Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2009 Nr. 16 vom 5.6.2009 Seite 263 bis 270
| 34. Nachtrag vom 5.5.2009 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994 |
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34. Nachtrag vom 5.5.2009 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994
34. Nachtrag vom
5.5.2009
zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe
vom 18.02.1994
Die Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom
18.02.1994, zuletzt geändert durch den
33. Nachtrag vom 10.12.2008, wird wie folgt geändert:
Artikel 1
Änderung der Satzung
Nach § 8 j wird folgender § 8 k eingefügt:
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Wahltarif Kostenerstattung für Leistungen im Ausland
(1) Mitglieder mit Wohnsitz in Deutschland sowie in Deutschland versicherungspflichtig beschäftigte Mitglieder mit Wohnsitz im angrenzenden Ausland (Grenzgänger), die ihre Beiträge ganz oder teilweise selber tragen, können für sich sowie wahlweise für einen oder mehrere ihrer nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen mit Wohnsitz in Deutschland bzw. im Wohnland des Grenzgängers einen Tarif nach § 53 Abs. 4 SGB V für die Erstattung von Kosten bei Inanspruchnahme von Leistungen im Ausland wählen. Der Tarif kann außerdem von im angrenzenden Ausland lebenden Mitgliedern gewählt werden, die eine Waisenrente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder beantragt haben und für die ohne den Rentenbezug bzw. die Rentenantragstellung eine Familienversicherung nach § 10 SGB V aus der Mitgliedschaft eines Grenzgängers im Sinne von Satz 1 bestehen würde.
(2)
Die Erklärung zur Wahl des Tarifes bedarf der Schriftform. Die Teilnahme
beginnt mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der AOK zugeht,
frühestens jedoch mit Beginn der Versicherung und frühestens mit dem vom
Mitglied gewählten Datum. Die Teilnahme am Tarif beginnt abweichend hiervon auf
Wunsch des Versicherten rückwirkend mit Beginn der Versicherung, wenn die
Teilnahme eines nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen wegen Beginns
einer eigenen Mitgliedschaft endet und der Tarif aus diesem Grund innerhalb von
zwei Monaten nach dem Tag neu gewählt wurde, an dem der Versicherte vom Ende
der Tarifteilnahme Kenntnis erlangt hat; dies gilt entsprechend in den Fällen,
in denen die Teilnahme eines nach § 10
SGB V familienversicherten Angehörigen endet, weil die Familienversicherung
nunmehr aus der Mitgliedschaft eines anderen Mitglieds abgeleitet wird.
(3)
Der
Versicherte ist an die Wahl des Tarifes drei Jahre vom Zeitpunkt des Beginns
der Teilnahme an gebunden (Bindungsfrist). Die Bindungswirkung
entsteht sowohl für das Mitglied als auch für die nach § 10 SGB V
mitversicherten Angehörigen, für die der Tarif gewählt wurde.
Die Teilnahme am Tarif wird durch Änderungen im Versicherungsverhältnis bei der
AOK nicht berührt; dies gilt insbesondere auch bei einem Wechsel in eine
Familienversicherung oder in eine Mitgliedschaft, in der die Beiträge komplett
von Dritten getragen werden.
(4) Erstattet werden die dem Versicherten im Ausland entstandenen nachgewiesenen Kosten einschließlich der Zuzahlungen/Eigenanteile für medizinisch sofort notwendige
1.
ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Reparatur eines
vorhandenen Zahnersatzes,
ärztlich verordnete stationäre Krankenhausbehandlung einschließlich der
ärztlich angeordneten Fahrten mit einem Kranken- oder Rettungswagen sowie des
ärztlich angeordneten Flugtransportes zum nächsterreichbaren Krankenhaus; dies
gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus
zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist; sowie
ärztlich verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel ohne Hilfsmittel,
die in Deutschland nicht übernahmefähig sind (z. B. Brillen),
die der Versicherte während eines
vorübergehenden bis zu sechswöchigen Aufenthaltes im Ausland in Anspruch
genommen hat, sofern sowohl das Datum der ärztlichen Behandlung bzw. Verordnung
der Leistung als auch der Beginn des Auslandsaufenthaltes in die Zeit ab Beginn
der Teilnahme am Tarif fallen; ggf. nach § 13, § 14 oder §§ 17 bis 18 SGB V
oder im Rahmen des über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrechts
erstattete Beträge sowie Ansprüche auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge im
Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen sind
hierauf anzurechnen. Die Kosten für einen medizinisch zwingend notwendigen und
ärztlich angeordneten Rücktransport ins Inland, die über die Kosten bei
planmäßiger Rückreise hinaus gehen, werden daneben übernommen. § 11 Abs. 5 SGB
V sowie § 52 SGB V gelten entsprechend. Kosten für Dialyseleistungen werden im
Rahmen des Tarifs nicht erstattet. Der Anspruch bezieht sich nicht auf
Leistungen, die der Versicherte im Ausland bewusst anstelle einer Leistung im
Inland in Anspruch genommen hat.
