Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2014 Nr. 28 vom 8.10.2014 Seite 529 bis 620
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO) RdErl. d. Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 v. 15.9.2014 |
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zugehörige Anlagen : |
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO) RdErl. d. Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 v. 15.9.2014
203204
Verwaltungsvorschriften
zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen
in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO)
RdErl. d.
Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4
v. 15.9.2014
Artikel I
Zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen bestimme ich:
1
Zu § 1
Beihilfeberechtigte Personen
1.1
Absatz 1
1.1.1
Nach § 74 Absatz 1 Satz 2 LBG werden, sofern eine oder mehrere Beurlaubungen
ohne Dienstbezüge 30 Tage insgesamt im Kalenderjahr nicht überschreiten, für
die Dauer dieser Beurlaubungen Beihilfen gewährt.
1.1.2
Witwer, hinterbliebene eingetragene Lebenspartner und Waisen
beihilfeberechtigter Personen sind ab dem Tod der beihilfeberechtigten Person
selbst beihilfeberechtigt.
1.1.3
Während der Elternzeit besteht ggf. ein Anspruch auf eine besoldungsabhängige
Erstattung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung.
1.2
Absatz 2 (nicht besetzt)
1.3
Absatz 3
1.3.1
Nummer 1
1.3.1.1
Bedienstete, die auf unbestimmte Zeit beschäftigt werden, sind
beihilfeberechtigt.
1.3.1.2
Eine Unterbrechung der Tätigkeit im öffentlichen Dienst liegt vor, wenn der
Beihilfeberechtigte an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise
Dienst getan wurde, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht
für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines
Umzuges benötigt wurde. Als Unterbrechung gilt es nicht, wenn das
Beamtenverhältnis auf Widerruf gemäß § 22 Absatz 4 BeamtStG geendet hat und der
Antragsteller innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden wieder in den
öffentlichen Dienst übernommen worden ist.
1.3.1.3
Lehrer erhalten keine Beihilfen, wenn sie regelmäßig wöchentlich weniger als
die Hälfte der Pflichtstundenzahl unterrichten.
1.3.1.4
Beamte, denen eine unterhälftige Teilzeitbeschäftigung nach den §§ 65 Absatz 4,
65 a oder 67 LBG bewilligt worden ist, erhalten weiterhin Leistungen der
Krankenfürsorge nach § 71 Absatz 3 bzw. § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG.
1.3.2
Nummer 2
1.3.2.1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die
Konkurrenzregelung des § 1 Absatz 3 Nummer 2 BVO nicht auf Versorgungsempfänger
anzuwenden, die auf Grund einer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung
einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die Sachleistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung oder Unfallversicherung verwiesen werden.
Der Versorgungsempfänger kann in diesem Fall bei seiner
Pensionsregelungsbehörde die Aufwendungen geltend machen, die über die
Sachleistungen bzw. den Wert der Sachleistungen hinausgehen.
1.3.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
1.4
Absatz 4
1.4.1
Bei laufenden Abordnungen (Beginn vor dem 1.4.2009) kann es bei der Regelung
nach § 1 Absatz 4 BVO in der bis zum 31.3.2009 geltenden Fassung verbleiben,
soweit keine anderen Vereinbarungen zwischen den Dienstherren getroffen werden
bzw. der Beihilfeberechtigte nicht die Anwendung des § 14 Absatz 4 BeamtStG
beantragt. Einzelfallbezogene Vereinbarungen der Dienstherren über die Erstattung
der Beihilfekosten sollten im Rahmen der Vereinbarungen über die Erstattung der
Besoldung getroffen werden und sind seitens der Beihilfestellen zu beachten.
1.4.2
Eine Abordnung oder Versetzung liegt nicht vor, wenn ein Bediensteter einem
anderen Dienstherrn zur Ausbildung zugewiesen wird. In diesem Fall zahlt der
zuweisende Dienstherr die Beihilfen.
1.5
Absatz 5 (nicht besetzt)
1.6
Absatz 6
1.6.1
§ 1 Absatz 6 BVO ist beim Übertritt oder bei der Übernahme eines Beamten in den
Dienst eines anderen Dienstherrn entsprechend anzuwenden (vgl. § 3 Absatz 5
BVO).
1.7
Absatz 7
1.7.1
Mit der Regelung des § 1 Absatz 7 Satz 2 BVO wird sichergestellt, dass der
Beihilfeanspruch aus einem eigenen Ruhegehalt dem nachträglich erworbenen
Beihilfeanspruch als Hinterbliebener vorgeht. Die bisherige Regelung, nach der
Versorgungsempfänger mit mehreren Versorgungsansprüchen die Beihilfen von der
Stelle erhalten, die für die Festsetzung der neuen Versorgungsbezüge zuständig
ist, kann in den Fällen, die bereits vor dem 1. April 2009 bestanden,
beibehalten werden, wenn der Beihilfeberechtigte dies beantragt.
