Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2010 Nr. 3 vom 3.2.2010 Seite 43 bis 54
| 36. Nachtrag vom 09.12.2009 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994 |
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| Normkopf Norm Normfuß |
36. Nachtrag vom 09.12.2009 zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994
36. Nachtrag vom
09.12.2009
zur Satzung der AOK Westfalen-Lippe
vom 18.02.1994
Die Satzung der AOK Westfalen-Lippe vom 18.02.1994, zuletzt geändert durch den 35. Nachtrag vom 23.6.2009, wird wie folgt geändert:
Artikel 1
Änderungen der Satzung
1. § 2 wird wie folgt geändert:
In Absatz 5 wird nach Satz 2 folgender Satz 3 angefügt:
„Die von dem GKV-Spitzenverband abzuschließenden Verträge und die Richtlinien
nach den §§ 92 und 282 SGB V sind für die AOK verbindlich.“
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Die AOK übernimmt Leistungen zur Primärprävention, soweit die Hand-
lungsfelder und
Kriterien dem von dem GKV-Spitzenverband beschlosse-
nen Leitfaden entsprechen. Diese Leistungen umfassen
den Individuellen
Ansatz und den Setting-Ansatz.“
„(2) Die AOK
erbringt Leistungen der Betrieblichen Gesundheitsförderung nach
Maßgabe des § 20 a SGB V, soweit die Handlungsfelder und Kriterien dem
von dem GKV-Spitzenverband beschlossenen Leitfaden entsprechen.“
a) qualitätsgesicherten Leistungen zur Primärprävention nach § 7 Abs. 1 die-
ser Satzung,
b) Maßnahmen, die nachweislich der Gesundheitsförderung dienen oder ge-
sundheitsbewusste Verhaltensweisen fördern, nach Maßgabe der Ausführungsbestimmungen,
c) Leistungen zur Früherkennung nach § 25 SGB V (Gesundheitsuntersuchungen),
d) Leistungen zur Früherkennung nach § 26 SGB V (Kinderuntersuchungen),
e) öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen nach § 8 Abs. 4 dieser Satzung
in der in den
Ausführungsbestimmungen genannten Kombinationen einen Bonus. Die Anerkennung
einer Leistung im Rahmen des AOK-Prämienpro-
gramms oder des AOK-Familienbonus erfolgt unabhängig
von einer Leistungspflicht der AOK Westfalen-Lippe. Diese richtet sich allein
nach Maßgabe der Gesetze und dieser Satzung.
(3) Die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 weisen die Versicherten durch ent-
sprechende Bestätigungen und Leistungsabzeichen nach. Die durchgeführten Maßnahmen zum AOK-Prämienprogramm und zum AOK-Familienbonus dürfen zum Zeitpunkt der Einreichung der Bestätigung bzw. Leistungsabzeichen nicht länger als drei Kalenderjahre zurückliegen.
(4) Der Bonus wird den Versicherten beim AOK-Prämienprogramm als Sach- oder
Geldprämie und beim
Familienbonus als Geldprämie gegen Nachweis gemäß
Abs. 3 zur Verfügung gestellt. Er wird nach einem sich aus den
Ausführungsbestimmungen ergebenden Punktzahlsystem ermittelt. Beim AOK-Familien-
bonus ist die jährliche Bonifizierung für
nachgewiesene Maßnahmen je Teilnehmer auf maximal 30 EUR begrenzt.
(5) Bei der Teilnahme am AOK-Familienbonus erhält jeder Teilnehmer nach drei,
sechs und neun Jahren zusätzlich einen Bonus für Nachhaltigkeit in Höhe von jeweils 60 EUR, wenn er jährlich die Teilnahme an mindestens einer Maßnahme gem. Abs. 2 nachgewiesen hat. Endet die Versicherung bei der AOK Westfalen-Lippe, entfällt der jeweils nächste Bonus für Nachhaltigkeit. Versicherungsunterbrechungen bis zur Dauer von drei Monaten sind für die durchgängige Teilnahme am AOK-Prämienprogramm oder AOK-Familienbonus unschädlich.
(6) Die Teilnahme am AOK-Prämienprogramm oder AOK-Familienbonus kann je-
derzeit beendet werden. Bei Versicherten, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist auf dem Kündigungsschreiben zusätzlich die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich.
(7) Im Falle einer missbräuchlichen Nutzung des AOK-Prämienprogramms oder
AOK-Familienbonus z. B.
durch Manipulationen des Punktestandes aufgrund falscher Angaben oder Sammlung
von Punkten unter Verstoß gegen die Teilnahmebedingungen, kann die AOK
Teilnehmer mit sofortiger Wirkung vom Programm ausschließen, bereits erworbene
Ansprüche können entfallen.