Die Kostenerstattung ist nicht auf Behandlungsfälle in Ländern beschränkt, in
denen im Rahmen des über- bzw. zwischenstaatlichen Rechts Sachleistungsaushilfe
zulasten eines Trägers im Aufenthaltsland in Anspruch genommen werden kann. Bei
Grenzgängern und deren nach § 10 SGB V familienversicherten oder aufgrund des
Bezuges oder der Beantragung einer Waisenrente versicherten Angehörigen mit
Wohnsitz im Ausland ist der Anspruch auf Leistungen, die in Deutschland oder im
Wohnland in Anspruch genommen wurden, ausgeschlossen.
Der Anspruch auf Kostenerstattung ist auf einen Zeitraum von zusammenhängend
längstens sechs Wochen begrenzt.
Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt mit dem Tag ein, an dem die erste
Prämie nach Absatz 5 bei der AOK eingeht; er bezieht sich nur auf Leistungen,
die nach diesem Datum beginnen, es sei denn, die Prämie ist noch nicht fällig
geworden.
Sofern eine Prämie nach Absatz 5 nicht zum Fälligkeitstag gezahlt wird, ruht
der Anspruch auf Kostenerstattung ab diesem Zeitpunkt bis zu dem Tage, an dem
die Prämie sowie die der AOK aufgrund der Nichtzahlung der Prämie entstandenen
Kosten vollständig entrichtet werden. Eine Erstattung für Leistungen innerhalb
des Ruhenszeitraumes ist ausnahmsweise möglich, wenn die Prämie sowie die der
AOK aufgrund der Nichtzahlung der Prämie entstandenen Kosten innerhalb eines
Monats nach Fälligkeit vollständig nachentrichtet werden oder wenn das Mitglied
kein Verschulden an der verspäteten Zahlung trifft.
Ein fehlendes Verschulden des Mitglieds an der verspäteten Zahlung ist in jedem
Fall anzuerkennen, wenn
1. der verspätete Zahlungseingang nachweislich durch das vom Mitglied mit der Überweisung beauftragte Geldinstitut verschuldet wurde,
2. die termingerechte Zahlung bedingt durch einen stationären Krankenhausaufenthalt des Mitglieds nicht fristgerecht vorgenommen werden konnte,
3. die termingerechte Zahlung aus anderen schwerwiegenden Gründen, die in der Person des Mitglieds liegen oder sich aus dessen persönlichem Umfeld ergeben, nicht möglich war.
Aus anderen als den o. a. Gründen kann ein fehlendes Verschulden im Ausnahmefall anerkannt werden, wenn die vom Mitglied vorgebrachten und durch schriftliche Erklärung nachgewiesenen Gründe unter Abwägung aller Umstände des Einzelfalls stichhaltig erscheinen und eine andere Entscheidung für den Versicherten eine unbillige Härte darstellen würde.
(5) Das Mitglied hat im Rahmen des Tarifes für sich und die nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen, für die der Tarif gewählt wurde, jeweils eine Jahresprämie zu zahlen, die im Voraus für das Kalenderjahr zu entrichten ist. Die Prämie wird jeweils am 01.12. für das Folgekalenderjahr fällig; abweichend hiervon wird die Prämie bei Beginn der Teilnahme im laufenden Jahr am nächsten Monatsersten nach Beginn der Teilnahme fällig. Bei Beginn oder Ende der Teilnahme im laufenden Jahr wird die Prämie anteilig berechnet. Für die Berechnung der anteiligen Prämie werden für volle Kalendermonate jeweils 1/12 der Jahresprämie zugrunde gelegt; im Übrigen erfolgt die Berechnung nach Kalendertagen. Zuviel entrichtete Prämien werden rückerstattet; Satz 4 sowie § 26 Abs. 2 SGB IV gelten entsprechend. Entstehen der AOK durch die Nichtzahlung der Prämie Kosten, sind diese vom Mitglied zu erstatten.
(6) Es gelten folgende Prämien:
|
Altersklasse |
Jahresprämie in Euro |
|
bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres |
6,00 |
|
ab Vollendung des 65. Lebensjahres |
12,00 |
Maßgeblich für die Bestimmung der Prämie ist jeweils das Alter des Versicherten
zu Beginn des Kalenderjahres, für das die Prämie zu entrichten ist. Die Prämie ist
jeweils für das Mitglied und jeden nach § 10 SGB V mitversicherten
Angehörigen für den der Tarif gewählt wurde, zu entrichten.
Das Mitglied ist verpflichtet, der AOK eine
Ermächtigung zum Einzug der für sich und seine teilnehmenden familienversicherten
Angehörigen fällig werdenden Prämien zu erteilen. Sämtliche Zahlungen,
unabhängig davon ob sie ein Mitglied oder familienversicherte Teilnehmer
betreffen, werden mit schuldbefreiender Wirkung auf das vom Mitglied angegebene
Bankkonto überwiesen.