2
Zu § 2 Beihilfefälle
2.1
Absatz 1
2.1.1
Nummer 1
2.1.1.1
Die steuerrechtlichen Einkünfte umfassen folgende Einkunftsarten:
1. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft,
2. Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
3. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (z.B. aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Rechtsanwalt, Architekt, Steuerberater),
4. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (Gehälter, Löhne, Versorgungsbezüge auf Grund früherer Dienstleistung),
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen,
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
7. sonstige Einkünfte im Sinne des § 22 EStG.
Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug bei den Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13 Absatz 3 EStG ist der Gesamtbetrag der Einkünfte. Kapitaleinkünfte, die nach § 32d Absatz 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach § 43 Absatz 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften, der Summe der Einkünfte und dem Gesamtbetrag der Einkünfte hinzuzurechnen (vgl. § 2 Absatz 5a EStG). Nach § 2 Absatz 2 EStG sind Einkünfte bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit der Gewinn (§§ 4 bis 7k EStG), bei anderen Einkunftsarten die Einnahmen abzüglich der Werbungskosten (§§ 8 bis 9a EStG).
2.1.1.2
Als erstmalige Rentenbezieher gelten Rentner mit erstmaligem Anspruch auf Rente
aus eigenem oder abgeleitetem Recht (z.B. Bezieher von Hinterbliebenenrenten),
nicht aber Bezieher von umgewandelten Renten (z.B. Rente wegen
Erwerbsminderung, die nach dem 31.12.2003 in Altersrente umgewandelt wird).
Soweit die berücksichtigungsfähige Person Leibrenten und andere Leistungen, die
aus den gesetzlichen Rentenversicherungen, den landwirtschaftlichen
Alterskassen, den berufsständischen Versorgungseinrichtungen und aus
Rentenversicherungen erbracht werden, erstmalig ab 1.1.2004 bezieht, die bis 31.12.2004
der Besteuerung nach § 22 EStG, ab 1.1.2005 nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe
aa EStG, unterliegen, ist ihrem Gesamtbetrag der Einkünfte der
Unterschiedsbetrag zwischen dem Jahresbetrag der Rente und dem der Besteuerung
unterliegenden Anteil der Rente hinzuzurechnen. Der Differenzbetrag ist dem
Steuerbescheid zu entnehmen. Renten, die der Besteuerung nach § 22 Nummer 1
Satz 3 Buchstabe bb EStG (ab 1.1.2005) unterliegen, werden ausschließlich mit
dem Ertragsanteil erfasst. Bei erstmaligem Rentenbezug vor dem 1.1.2004 wird
bei der Ermittlung des Gesamtbetrages der Einkünfte ausschließlich der
steuerliche Ertragsanteil der Renten nach § 22 EStG (bis 31.12.2004), ab
1.1.2005 nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe aa EStG, zu Grunde gelegt. Dies
gilt entsprechend für die Rentenbezüge mit erstmaligem Rentenbezug vor dem
1.1.2004, die ab 1.1.2005 von § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe bb EStG erfasst
werden.
2.1.1.3
Der Festsetzung der Beihilfe sind die Angaben des Beihilfeberechtigten über die
Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners im Antragsvordruck zu
Grunde zu legen. Sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte noch nicht festgestellt
werden kann, steht die Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt, dass die Grenze
von 18.000 Euro nicht überschritten wird. Sofern nach Lage des Falles ein
Überschreiten der Höchstgrenze möglich erscheint, hat die Beihilfestelle einen
Nachweis über die Höhe der Einkünfte zu fordern.
2.1.1.4
Der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner eines Beihilfeberechtigten, der der
Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) angehört, ist als selbst
beihilfeberechtigt anzusehen. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner einen Zuschlag zu seinem Krankenversicherungsbeitrag
zahlen muss, weil ihm die aus Haushaltsmitteln gewährten Fürsorgeleistungen der
Deutschen Bundesbahn nicht zu Gute kommen. Ist ein Kind, für das der
Beihilfeberechtigte Anspruch auf Beihilfen hat, in der KVB mitversichert, wird
eine Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kind nur gewährt, sofern nachgewiesen
wurde, dass die KVB zu diesen Aufwendungen keine Fürsorgeleistungen erbracht
hat bzw. erbringt.
2.1.1.5
Hat der berücksichtigungsfähige Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner keine
Einkünfte mehr und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass im laufenden
Kalenderjahr der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartners den Betrag von 18.000 Euro nicht überschreiten wird, kann unter
dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe gewährt werden. Nach Ablauf des
Kalenderjahres ist ein Nachweis über die Höhe der Einkünfte zu erbringen. Satz
1 gilt nicht für Aufwendungen, die in den Kalenderjahren entstanden sind, in
denen der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartners 18.000 Euro überschritten hat.
2.1.1.6
In den Fällen des § 4 PflegeZG sowie der §§ 71 Absatz 3 und 76 Absatz 2 Satz 3
LBG ist eine Beihilfe auch dann zu gewähren, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner im Kalenderjahr vor der Antragstellung und/oder im
laufenden Kalenderjahr ausschließlich Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit
(§ 19 EStG) erzielt und diese mehr als 18.000 Euro betragen haben bzw.
betragen. Dies gilt bei Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartnern, die vor
der Beurlaubung einen Beihilfeanspruch gegen einen anderen Dienstherrn hatten,
nur dann, wenn der andere Dienstherr bei Beamten des Landes, die auf Grund der
Regelung des § 4 PflegeZG sowie der §§ 71 Absatz 3 oder 76 Absatz 2 Satz 3 LBG
berücksichtigungsfähige Person werden, entsprechend verfährt.