Wurde ein Teilnehmer vom AOK-Prämienprogramm oder AOK-Familienbonus
ausgeschlossen, gilt er im Falle einer erneuten Anmeldung zum AOK-Prämien-
programm oder AOK-Familienbonus als nicht
teilnahmeberechtigt.
(8) Das Nähere regeln die Ausführungsbestimmungen zum Bonus für gesund-
heitsbewusstes Verhalten, die durch den Vorstand festgelegt werden.“
„(3) Erstattungsfähig sind die dem Mitglied für
sich selbst und/oder seine eingeschriebenen familienversicherten Angehörigen in
Deutschland entstandenen und nachgewiesenen Kosten für von einem Vertragsarzt
auf Rezept verordnete und von einer zugelassenen deutschen Apotheke oder im
Rahmen des nach deutschem Recht zulässigen Versandhandels abgegebene nicht
verschreibungspflichtige apothekenpflichtige und nach diesem Tarif
erstattungsfähige phytotherapeutische, homöopathische
und anthroposophische Arzneimittel (Arzneimittel der besonderen
Therapierichtung), sofern sowohl das Datum der ärztlichen Verordnung als auch
das Datum der Abgabe des Arzneimittels in
die Zeit ab Beginn der Teilnahme am Tarif fällt. Ggf. nach § 13 bzw. nach § 14
SGB V erstattete Beträge sowie Ansprüche auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge
im Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften sind hierauf
anzurechnen. § 11 Abs. 5 SGB V sowie § 52 SGB V gelten entsprechend.
Eine Erstattung im Rahmen dieses Tarifes ist nicht möglich für
- Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vor-
dergrund steht. Dies sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
- Arzneimittel der „Negativliste“ nach § 34 Abs. 3 SGB V.
Nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, die als Sachleistung über die Krankenversichertenkarte in Anspruch genommen werden können, sind ebenfalls von der Erstattung im Rahmen dieses Tarifes ausgenommen. Dies sind Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, die durch einen Vertragsarzt auf dem Kassenrezept ausnahmsweise verordnet werden können, z.B.
- für Kinder bzw. Jugendliche mit Entwicklungsstörungen ab dem Alter von
zwölf Jahren bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder
- die nach den Arzneimittelrichtlinien bei der Behandlung schwerwiegender Er-
krankungen als Therapiestandard gelten (sowie zur Anwendung bei diesen Erkrankungen).
Zur Erstattung sind die spezifizierten Originalrechnungen sowie die dazugehörigen Rezepte vorzulegen. Die Höhe der Erstattung beträgt bei Sammlung und nur einmal jährlich erfolgender gebündelter Rezepteinreichung 90 v. H. der Kosten für jedes einzelne im Rahmen des Tarifs erstattungsfähige Arzneimittel. Stichtag für die jährliche Einreichung ist jeweils der Ablauf eines Teilnahmejahres. Bei unterjähriger Einreichung einzelner Rezepte reduziert sich die Erstattung auf 80 v. H., es sei denn, der jährliche Rechnungshöchstbetrag ist bereits erreicht. Maßgeblich ist der zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels gültige Apothekenabgabepreis.
Erstattungen im Rahmen dieses Tarifs für prämienfrei mitversicherte Kinder ab dem Alter von zwölf Jahren werden auf den jährlichen Rechnungshöchstbetrag des Mitgliedes angerechnet. Hat das Mitglied diesen Tarif nur für seinen familienversicherten Ehegatten/Lebenspartner gewählt, werden die Erstattungen für
prämienfrei mitversicherte Kinder ab dem Alter von zwölf Jahren auf den jährlichen Rechnungshöchstbetrag des familienversicherten Ehegatten/Lebens-
partners angerechnet.“
b) In Absatz 4 werden die Worte „den Ausführungsbestimmungen zum Wahltarif, die durch den Vorstand festgelegt werden“ durch die Worte „der Konditionstabelle in Absatz 6“ ersetzt.
c) Absatz 6 wird wie folgt gefasst:
„(6) Das Mitglied hat im Rahmen des Tarifes für sich und die nach § 10 SGB V
familienversicherten Angehörigen, für die der Tarif gewählt wurde, jeweils eine Monatsprämie an die AOK zu zahlen. Wählt das Mitglied für sich selbst oder für seinen familienversicherten Ehegatten/Lebenspartner diesen Tarif, sind die familienversicherten Kinder ab dem Alter von zwölf Jahren bis längstens zum Ende der Familienversicherung prämienfrei mitversichert.
