihilfeberechtigten Personenkreis ausgeschieden ist oder den Dienstherrn
gewechselt hat.
13.5
Absatz 5 (bleibt frei)
13.6
Absatz 6 (bleibt frei)
13.7
Absatz 7
13.7.1
Ein Abschlag darf auch dann gewährt werden, wenn eine dem Grunde nach
zustehende Beihilfe nicht festgesetzt werden kann, weil zunächst die Klärung
eines etwaigen Schadensersatzanspruchs abgewartet werden muss; bei der
Bemessung des Abschlages kann ein möglicher Ersatzanspruch außer Betracht
bleiben. Der Abschlag ist unverzüglich abzuwickeln, sobald der Ersatzanspruch
geklärt ist.
13.7.2
Bei stationärer Krankenhausbehandlung und bei Dialysebehandlung kann auf Antrag
des Beihilfeberechtigten ein Abschlag auch unmittelbar an das Krankenhaus oder
die Dialyse-Institution überwiesen werden. Das als Anlage 9 zu dieser VV beigefügte
Formblatt sollte nach Möglichkeit für die Beantragung der Abschlagszahlung
verwendet werden.
13.7.3
In den Fällen des § 5 a Absatz 2 und § 5 c BVO können jeweils für die Dauer von
bis zu sechs Monaten Abschläge auf die Beihilfe gezahlt werden. Der
Beihilfeberechtigte ist darauf hinzuweisen, dass nach Ablauf dieses Zeitraums
zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe ein Antrag (§ 13 Absatz 1 BVO)
erforderlich ist. Weitere Abschläge können nur nach Eingang des Antrags
bewilligt werden.
13.8
Absatz 8 (bleibt frei)
13.9
Absatz 9 (bleibt frei)
13.10
Absatz 10 (bleibt frei)
13.11
Absatz 11
13.11.1
Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung von
Schriftstücken herstellt, werden die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
(Originalbelege oder/und Duplikate) nicht zurückgesandt. Die Belege werden
spätestens drei Monate nach Eingang und Digitalisierung vernichtet. Liegen
Anhaltspunkte dafür vor, dass ein vorgelegter Beleg unecht ist oder dass ein
vorgelegter echter Beleg verfälscht worden ist, kann die Beihilfestelle mit
Einwilligung des Beihilfeberechtigten bei dem Rechnungssteller eine Auskunft
über die Echtheit des Beleges einholen. Wird die Einwilligung verweigert, ist
die Beihilfe zu den betreffenden Aufwendungen abzulehnen.
13.12
Absatz 12 (bleibt frei)
14
Zu § 14 Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und andere Personen in
Todesfällen
14.1
Absatz 1
14.1.1
Kinder im Sinne von § 14 Absatz 1 BVO sind die leiblichen sowie die als Kind
angenommenen Kinder. Bis zum Zeitpunkt des Todes des Beihilfeberechtigten sowie
in Unkenntnis seines Todes danach noch erlassene Beihilfebescheide sind aus
Anlass des Todes nicht zurückzunehmen.
14.2
Absatz 2
14.1.2
Der Beihilfeantrag kann durch einen Testamentsvollstrecker oder
Nachlassverwalter gestellt werden.
15
Zu § 15 Belastungsgrenze
15.1
Absatz 1
15.1.1
Zu berücksichtigen sind die jährlichen (Brutto-) Dienst- oder Versorgungsbezüge
(Grundgehalt, Allgemeine Stellenzulagen, Familienzuschlag ohne kinderbezogene
Anteile, vermögenswirksame Leistungen, Sonderzahlungen, Leistungsbezüge der
W-Besoldung). Außer Ansatz bleiben variable Bezügebestandteile
wie z.B. Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen, Vergütung für Beamte im
Vollstreckungsdienst. Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere
um Ruhegehalt, Witwergeld, Waisengeld, Unterhaltsbeitrag. Soweit Anrechnungs-,
Ruhens- und Regelungsvorschriften Anwendung finden, ist beihilfenrechtlich von
dem ungekürzten Versorgungsbezug auszugehen.
15.1.2
Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung,
s. Nummer 15.1.3) oder auf Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste
volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so ermittelte
Bruttojahresdienst-(-versorgungs-) bezug dient als
Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden
Kalenderjahres. Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen (außerhalb
des Beamtenstatus) sowie Rentenbezüge bleiben außer Ansatz. Für das Folgejahr
ist an Hand des Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) zu
ermitteln.
15.1.3
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach § 71
Absatz 3 und § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG sowie nach § 6a Absatz 6 LRiG gilt Nummer 15.1.2 entsprechend. Soweit dieser
Personenkreis im Vorjahr und im laufenden Jahr keine Bezüge erhalten hat bzw.
erhält, wird die Belastungsgrenze auf 0,- Euro festgesetzt.
15.1.4
Ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) bleibt unberücksichtigt. Auszugehen ist
von der ungekürzten Brutto-Versorgung.
15.2
Absatz 2
15.2.1
Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche
Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln.
16
Zu § 16 Besondere Bestimmungen für
die Gemeinden, Gemeindeverbände und die sonstigen der Aufsicht des Landes
unterstehenden Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts
(bleibt frei)
Artikel II
Meine Runderlasse B 3100 – 0.7 vom 9. April 1965 und B 3100 – 3.1.6.1 vom 1. April 2009 – (SMBl. NRW.203204) werden hiermit aufgehoben.
[1] Nach dem RdErl. des Finanzministeriums vom 1.12.1997 –B3100-0.7-IV A 4- (MBl. NRW. S. 1509) gilt VV 4.1.10.8 zunächst nur für Beihilfeberechtigte des Landes und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bei der Deutschen Krankenversicherung AG oder der Victoria Krankenversicherung AG versichert sind.
Die
Rechnungsstellung seitens der Krankenversicherungsunternehmen erfolgt über das
Finanzministerium.
- MBl. NRW. 2010
S. 334