2.1.1.7
Nicht selbst beihilfeberechtigt im Sinne des § 2 BVO sind nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch die Angehörigen eines
Beihilfeberechtigten, die gesetzlich versichert sind, auf Grund ihrer
Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die
Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung
verwiesen werden. Der Beihilfeberechtigte kann in diesem Fall bei seiner
Festsetzungsstelle die Aufwendungen geltend machen, die über die Sach- oder
Dienstleistungen bzw. den Wert der Sach- oder Dienstleistungen hinausgehen. Hat
der pflichtversicherte Angehörige Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V
gewählt oder nach § 13 Absatz 4 SGB V erhalten, können die nicht gedeckten
Aufwendungen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt entsprechend für
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren.
2.1.1.8
Beantragt der Beihilfeberechtigte erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen
seines eingetragenen Lebenspartners, ist dem Beihilfeantrag eine beglaubigte
Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beizufügen. Diese Kopie ist zu den Akten
zu nehmen.
2.1.1.9
Nach dem Übergeleiteten Besoldungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen
(ÜBesG NRW vom 16. Mai 2013 – GV. NRW.S. 233) werden im Familienzuschlag die Kinder
berücksichtigt, für die dem Beamten Kindergeld nach dem EStG oder nach BKGG
zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder 65 EStG oder der §§ 3 oder 4
BKGG zustehen würde. Bei in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden
Kindern ist es bis zu einer Änderung der besoldungs- und versorgungsrechtlichen
Vorschriften für die Gewährung von Beihilfen ausreichend, wenn einem der
eingetragenen Lebenspartner für das Kind Kindergeld zusteht oder zustehen
würde. Nummer 2.2.2 gilt entsprechend.
2.1.2
Nummer 2
2.1.2.1
Die Aufwendungen (§ 9 Absatz 1 BVO) sind auch dann beihilfefähig, wenn die
Einkünfte der grundsätzlich berücksichtigungsfähigen Ehefrau (anderen
eingetragenen Lebenspartnerin) im Kalenderjahr vor der Antragstellung 18.000
Euro überstiegen haben. Auch der Zuschuss nach § 9 Absatz 1 Satz 2 BVO kann
gezahlt werden.
2.1.2.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
2.1.2.4
Nummer 4 (nicht besetzt)
2.1.2.5
Nummer 5 (nicht besetzt)
2.2
Absatz 2
2.2.1
§ 2 Absatz 2 BVO gilt auch für nicht selbst beihilfeberechtigte Kinder von
Beihilfeberechtigten, die keinen Anspruch auf Familienzuschlag haben
(Lohnempfänger), sofern bei Anwendung des Besoldungsgesetzes die Kinder im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig wären; Nummer 2.1.1.9 gilt
entsprechend.
2.2.2
§ 2 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz BVO gilt in den Fällen des § 32 Absatz 5
EStG entsprechend.
2.2.3
Ein nicht selbst beihilfeberechtigtes Kind gilt auch dann als im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig, wenn es wegen der Konkurrenzregelung
des § 40 Absatz 5 ÜBesG NRW nicht im Familienzuschlag erfasst ist. Dies gilt
nicht, wenn ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten
berücksichtigungsfähig ist, nach Bundes- oder Landesbeihilferecht nur bei dem Beihilfeberechtigten
berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind nach § 40 ÜBesG NRW
erhält.
2.2.4
Die schriftliche Erklärung der Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen des
Kindes ist von der Beihilfestelle, die die Beihilfe für das Kind zahlen soll,
zu den Akten zu nehmen. Eine Kopie der Erklärung ist der Beihilfestelle des
anderen Beihilfeberechtigten zu übersenden. In den Fällen der Nummer 2.2.3 Satz
2 gilt die Beantragung des Familienzuschlags durch einen Beihilfeberechtigten
als Bestimmung der Beihilfeberechtigten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 BVO.
2.2.5
Weiterhin berücksichtigungsfähig sind studierende Kinder i.S.d. § 2 Absatz 2
BVO, die von der durch das Steueränderungsgesetz 2007 vom 19. Juli 2006 (BGBl.
I. S. 1652) vorgenommenen Kürzung des Bezugszeitraumes für Kindergeld und
Familienzuschlag betroffen sind (d.h. Anspruchsende grundsätzlich mit
Vollendung des 25. Lebensjahres), soweit sie bereits bis zum Wintersemester
2006/2007 ein Studium an einer Hoch- oder Fachhochschule aufgenommen haben.
2.3
Absatz 3 (nicht besetzt)
3
Zu § 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen
3.1
Absatz 1
3.1.1
Nummer 1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Beschluss vom 30. September 2011 - 2 B 66.11 -) sind Aufwendungen beihilferechtlich zu berücksichtigen, wenn die medizinische Leistung notwendig ist. § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V gilt entsprechend. Leistungen auf Verlangen (z.B. Schönheitsoperationen ohne medizinischen Grund) sind in Ermangelung einer behandlungsbedürftigen Erkrankung oder Verletzung dementsprechend nicht notwendig; die Behandlungskosten sind nicht beihilfefähig.