Die Prämie ist für den Kalendermonat oder wahlweise für ein Jahr im Voraus zu entrichten. Der Tag der Fälligkeit ist jeweils der 1. Tag eines Monats.
Wählt das Mitglied die jährliche Zahlung im Voraus, wird ein Prämiennachlass in Höhe von 4 v. H. gewährt.
Das Mitglied ist verpflichtet, der AOK eine Einzugsermächtigung zum Einzug der für sich und seine teilnehmenden familienversicherten Angehörigen fällig werdenden Prämien zu erteilen.
Zur Bestimmung der Monatsprämie sowie des Jahresrechnungshöchstbetrages in den ersten drei Jahren der Teilnahme am Tarif ist das Alter des Teilnehmers zu Beginn der Teilnahme maßgeblich. Zur Bestimmung der Monatsprämie sowie des Jahresrechnungshöchstbetrages in jedem sich anschließenden Verlängerungsjahr ist jeweils das Alter des Versicherten zu Beginn des Verlängerungsjahres maßgeblich, für das die Prämie zu entrichten ist.
Für jeden Teilnehmer, der für die Dauer eines Teilnahmejahres Leistungen aus diesem Tarif nicht in Anspruch genommen hat, wird ein Bonus in Höhe des in der Konditionentabelle für seine Altersklasse genannten Betrages gewährt und am Ende des Teilnahmejahres erstattet.
Erstattungen für die Arzneimittel aus
diesem Tarif sowie sonstige Guthaben
(z. B. Bonus für Leistungsfreiheit im letzten Jahr der Teilnahme) werden auf
das vom Mitglied mitgeteilte Bankkonto überwiesen. Das Mitglied wird über die
Höhe der Erstattungen für sich und für alle am Tarif teilnehmenden familienversicherten
Angehörigen schriftlich informiert.
Es gelten die folgenden Konditionen:
Konditionentabelle
|
Altersklassen |
Monatsprämie in EUR |
Monatsprämie bei jährlicher Zah- lungsweise in EUR |
Jahresrechnungs- höchstbetrag in EUR |
Bonus bei Leis-tungsfreiheit im Teilnahmejahr in EUR |
|
12 – 20 Jahre |
4,50 |
4,32 |
140,00 |
25,00 |
|
21 – 35 Jahre |
7,50 |
7,20 |
180,00 |
35,00 |
|
36 – 50 Jahre |
9,50 |
9,12 |
200,00 |
50,00 |
|
über 50 Jahre |
14,50 |
13,92 |
260,00 |
75,00.“ |
(1) Einen Krankengeld-Wahltarif nach § 53 Abs. 6 SGB V können wählen:
1. Mitglieder, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind, bis zur Vollen-
dung des 50. Lebensjahres,
sofern diese eine Wahlerklärung nach § 44
Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben,
2. Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für
mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, sofern diese eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgegeben haben; dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 EFZG Anspruch auf Zahlung eines Zuschlags zum Arbeitsentgelt haben (Heimarbeiter),
3. nach dem KSVG versicherte Künstler und Publizisten.
Nach Vollendung des 50.
Lebensjahres ist die Wahl des Krankengeld-Wahl-
tarifes für hauptberuflich Selbständige nur möglich,
wenn innerhalb der letzten drei Monate vor Beginn der Teilnahme an dem
Krankengeld-Wahltarif eine Mitgliedschaft mit einem Krankengeldanspruch nach § 44
Abs. 1 SGB V oder einem Krankengeld-Wahltarif nach § 53 Abs. 6 SGB V bei einer
gesetzlichen Krankenkasse bestanden hat.
(2) Die Wahl des Krankengeld-Wahltarifes nach § 53 Abs. 6 SGB V bedarf der
Schriftform. Diese Wahlerklärung wirkt zum Beginn der Mitgliedschaft und der Zugehörigkeit zum wahlberechtigten Personenkreis, wenn sie mit der Beitrittserklärung spätestens zum Beginn der Mitgliedschaft abgegeben wird, ansonsten jeweils vom Beginn des auf den Eingang der Wahlerklärung folgenden Kalendermonats an, es sei denn, das Mitglied bestimmt einen späteren Zeitpunkt. Die Wahlerklärung wirkt rückwirkend ab Beginn der Mitgliedschaft und der Zugehörigkeit zum wahlberechtigten Personenkreis, wenn sie im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1 innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft und der Zugehörigkeit zum wahlberechtigten Personenkreis bzw. im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 innerhalb der Frist nach § 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V abgegeben wird; es sei denn, das Mitglied bestimmt einen späteren Zeitpunkt.