(7)
Die Teilnahme endet nach schriftlicher Kündigung des Mitglieds mit einer
Kündigungsfrist von einem Monat zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem der AOK
die schriftliche Kündigung zugeht, frühestens jedoch mit dem Ablauf der
dreijährigen Bindungsfrist; für die sich hieraus ergebende Dauer der Teilnahme
am Tarif ist eine Kündigung der Mitgliedschaft bei der AOK nicht möglich.
Die Teilnahme am Tarif endet unabhängig davon mit dem Ende der Mitgliedschaft
oder der Familienversicherung bei der AOK oder wenn der Versicherte seinen
Wohnsitz ins Ausland verlegt; die besondere Regelung für Grenzgänger und deren
nach
§ 10 SGB V familienversicherten oder aufgrund des Bezuges oder der Beantragung
einer Waisenrente versicherten Angehörigen gemäß Absatz 1 bleibt hiervon
unberührt. Versicherungsunterbrechungen bis zu zwei Monaten sind für die
Durchführung des Tarifes unschädlich.
Die AOK kann die Teilnahme des Versicherten am Tarif beenden, wenn das Mitglied
seiner Verpflichtung zur Prämienzahlung nach Absatz 5 trotz Mahnung nicht
nachgekommen ist und der Einzug der Prämien im Wege der Vollstreckung nicht
möglich ist; die Teilnahme endet in diesem Fall mit Ablauf des Kalendermonats,
in dem die Beendigung des Tarifes dem Versicherten bekannt gegeben wird.
(8)
Das Mitglied kann den Tarif ausnahmsweise vor Ablauf der dreijährigen
Bindungsfrist durch schriftliche Erklärung gegenüber der AOK kündigen, wenn
sich Änderungen in der Einkommenssituation des Familienverbundes ergeben haben,
die dazu führen, dass die weitere Zahlung der Prämien für das Mitglied eine
unbillige Härte darstellt; das Nähere ergibt sich aus Absatz 9.
Die Teilnahme endet in diesem Fall mit Ablauf des Kalendermonats, in dem die
Kündigung der AOK zugeht; Absatz 7 Sätze 2 und 3 gelten entsprechend.
Das Mitglied kann den Tarif aus den o. a. Gründen wahlweise auch für einen oder
mehrere der nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen kündigen; die
Sätze 1 und 2 gelten entsprechend.
(9)
Eine unbillige Härte ist in jedem Fall anzuerkennen, wenn ein Mitglied
des Familienverbundes Leistungen nach dem SGB III (Leistungen bei
Arbeitslosigkeit) oder Arbeitslosengeld II oder Leistungen nach dem SGB XII
(Leistungen der Sozialhilfe) oder gleichartige Leistungen der
Kriegsopferfürsorge bezieht.
Mitglieder des Familienverbundes sind das Mitglied, dessen im gleichen Haushalt
lebender Ehegatte bzw. gleichgeschlechtlicher Lebenspartner sowie die im
gleichen Haushalt lebenden und nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen
des Mitglieds.
In weiteren Fällen ist eine unbillige Härte anzuerkennen, wenn sich Änderungen
in der Einkommenssituation des Familienverbundes ergeben haben, die dazu
führen, dass dem Familienverbund regelmäßig monatlich nur noch Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt zur Verfügung stehen, die 40 v. H. der monatlichen
Bezugsgröße (Schwellenwert) nicht überschreiten. Der Schwellenwert erhöht sich
bei einem zweiköpfigen Familienverbund auf 55 v. H. der monatlichen Bezugsgröße
und für jedes weitere Mitglied des Familienverbundes um weitere 10 v. H. der
monatlichen Bezugsgröße. Eine Reduzierung der Bruttoeinnahmen ist außerdem in
der Höhe anzuerkennen, in der Teile der Bruttoeinnahmen faktisch für den
Lebensunterhalt nicht mehr zur Verfügung stehen, weil hiermit die
Heimunterbringung für ein früheres Mitglied des Familienverbundes ganz oder
teilweise zu finanzieren ist.
Darüber hinaus kann eine unbillige Härte im Ausnahmefall anerkannt werden, wenn
das Mitglied bei vorhandenen regelmäßigen monatlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt oberhalb des Schwellenwertes nachvollziehbar darlegt, dass die
weitere Zahlung der Prämien eine erhebliche unbillige Härte darstellen würde.
(10) Zur Sicherung der Prämienstabilität führt die AOK Westfalen-Lippe den Tarif gemeinsam mit anderen AOKs durch.“
Dortmund, den 5.5.2009
Der Vorsitzende des
Verwaltungsrates
Dr. P r o j a h n
Der Vorsitzende des
Vorstandes
L i t s c h
Genehmigung
Der vorstehende Satzungsnachtrag Nr. 34 wird gemäß § 195 Abs. 1 SGB V genehmigt.
Essen, 11. Mai 2009
V B 2 -3600.1-2-l
Ministerium für Arbeit,
Gesundheit und Soziales
des Landes Nordrhein-Westfalen
Im Auftrag
M i c h a l s k i
- MBl. NRW. 2009 S. 265