3.1.2
Nummer 2
3.1.2.1
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten folgende Richtlinien in der
jeweils aktuellen Fassung:
a) Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) in der Fassung vom 26. April 1976 (Beilage Nummer 28 zum BAnz. Nummer 214 vom 11. November 1976),
b) Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung vom 26. Juni 1998 (BAnz. Nummer 159 vom 27. August 1998),
c) Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) in der Fassung vom 18. Juni 2009 (BAnz. Nummer 148a vom 2. Oktober 2009),
d) Richtlinien über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) vom 24. August 1989 (Bundesarbeitsblatt Nummer 10 vom 29. September 1989).
Die vorstehend genannten Richtlinien sind auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de) veröffentlicht.
3.1.2.2
Aufwendungen für Leistungen, die im Rahmen von Maßnahmen zur Früherkennung von
Krankheiten und Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, nicht aber zum
Leistungsumfang nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (s.o.
Nummer 3.1.2.1) gehören, sind grundsätzlich nur dann beihilfefähig, wenn sie im
Rahmen einer gesonderten Diagnosestellung des Arztes erfolgt sind.
3.1.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
3.1.4
Nummer 4 (nicht besetzt)
3.1.5
Nummer 5 (nicht besetzt)
3.1.6
Nummer 6 (nicht besetzt)
3.1.7
Nummer 7 (nicht besetzt)
3.2
Absatz 2
3.2.1
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme -
ein praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der Besonderheit
des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die Inanspruchnahme der
nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4 Absatz 1 Nummer 1,
2, 3, 7, 9 und 11 BVO beihilfefähig. Die ärztliche Bescheinigung, die ggf.
einen Hinweis auf die fachärztliche Stellungnahme enthalten muss, ist zusammen
mit dem Beihilfeantrag vorzulegen.
Sind die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht erfüllt, wird zu den Beförderungskosten sowie zu den bei stationärer oder nichtstationärer Unterbringung entstehenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung keine Beihilfe gezahlt; beihilfefähig sind nur die Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 1, 7 und 9 BVO. Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) können ausnahmsweise dann als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn sich anlässlich der Untersuchung in der Klinik die dringende Notwendigkeit einer solchen Unterbringung ergibt und dies von der Klinik bescheinigt wird.
3.2.2
Die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ), das
beihilferechtliche Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktiker (Anlage 4 zu § 4
Absatz 1 Nummer 1 Satz 5 BVO), die Hebammengebührenordnung NRW sowie das
Leistungsverzeichnis für ärztliche verordnete Heilbehandlungen nach § 4 Absatz
1 Nummer 9 BVO (Anlage 2 zur VVzBVO) stecken den für die Bemessung der
Vergütung maßgebenden beihilferechtlichen Rahmen ab. Der in der GOÄ und der GOZ
vorgegebene Bemessungsrahmen enthält im Zusammenwirken mit den jeweiligen
Gebührenverzeichnissen eine Bandbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen
auf die einzelne Leistung, ausreicht, um auch schwierigste Leistungen
angemessen zu entgelten. Liquidationen, die neben der Abrechnung erbrachter
ärztlicher Leistungen nach der GOÄ in Übereinstimmung mit der aktuellen
Rechtslage auch die entsprechende Umsatzsteuer ausweisen, sind in vollem
Umfang, d.h. einschließlich der Umsatzsteuer beihilfefähig (z.B. selbständig
tätige Beleg- oder Laborärzte).
3.2.3
Soweit hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der berechneten
Leistungen erhebliche Zweifel an Heilpraktikerrechnungen bestehen, können
Anfragen anonymisiert und kostenfrei an die in der Anlage 1 zu dieser VV
aufgeführten Berufsverbände der Heilpraktiker gestellt werden.
3.2.4
Nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818), geändert
durch Verordnung vom 18.10.2011 (BGBl. I S. 2721), richten sich die Vergütungen
für die beruflichen Leistungen dieser Berufsgruppe nach der GOÄ. Berechenbar
sind ausschließlich Leistungen, die in den Abschnitten B und G aufgeführt sind
(§ 1 Absatz 2 GOP).
Berechenbar sind aus Abschnitt B grundsätzlich nur die Ziffern 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95, 96 und aus Abschnitt G nur die Ziffern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 870, 871.
Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857 und 860 des Abschnittes G der GOÄ unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren durch vertrauensärztliche Gutachter, sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G der GOÄ beihilfefähig.
Der RdErl. v. 10.12.1997 (Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht) – SMBl. NRW. 203204 – gilt entsprechend; dabei ist jedoch davon auszugehen, dass die Gebühren den 2,3fachen Satz grundsätzlich nicht überschreiten dürfen.
Nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOP gilt § 6 Absatz 2 GOÄ mit der Maßgabe, dass psychotherapeutische Leistungen, die nicht in der GOÄ enthalten sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Abschnitte B und G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ berechnet werden können. Derzeit wird die Notwendigkeit einer Analogbewertung allerdings nicht gesehen.