Satz 2 gilt auch, wenn beantragt wird, im Tarif KG PLUS das Krankengeld zu erhöhen.
(3) Folgende Krankengeld-Wahltarife können gewählt werden:
1. Die in Absatz 1 Nr. 1
und 2 genannten Mitglieder können einen Krankengeld-Wahltarif wählen, der einen
Krankengeldanspruch vom 22. Tag bis zum
42. Tag der Arbeitsunfähigkeit umfasst (Tarif KG 22).
2. Die in Absatz 1 Nr. 3
genannten Mitglieder können einen Krankengeld-Wahl-
tarif wählen, der einen Krankengeldanspruch vom 15. Tag
bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit umfasst (Tarif KG 15).
3. Die in Absatz 1 Nr. 1
genannten Mitglieder, deren beitragspflichtiges Arbeits-
einkommen die kalendertägliche Beitragsbemessungsgrenze übersteigt, können einen
ergänzenden Krankengeld-Wahltarif zur Absicherung eines höheren Krankengeldes
ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit wählen (Tarif KG PLUS).
(4) Das Wahltarif-Krankengeld
1. beträgt im Tarif KG 22
bei den nach Absatz 1 Nr. 1 genannten Mitgliedern
70 v. H. des Arbeitseinkommens, welches zuletzt vor Beginn der Arbeitsun-
fähigkeit für die Prämienbemessung nach Absatz 5 aus
Arbeitseinkommen maßgebend war,
2. wird im Tarif KG 22 bei den nach Absatz 1 Nr. 2 genannten Mitgliedern entsprechend § 47 Abs. 1 und 2 SGB V und § 13 Abs. 3 dieser Satzung berechnet,
3. beträgt im Tarif KG 15
bei den nach Absatz 1 Nr. 3 genannten Mitgliedern
70 v. H. des durchschnittlichen täglichen Bruttoarbeitseinkommens, das der
Beitragsbemessung für die letzten zwölf Kalendermonate vor Beginn der
Arbeitsunfähigkeit zu Grunde gelegt wurde; § 47 Abs. 4 Satz 2 bis 4 SGB V gilt,
4. kann im Tarif KG PLUS von 10,- EUR bis 150,- EUR nach Maßgabe des Absatzes 5 Satz 1 Nr. 3 abgeschlossen werden; im gewählten Tarif KG PLUS darf das Wahltarif-Krankengeld zusammen mit dem Höchstkrankengeld nach § 47 SGB V nicht 70 v. H. des Arbeitseinkommens übersteigen.
Aus dem Wahltarif-Krankengeld werden Beiträge zur Pflege- und Rentenversicherung und zur Arbeitsförderung entrichtet, soweit dies auf Grund gesetzlicher Bestimmungen vorgesehen ist.
(5) Die Prämie beträgt:
1. für den Tarif KG 22 1,25
v. H. der beitragspflichtigen Einnahmen, die für die Bemessung der
Krankenversicherungsbeiträge (§§ 226 und 240 SGB V) maßgebend sind; für die hauptberuflich
selbständig Erwerbstätigen gelten
die „Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler“ des
GKV-Spitzenverbandes,
2. für den Tarif KG 15 0,80 v. H. der beitragspflichtigen Einnahmen, die für die Bemessung der Krankenversicherungsbeiträge (§ 234 SGB V) maßgebend sind.
3. Im Tarif KG PLUS beträgt die Prämie:
|
KG PLUS je Kalendertag in EUR |
Monatliche Prämie in EUR |
|
10,- |
5,40 |
|
20,- |
10,80 |
|
30,- |
16,20 |
|
40,- |
21,60 |
|
50,- |
27,00 |
|
60,- |
32,40 |
|
70,- |
37,80 |
|
80,- |
43,20 |
|
90,- |
48,60 |
|
100,- |
54,00 |
|
110,- |
59,40 |
|
120,- |
64,80 |
|
130,- |
70,20 |
|
140,- |
75,60 |
|
150,- |
81,00 |
Ist die Prämie für einen Teilmonat zu entrichten, wird die Anzahl der mit Prämienzahlung belegten Kalendertage mit 1/30 der monatlichen Prämie multipliziert.
(6) Folgende Besonderheiten gelten zur Prämienzahlung:
1. Die Prämie nach Absatz 5 wird zum gleichen Zeitpunkt fällig, wie die Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung.
2. Die Prämienzahlung endet in den Fällen der Absätze 11 Satz 1 und 3 und 12.
(7) Der Anspruch auf Wahltarif-Krankengeld ruht bzw. ist ausgeschlossen
1. sofern die Prämien nicht zum Fälligkeitstag gezahlt werden, von diesem Zeitpunkt an bis zum Tage der vollständigen Entrichtung der rückständigen Prämien und der der AOK wegen der Nichtzahlung der Prämie entstandenen Kosten; eine Zahlung von Krankengeld innerhalb des Ruhenszeitraumes ist ausnahmsweise möglich, wenn die Prämie innerhalb eines Monats nach Fälligkeit vollständig nachgeleistet wird,
2. bei fehlender Mitwirkung zur Feststellung der Prämienhöhe; wird die Mitwirkung nachgeholt, wird das Ruhen des Leistungsanspruchs rückwirkend aufgehoben,
3. nach Absatz 12 Nr. 6 ab dem Zeitpunkt, zu dem die Kündigung der Wahl des Krankengeldanspruchs nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V wirksam wird.
Die §§ 11 Absatz 5, 16, 49, 50, 51, 52 und 52a SGB V gelten entsprechend,
soweit in dieser Vorschrift nichts Abweichendes geregelt ist; § 49 Abs. 1 Nr. 7
SGB V gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 2 genannten Mitglieder.
(8) Für die in Absatz 1 Nr. 1 und 3 genannten Mitglieder besteht kein Krankengeld-
anspruch, wenn Arbeitsunfähigkeit in den ersten drei Monaten der Teilnahme am Krankengeld-Wahltarif eintritt. Dies gilt nicht, wenn innerhalb der letzten drei Monate vor Beginn der Teilnahme an dem Krankengeld-Wahltarif bei einer gesetzlichen Krankenkasse eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bestand. Tritt Arbeitsunfähigkeit vor oder innerhalb von drei Monaten ab Wirksamwerden der Tarifänderung im Sinne des Absatzes 2 Satz 4 ein, dann gelten für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit die bisherigen Tarifbedingungen. Sätze 1 und 3 gelten nicht für Arbeitsunfähigkeiten, die durch einen Unfall verursacht werden, der nach Antragstellung eingetreten ist.
(9) Die Feststellung der Leistungsdauer des Wahltarif-Krankengeldes richtet sich
nach § 48 SGB V. Zeiten des Anspruchs auf gesetzliches Krankengeld werden bei Vorliegen der in § 48 SGB V genannten Voraussetzungen auf die Höchstanspruchsdauer des Wahltarif-Krankengeldes angerechnet.
(10) Das Mitglied ist an den Krankengeld-Wahltarif drei Jahre gebunden (Mindest-
bindungsfrist). Abweichend von § 175
Abs. 4 SGB V kann die Mitgliedschaft
bei der AOK frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist gekündigt werden.
Dies gilt nicht, wenn für das Mitglied eine Versicherung bei einer anderen AOK
begründet wird. Gewählte Tarifänderungen, die das Krankengeld erhöhen oder den
Beginn des Anspruchs auf Krankengeld vorverlegen, lösen ab Wirksamwerden eine
neue Mindestbindungsfrist von drei Jahren aus.
(11) Der Krankengeld-Wahltarif kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der
3-jährigen Mindestbindungsfrist schriftlich gekündigt werden. Erfolgt keine Kündigung, verlängert sich der Krankengeld-Wahltarif jeweils um zwölf Kalendermonate; die Kündigung ist dann mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf des Verlängerungszeitraums möglich. Das Mitglied hat die Möglichkeit zur Sonderkündigung in folgenden Härtefällen:
1. bei Erhalt von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem
SGB II,
2. bei Erhalt von Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII,
3. bei Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung nach § 807 ZPO,
4. bei Eintritt des Ruhens nach § 16 Abs. 3 a SGB V.
Die schriftliche Kündigung wird in diesen Fällen mit Ablauf des auf den Eingang
der Kündigung folgenden Kalendermonats, frühestens zum Zeitpunkt des die
Sonderkündigung begründenden Ereignisses, wirksam.
Ein Sonderkündigungsrecht bei Erhebung eines Zusatzbeitrages nach § 242 SGB V besteht nicht.