Sofern Psychotherapeuten eine Analogbewertung vornehmen und/oder den o.g. Gebührenansatz überschreiten, ist die Rechnung dem Gutachter/Obergutachter zur Begutachtung vorzulegen. Diese Begutachtung kann zum üblichen Satz (Nummer 4a.4.13) vergütet werden.
3.2.5
Überschreitet eine Gebühr für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen
den in den §§ 5 Absatz 2 Satz 4, 5 Absatz 3 Satz 2 und 5 Absatz 4 Satz 2 GOÄ
vorgesehenen Schwellenwert, so kann sie nur dann als angemessen angesehen
werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Absatz 3 Sätze
1 und 2 GOÄ) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß
hinausgehende Umstände, die in der Person des Patienten liegen
(patientenbezogene Bemessungskriterien) dies rechtfertigen. Derartige Umstände
können i.d.R. nur dann gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten
Gründen
- besonders schwierig war oder
- einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
- wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging
und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Absatz 2 Satz 3 GOÄ; vgl. z.B. Nummer 2382 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ).
Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 GOÄ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist ggf. mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme des zuständigen Amtarztes und ggf. eines sonstigen medizinischen Sachverständigen einzuholen. Die Kosten der Begutachtung übernimmt die Beihilfestelle.
Wird das Einverständnis verweigert und kann die Berechtigung des Anspruchs nicht anderweitig festgestellt werden, wird eine Beihilfe nicht gezahlt.
Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1 GOÄ beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen i.S. der BVO angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 GOÄ) ist nach der Begründung (s.o.) gerechtfertigt. Über Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen entscheidet für den Landesbereich das Finanzministerium.
3.2.6
Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zahnärztlicher Leistungen
verweise ich auf meinem Runderlass vom 16. November 2012 - B 3100 – 3.1.6.2.-
IV A 4 (Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht).
3.2.7
Aufwendungen, die auf Grund der Anwendung einer anderen öffentlichen
Gebührenordnung entstehen, können ebenfalls beihilfefähig sein. Als andere öffentliche
Gebührenordnung gelten zum Beispiel die landesrechtlichen Regelungen (Gesetze)
über den Rettungsdienst. Darin ist geregelt, dass für Leistungen des
Rettungsdienstes (Notfallrettung oder Krankentransport) Benutzungsentgelte
zwischen den Leistungsträgern und bestimmten Kostenträgern zu vereinbaren sind,
die für alle anderen Benutzer verbindlich sind. Pauschal berechnete
Benutzungsentgelte für Leistungen des Rettungsdienstes sind beihilfefähig, wenn
sie auf Grundlage dieser Regelungen vereinbart und einheitlich berechnet
werden. Abrechnungen nach dem Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif
(DKG-NT) sind ebenfalls beihilfefähig.
3.2.8
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als
Vertrauens-(-zahn-)arzt kann auch ein als Tarifbeschäftigter im öffentlichen
Dienst stehender Arzt (Zahnarzt) oder ein frei praktizierender Arzt (Zahnarzt)
herangezogen werden. Gutachten sind grundsätzlich nur mit Einverständnis der
Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden; wird
das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe unter Berücksichtigung der
Zweifel der Beihilfestelle festzusetzen. Nach § 19 des Gesetzes über den
öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes NRW vom 25. November 1997 (SGV. NRW.2120) kann neben dem amtsärztlichen Dienst am Wohnort der zu
begutachtenden Person auch die untere Gesundheitsbehörde am Dienstort
beauftragt werden. Gegen eine entgeltliche Beauftragung des medizinischen
Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen (MDK) bestehen keine Bedenken, soweit
der grundsätzlich zuständige amtsärztliche Dienst in einer angemessenen Frist
keine Stellungnahme abgeben kann oder dessen zu erwartende Gebühr in keinem
Verhältnis zur Höhe der zu prüfenden Aufwendungen steht. Soweit erstmals
Vereinbarungen mit dem MDK getroffen werden, ist das Finanzministerium zu
unterrichten bzw. zu beteiligen.
3.2.9
Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig
waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können
die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei
zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose bei implantologischen,
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderlich.
3.2.10
Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw. –
brücken, z.B. im Cerec-Verfahren) sind grundsätzlich bis einschließlich Zahn 6
notwendig und damit beihilfefähig. Soweit eine Brückenversorgung über Zahn 6
hinaus reicht, sind auch diese Verblendungskosten als beihilfefähig
anzuerkennen. Die zahnärztlichen Leistungen sind grundsätzlich auch bei den
Zähnen beihilfefähig, bei denen die Aufwendungen nach Satz 1 nicht notwendig
sind.
3.2.11
Aufwendungen für ärzt-/zahnärztliche Bescheinigungen zum Nachweis der
Dienstunfähigkeit und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten und seiner
berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind beihilfefähig. Dies gilt entsprechend
für sogenannte Betreuungsbescheinigungen zur Beantragung eines Sonderurlaubs
nach § 33 Absatz 1 der Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW – FrUrlV NRW
vom 10. Januar 2012 (SGV. NRW.20303).