(12) Unabhängig von einer Kündigung endet der Krankengeld-Wahltarif
1. wenn der Versicherte nicht mehr zum Personenkreis nach Absatz 1 zählt, es sei denn, die Versicherung oder die Zugehörigkeit zum Personenkreis nach Absatz 1 ist längstens einen Monat unterbrochen oder der Tarif ruht nach Maßgabe des Absatzes 13 Satz 1 und 2,
2. mit Ablauf des Kalendermonats vor Beginn des Monats, ab dem eine abschlagsfreie Regelaltersrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung frühestens beansprucht werden könnte,
3. mit dem Tag vor Beginn einer Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
4. mit dem Tag des Eingangs des Bescheides über die Zubilligung einer Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung bei der AOK, frühestens mit dem Tag vor Beginn dieser Rente,
5. wenn das Mitglied seiner Verpflichtung zur Prämienzahlung nach Absatz 5 trotz Mahnung nicht nachgekommen ist, mit Ablauf des Kalendermonats, in dem dem Mitglied die Beendigung des Tarifes bekannt gegeben wird,
6. zu dem Zeitpunkt, zu dem
die Kündigung der Wahl des Krankengeldanspruchs nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2
oder 3 SGB V wirksam wird, es
sei denn, der Tarif ruht nach Maßgabe des Absatzes 13 Satz 4,
7. durch Tod.
(13) Bei Ende der Zugehörigkeit zu den in Absatz 1 genannten Personen ruht der
Krankengeld-Wahltarif innerhalb der Mindestbindungsfrist nach Absatz 10 für die Dauer der fehlenden Zugehörigkeit zum wahlberechtigten Personenkreis ohne Leistungsanspruch und ohne Prämienzahlung. Der Krankengeld-Wahltarif lebt im Falle des Satzes 1 bei einer erneuten Versicherung aufgrund des früheren Status wieder auf. Unterbrechungen bis zu einem Monat der Versicherung oder der Zugehörigkeit zum Personenkreis nach Absatz 1 führen nicht zum Ruhen des Tarifes. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend bei rechtswirksamer Kündigung der Wahl des Krankengeldanspruchs nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V.
(14) Mitglieder, die am 31.7.2009 in einem Versicherungsverhältnis mit Anspruch
auf Krankengeld nach
einem zu diesem Zeitpunkt geltenden Krankengeld-Wahl-
tarif standen, können bis zum 31.1.2010 rückwirkend
zum 1.8.2009 unter den Bedingungen dieser Vorschrift einen
Krankengeld-Wahltarif wählen. Der Krankengeld-Wahltarif wird in diesen Fällen
ab 1.8.2009 wirksam. Wird die Frist versäumt, gilt Absatz 2 Satz 2. Abweichend
von Satz 1 können Versicherte, die am 31.7.2009 Leistungen aus einem
Krankengeld-Wahltarif bezogen haben, innerhalb von acht Wochen nach dem Ende
des Leistungsbezugs rückwirkend zu dem Tag der auf den letzten Tag des
Leistungsbezugs folgt den Krankengeld-Wahltarif unter den Bedingungen dieser
Vorschrift wählen.
㤠8 l AOK-Bonus-Wahltarif
(1) Die AOK bietet im Rahmen eines Wahltarifs nach § 53 SGB V Bonuszahlungen für einen Selbstbehalt in Verbindung mit der Nichtinanspruchnahme von Leistungen und gesundheitsbewusstem Verhalten (§ 65 a SGB V) an. Auf den Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten ist § 65 a Abs. 3 SGB V anwendbar, im Übrigen gilt § 53 Abs. 9 SGB V.
(2) Die Bonuszahlungen stehen unter folgenden Voraussetzungen zu:
a) Grundbonus von 100 € (Selbstbehalt):
Die Mitglieder tragen
für sich Eigenbeteiligungen bis zu einem Höchstbetrag von 250,00 EUR
kalenderjährlich. Die Eigenbeteiligungen betragen je ambulanter Behandlung, die
mit einer Arzneimittelverordnung einhergeht, 25,00 EUR und je
Krankenhausbehandlung 50,00 EUR. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen sind
hierauf nicht anzurechnen. Für Mitglieder mit einem monatlichen Einkommen über
einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach
§ 6 Abs. 6 SGB V gelten Satz 1 bis 3 mit der Maßgabe, dass der Höchstbetrag
350,00 EUR und die Eigenbeteiligung je ambulanter Behandlung, die mit einer
Arzneimittelverordnung einhergeht, 35,00 EUR betragen. Leistungen, die während
einer Schwangerschaft einschließlich der Geburt anfallen, werden nicht mit
Eigenbeteiligung belegt.
b)
Der Grundbonus erhöht sich wegen Nichtinanspruchnahme von
Leistungen:
- um 10,00 EUR, wenn in dem für die Bonusberechnung maßgeblichem
Kalenderjahr,
- um 20,00 EUR, wenn in dem für die Bonusberechnung maßgeblichem
Kalenderjahr und im Vorjahr,
- um 30,00 EUR, wenn in dem für die Bonusberechnung maßgeblichem
Kalenderjahr und den beiden Vorjahren
das Mitglied ambulante Behandlung, die mit einer Arzneimittelverordnung
einhergeht, oder Krankenhausbehandlung nicht in Anspruch nimmt. Für Mitglieder
mit einem monatlichen Einkommen über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze
nach § 6 Abs. 6 SGB V gelten Satz 1 und 2 mit der Maßgabe, dass der Grundbonus
200,00 EUR beträgt.
Der Auszahlungsbetrag darf 20 % der vom Mitglied selbst im Kalenderjahr
getragenen Beiträge nicht überschreiten.
c)
Gesundheitsbonus:
Mitgliedern steht darüber hinaus ein Gesundheitsbonus in Höhe von 70,00 EUR
kalenderjährlich zu, wenn sie die nach § 25 SGB V möglichen Vorsorge- und
Früherkennungsuntersuchungen, die Zahnvorsorge nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2
SGB V und die in § 20 d Abs. 1 SGB V i.V. mit den
Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses vorgesehenen Schutzimpfungen für
Tetanus, Grippe und Pneumokokken nachweisen. Statt dessen genügt den Mitgliedern der Nachweis
körperlicher Fitness durch einen sportwissenschaftlich entwickelten Walkingtest, Ergometertest oder durch Vorlage eines
Leistungsabzeichens des Deutschen Sportbundes, des Deutschen
Leichtathletikverbandes, des Deutschen Schwimmverbandes oder des Bundes
Deutscher Radfahrer. Andere Nachweise der körperlichen Fitness können im
Einzelfall anerkannt werden. Der Nachweis körperlicher Fitness oder das
Leistungsabzeichen dürfen nicht älter als ein Jahr sein.
(3) Die AOK zahlt die Summe
der Boni aus dem Wahltarif Selbstbehalt und dem
Bonusprogramm für das Kalenderjahr bis zum Ende des zweiten Quartals des
jeweiligen Folgejahres.
Von der zu zahlenden Bonussumme ist ggf. die Eigenbeteiligung abzuziehen. Ist
die Summe der Eigenbeteiligungen höher als die der Boni,
ist der Unterschiedsbetrag 14 Tage nach Zugang der Zahlungsaufforderung der AOK
fällig, auch wenn die Teilnahme vorzeitig gekündigt wurde. Beginnt oder endet
die Teilnahme im Laufe eines Kalenderjahres, vermindern sich der Grundbonus,
der Gesundheitsbonus und der Höchstbetrag der Eigenbeteiligung je um ein
Zwölftel für jeden vollen Monat des Kalenderjahres, an dem keine Teilnahme
bestanden hat.
Die AOK kann dem Mitglied auf Antrag eine Vorauszahlung in Höhe von bis zu
100,00 EUR auf künftige Grundboni im Kalenderjahr
zahlen. Die Vorauszahlung wird bei der Ermittlung des Unterschiedsbetrages nach
diesem Absatz berücksichtigt.
(4) Die Erklärung zur Wahl des Tarifes bedarf der Schriftform. Die Wahl wird wirksam zum Beginn des auf den Zugang der Erklärung folgenden Kalendermonats, frühestens jedoch mit Beginn der Mitgliedschaft und frühestens zu dem vom Mitglied angegebenen Zeitpunkt. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können diesen Tarif nicht wählen (§ 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V). Die in Abs. 2 genannten Tarifausprägungen sind nur zusammen wählbar.
(5) Die gleichzeitige
Teilnahme am Bonus-Wahltarif und am AOK-Selbstbehalttarif nach § 8 a dieser
Satzung ist ausgeschlossen. Ebenfalls ausgeschlossen ist eine gleichzeitige
Teilnahme am Bonus-Wahltarif und am AOK-Bonustarif (§ 8 b) sowie eine
gleichzeitige Teilnahme am Bonus-Wahltarif und am AOK-Familienbonus (§ 8 d).
Nimmt das Mitglied bei Wahl des Tarifes bereits am AOK-Bonustarif nach § 8 b
oder am AOK-Familienbonus nach § 8 d dieser Satzung teil, endet die Teilnahme
am AOK-Bonustarif bzw. am AOK-Familienbonus mit Beginn der Teilnahme am
Bonus-Wahltarif.
Die Teilnahme am Wahltarif ruht für Zeiten, in denen eine Familienversicherung
besteht oder in denen aus anderen Gründen (z. B. Unterbrechung der Versicherung
ohne Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse) keine Beiträge zu zahlen
sind oder die Beiträge vollständig von Dritten getragen werden.