3.3
Absatz 3 (nicht besetzt)
3.4
Absatz 4
3.4.0.1
Nach § 2 SGB XII erhält Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch den Einsatz
seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann
oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen
oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Danach hat eine nach der
Beihilfeverordnung zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe.
3.4.0.2
Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte, ein
nicht getrennt lebender eingetragener Lebenspartner oder ein
berücksichtigungsfähiges Kind zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der
Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige gegenüber der Festsetzungsstelle den
Übergang des Beihilfeanspruchs auf sich bewirken (§ 93 SGB XII).
3.4.0.3
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden
Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Absatz 4 Satz 3 zweiter Halbsatz BVO sind
die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach unten abzurunden.
Beispiel:
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen Ehefrau eines Beamten sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1.000 Euro entstanden. Die private Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet. Der Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen
40 x 750 = 600 Euro
50
Beihilfefähig sind 400 Euro.
3.4.1
Nummer 1
3.4.1.1
§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und Satz 3 BVO gelten entsprechend für Personen,
die einen Zuschuss nach § 44 a Absatz 1 SGB XI erhalten.
3.4.2
Nummer 2 (nicht besetzt)
3.4.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
3.4.4
Nummer 4
3.4.4.1
Nach § 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 4 und 5 BVO erfolgt bei Pflegeaufwendungen
keine Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung.
3.4.5
Nummer 5 (nicht besetzt)
3.4.6
Nummer 6
3.4.6.1
Beihilferechtlich unschädlich ist der ausschließliche Bezug einer sog.
„Mütterrente“ nach § 56 SGB VI; § 3 Absatz 4 Satz 1 gilt insoweit nicht. § 3
Absatz 4 Satz 2 Nummer 6 gilt sinngemäß.
3.5
Absatz 5
3.5.1
Eine Beihilfe darf auch noch nach dem Ausscheiden aus dem Kreis der
Beihilfeberechtigten gewährt werden, wenn es sich um Aufwendungen handelt, die
innerhalb der Zeit entstanden sind, in der der Betreffende noch
beihilfeberechtigt war.
3.6
Absatz 6 (nicht besetzt)
4
Zu § 4 Beihilfefähige Aufwendungen in Krankheitsfällen
4.1
Absatz 1
4.1.1
Nummer 1
4.1.1.1
Nummer 3.2.8 gilt entsprechend.
4.1.1.2
Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn kann es in besonderen Einzelfällen
erfordern, eine Beihilfe zu den Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein
anerkannten Behandlungsmethode nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu zahlen
(vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98-). Diese
Verpflichtung besteht konkret dann, wenn
- sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat oder
- ein allgemein anerkanntes Heilverfahren (zum Beispiel wegen einer Kontraindikation) nicht angewendet werden darf oder
- ein wissenschaftlich anerkanntes Heilverfahren bereits ohne Erfolg angewandt worden ist.
Darüber hinaus muss in diesen Fällen die nicht ganz entfernte Möglichkeit bestehen, dass die nicht wissenschaftlich anerkannte Methode zu einer erkennbaren Linderung der Krankheitsfolgen führt. Es ist somit nicht erforderlich, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit der Heilung, der Verlängerung der Lebensdauer oder der Verbesserung der Lebensqualität besteht. Eine reale Chance reicht aus. Die Beihilfestelle, bei Landesbediensteten unter Beteiligung des Finanzministeriums, entscheidet über das Vorliegen der Voraussetzungen. Sie kann dazu auf ihre Kosten weitere ärztliche Stellungnahmen einholen. Die Bewilligung sollte nicht über einen Zeitraum von 6 Monaten hinaus erfolgen. Danach ist zunächst eine weitere Überprüfung der Wirksamkeit der Methode in dem Einzelfall erforderlich.
4.1.1.3
Soweit wegen der Komplexität der Kommunikation zwischen Beihilfeberechtigtem
oder berücksichtigungsfähiger Person und dem Leistungserbringer im Einzelfall
die Hinzuziehung eines Gebärdensprachdolmetschers erforderlich ist, sind die
Aufwendungen hierfür bis zu 75 Euro je Stunde Einsatzzeit zuzüglich
erforderlicher Reisezeit beihilfefähig. Die Fahrkosten sind in Höhe von 0,30
Euro je Kilometer bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges oder in Höhe der
niedrigsten Kosten des regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels
beihilfefähig.
4.1.1.4
Zu den Aufwendungen für eine Akupunkturbehandlung kann eine Beihilfe gezahlt
werden, wenn wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden ohne Erfolg
angewendet worden sind. Ob diese Voraussetzung gegeben ist, entscheidet die
Beihilfestelle; sie kann bei Zweifel das Gutachten eines Amts- oder
Vertrauensarztes einholen. Die Aufwendungen für eine Akupunkturbehandlung zur Behandlung
von chronischen Schmerzen (Nummern 269 und 269 a GOÄ sind ohne die
Einschränkungen der Sätze 1 und 2 beihilfefähig).
4.1.1.5
Aufwendungen für die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) im orthopädischen
und schmerztherapeutischen Bereich sind nur beihilfefähig für die Behandlung
der
- Tendinosis calcarea,
- Pseudarthrose (nicht heilender Knochenbruch)
- Fasziitis plantaris (Fersensporn)
- Therapierefraktäre Achillodynie.
Auf der Grundlage des Beschlusses der Bundesärztekammer zur Analogbewertung des ESWT sind Gebühren nach Nummer 1800 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig. Daneben sind keine Zuschläge beihilfefähig.
4.1.2
Nummer 2
4.1.2.1
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Absatz 2 Satz 2
Nummer 3 KHEntgG auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme
einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische Notwendigkeit
entscheidet der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des
vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage) können seitens des
Krankenhauses ein Zuschlag von 45,00 Euro für Unterkunft und Verpflegung
(basierend auf der Vereinbarung zwischen dem AOK-Bundesverband, den
Ersatzkassen sowie dem PKV-Verband einerseits sowie der Deutschen
Krankenhausgesellschaft anderseits) berechnet werden. Entlassungs- und
Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären
Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der Betrag von 45,00 Euro ist
beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für die Unterbringung einer
medizinisch nicht notwendigen Begleitperson sind nicht beihilfefähig.
Abweichend hiervon können Aufwendungen für eine notwendige Begleitperson
außerhalb des Krankenhauses nach § 4 Absatz 1 Nummer 3 BVO als beihilfefähig
anerkannt werden.
4.1.2.2
Von den nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO beihilfefähigen Aufwendungen sind die
Selbstbehalte für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des
Krankenhausaufenthalts (einschließlich Entlassungstag) abzuziehen. Die
Selbstbeteiligungen sind innerhalb eines Kalenderjahres für den
Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bis zu
einem Betrag von jeweils insgesamt 750 Euro in Abzug zu bringen.
4.1.2.3
Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem
Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Soweit Zweifel an der Höhe des
berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom
Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV
vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist ggf. die
Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter Vorbehalt und mit der
Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV nachzureichen. Liegt für
die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit dem PKV-Verband vor, ist
im Rahmen einer Vergleichsberechnung der Zweibettzimmerzuschlag der zum
Behandlungssort nächstgelegenen Krankenanstalt heranzuziehen, mit der eine
Vereinbarung getroffen wurde. Wird als Wahlleistung die Unterbringung in einem
Einbettzimmer in Anspruch genommen, so sind die Mehraufwendungen gegenüber der
Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers nicht beihilfefähig. Dies gilt
entsprechend, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits die Kosten der
Unterbringung in einem Zweibettzimmer umfassen (auch für Krankenhäuser, die die
BPflV oder das KHEntgG nicht anwenden).
4.1.2.4
Die beihilferechtliche Vergleichsberechnung nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 3
BVO gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen“, soweit eine
Abrechnung nicht nach § 6 BVO sondern nach § 4 BVO erfolgt.
4.1.2.5
Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für
jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche
Behandlung erfolgen kann.
4.1.2.6
Soweit die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung keine
medizinisch gleichwertigen Leistungen anbieten kann (vgl. Nummer 4.1.2.5), ist
die Vergleichsberechung an Hand der vergleichbaren Pflegesätze der dem
Behandlungsort nächstgelegenen Klinik nach § 108 Nummer 3 SGB V durchzuführen,
soweit diese eine medizinisch gleichwertige Behandlung anbieten kann. Ist dies
nicht der Fall, sind die Pflegesätze der zur Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik
der Maximalversorgung zur Vergleichsberechnung heranzuziehen. Betreibt der
Träger der „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) auf dem Grundstück
der Klinik oder in unmittelbarer Nähe hierzu eine weitere Klinik mit Zulassung
nach § 108 SGB V, kann aus Vereinfachungsgründen die Vergleichsberechnung auch
zwischen diesen Kliniken erfolgen.
4.1.2.7
Rechnet die aufgesuchte „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) eine
an den Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes angelehnte „DRG“
ab, ist darauf zu achten, dass der Vergleichsklinik (der Maximalversorgung)
sämtliche Diagnosen sowie Prozeduren (OPS) des Behandlungsfalles vorgelegt
werden. Für die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die
Privatklinik gültige Zahlbasisfallwert (inkl. Zuschläge und Zusatzentgelte
etc.) der vergleichbaren Klinik der Maximalversorgung maßgebend. Ggf.
anfallende Kosten der Begutachtung trägt die Beihilfestelle.
4.1.2.8
Bei Behandlungen in Kliniken, deren medizinische Leistungen mit den Leistungen
der unter § 1 Absatz 1 BPflV fallenden Krankenhäuser vergleichbar sind, gelten
die Nummern 4.1.2.2 bis 4.1.2.7 entsprechend.
4.1.2.9
Die nach den §§ 6 und 9 KHEntgG neben einer Fallpauschale zusätzlich
berechneten Zusatzentgelte sind beihilfefähig. Dies gilt auch u.a. für den
DRG-Systemzuschlag nach
§ 17 b Absatz 5, für den Zuschlag für Ausbildungsstätten und
Ausbildungsvergütungen und für sonstige Zuschläge nach § 17 b Absatz 1 Satz 4
und 6 sowie für Qualitätssicherungszuschläge nach § 17 b Absatz 1 Satz 5 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Aufwendungen für eine gemäß § 22 BPflV oder §
17 KHEntgG in Rechnung gestellte Wahlleistung „gesondert berechenbare
Unterkunft/Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den
Verlegungstag sind nicht beihilfefähig.