(6) Das Mitglied ist an die
Wahl des Tarifes drei Jahre vom Zeitpunkt des Beginns der Teilnahme an gebunden
(Bindungsfrist).
Die Teilnahme endet nach schriftlicher Kündigung des Mitglieds mit einer
Kündigungsfrist von drei Monaten zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem der AOK
die schriftliche Kündigung zugeht, frühestens jedoch mit Ablauf der
Bindungsfrist; für die sich hieraus ergebende Dauer der Teilnahme am Tarif ist
eine Kündigung der Mitgliedschaft bei der AOK nicht möglich.
Die Teilnahme am Tarif endet unabhängig davon mit dem Beginn einer rechtmäßigen
Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse oder mit Beginn der Teilnahme am
AOK-Selbstbehalttarif nach § 8 a dieser Satzung.
(7) Das Mitglied kann den Tarif ausnahmsweise vor Ablauf der dreijährigen Bindungsfrist durch schriftliche Erklärung gegenüber der AOK kündigen, wenn sich Änderungen in der Einkommenssituation ergeben haben, die dazu führen, dass die weitere Teilnahme für das Mitglied eine unbillige Härte darstellt; das Nähere ergibt sich aus Absatz 8. Eine vorzeitige Kündigung des Tarifes ist auch bei Eintritt einer schwerwiegenden chronischen Krankheit oder Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI möglich. Die Teilnahme endet in diesen Fällen zum Ende des auf die schriftliche Kündigung des Mitglieds folgenden Kalendermonats; Abs. 6 Satz 3 gilt entsprechend.
(8) Eine unbillige Härte ist
in jedem Fall anzuerkennen, wenn das Mitglied Leistungen nach dem SGB III
(Leistungen bei Arbeitslosigkeit) oder Arbeitslosengeld II oder Leistungen nach
dem SGB XII (Leistungen der Sozialhilfe) oder gleichartige Leistungen der
Kriegsopferfürsorge bezieht.
In weiteren Fällen ist eine unbillige Härte anzuerkennen, wenn sich Änderungen
in der Einkommenssituation des Familienverbundes ergeben haben, die dazu
führen, dass regelmäßig nur noch Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zur
Verfügung stehen, die 40 % der monatlichen Bezugsgröße (Schwellenwert)
nicht überschreiten. Der Schwellenwert erhöht sich bei einem zweiköpfigen
Familienverbund auf 55 % der monatlichen Bezugsgröße und für jedes weitere
Mitglied des Familienverbundes um weitere 10 % der monatlichen Bezugsgröße.
Eine Reduzierung der Bruttoeinnahmen ist außerdem in der Höhe anzuerkennen, in
der Teile der Bruttoeinnahmen faktisch für den Lebensunterhalt nicht mehr zur
Verfügung stehen, weil hiermit die Heimunterbringung für ein früheres Mitglied
des Familienverbundes ganz oder teilweise zu finanzieren ist.
Mitglieder des Familienverbundes sind das Mitglied, dessen im gleichen Haushalt
lebender Ehegatte bzw. gleichgeschlechtlicher Lebenspartner sowie die im
gleichen Haushalt lebenden und nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen
des Mitglieds.
(9) Mitgliedern, die unmittelbar vor Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif am AOK-Bonustarif nach § 8 b der Satzung teilgenommen haben, bleibt ein dort erworbener zusätzlicher Bonus nach § 8 b Abs. 3 Satz 2 der Satzung erhalten.“
„(1) Freiwillig versicherte Mitglieder, die in einem Arbeitsverhältnis stehen,
haben Anspruch auf
Krankengeld nach den für versicherungspflichtige
Arbeitnehmer maßgebenden Regelungen des SGB V.“
c) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2)
Einen Krankengeldanspruch können wählen
Dieser Nachtrag - ausgenommen Artikel 1 Nr. 10 - tritt am 01.01.2010 in Kraft. Artikel 1 Nr. 10 wird am 1.08.2009 wirksam.
Dortmund, den 9.12.2009
Der Vorsitzende des
Verwaltungsrates
Dr. P r o j a h n
Der Vorsitzende des
Vorstandes
L i t s c h
Genehmigung
Der vorstehende Satzungsnachtrag Nr. 36 wird gemäß § 195 Abs. 1 SGB V genehmigt.
Essen, 16. Dezember 2009
V B 2 -3600.1-2-l
Ministerium für Arbeit,
Gesundheit und Soziales
des Landes Nordrhein-Westfalen
Im Auftrag
Dr. S c h i k o r s k i
- MBl. NRW. 2010 S. 48