4.1.2.10
Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem Hospiz
(Kinderhospiz), in dem eine palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird,
sind für die ersten 9 (Kinderhospiz: 18) Monate der Versorgung grundsätzlich
nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstaben a und b BVO beihilfefähig. Dies
gilt entsprechend für Aufwendungen, die durch die Unterbringung, Behandlung und
Betreuung in der Palliativstation eines Krankenhauses entstehen. Die
Abzugsbeträge nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b BVO bleiben in den
Fällen des Satzes 1 und 2 unberücksichtigt. Nach Ablauf von 9 Monaten
(Kinderhospiz 18 Monaten) gelten die §§ 5 bis 5 d BVO.
4.1.2.11
Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung und eine
spezialisierte ambulante pädiatrische Palliativversorgung sind beihilfefähig,
wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen
Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders
aufwändige Versorgung notwendig ist. § 37b Absatz 1 Satz 3 und 4 sowie Absatz 2
und Absatz 3 SGB V gelten entsprechend. Die pflegerischen Aufwendungen sind bis
zur Höhe der vereinbarten Vergütung nach § 132d SGB V (es ist ausreichend, wenn
der Leistungserbringer dies bestätigt) beihilfefähig.
4.1.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
4.1.4
Nummer 4
4.1.4.1
Die beihilfefähigen Aufwendungen für Erste Hilfe umfassen den Einsatz von Rettungskräften, Sanitätern und anderen Personen und die dabei verbrauchten Stoffe (z.B. Medikamente, Heil- und Verbandmittel etc.).
4.1.5
Nummer 5
4.1.5.1
Bei vorübergehender Erkrankung einer Person, die in einem Altenheim nicht wegen
krankheitsbedingter dauernder Pflegebedürftigkeit wohnt, ist ein zu den allgemeinen
Heimkosten erhobener Pflegekostenzuschlag nach § 4 Absatz 1 Nummer 5 BVO
beihilfefähig.
4.1.6
Nummer 6 (nicht besetzt)
4.1.7
Nummer 7 und Anlage 2 BVO
4.1.7.1
Nach § 4 Absatz 1 Nummer 7 und der Anlage 2 BVO sind grundsätzlich nur
Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, soweit
sie nicht nach der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) des Gemeinsamen
Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V von der Verordnung
in der GKV ausgeschlossen sind, sowie Aufwendungen für apothekenpflichtige,
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei der Behandlung
schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten (für Personen bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres gelten diese Einschränkungen nicht). Eine Krankheit
ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der
Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf
Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel,
wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die
schwerwiegende Erkrankung und das für die Behandlung dieser Erkrankung
verordnete Standardtherapeutikum in der Anlage I zum Abschnitt F der AM-RL in
der jeweils aktuellen Fassung (www.g-ba.de/informationen/richtlinien)
aufgeführt ist. Das Finanzministerium kann in begründeten Einzelfällen
Ausnahmen zulassen (§ 4 Absatz 1 Nummer 7 Satz 4 1. Halbsatz BVO). Die Anlagen
I, II, V und VI der AM-RL sind beihilfenrechtlich zu berücksichtigen.
4.1.7.2
Arzneimittel der Anthroposophie, Homöopathie und Phythotherapie sind auch im
Ausnahmeweg nicht beihilfefähig, da bei Präparaten dieser Fachrichtungen eine
wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten ist. Dies gilt nicht für Kinder
bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.
4.1.7.3
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel mit den in der Anlage I der AM-RL aufgeführten Wirkstoffen sind
auch außerhalb der genannten Indikationen beihilfefähig, wenn die zur
Behandlung der Erkrankung alternativ zur Verfügung stehenden
verschreibungspflichtigen Arzneimittel teurer sind. Der Nachweis ist durch den
Beihilfeberechtigten bzw. seinen Arzt zu führen.
4.1.7.4
Aufwendungen für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukt
nach § 3 Nummer 1 oder Nummer 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am
oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind, und die bei
Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des § 2 Absatz 1 des
Arzneimittelgesetzes Arzneimittel gewesen wären, sind beihilfefähig (vgl. § 31
Absatz 1 SGB V).
4.1.7.5
Aufwendungen für die folgenden Mittel (Anlage 2 Nummern 7 a und b zu § 4 Absatz
1 Nummer 7 BVO) sind – von den genannten Ausnahmen abgesehen - nicht
beihilfefähig:
- Genussmittel, sämtliche Weine (auch medizinische Weine) und der Wirkung nach ähnliche, Ethylalkohol als einen wesentlichen Bestandteil (mind. 5 Volumenprozent) enthaltene Mittel (ausgenommen Tinkturen im Sinne des Deutschen Arzneibuches und tropfenweise einzunehmende ethylalkoholhaltige Arzneimittel) sowie Mittel, bei denen die Gefahr besteht, dass sie wegen ihrer wohlschmeckenden Zubereitung als Ersatz für Süßigkeiten genossen werden,
- Mineral-, Heil- oder andere Wässer,
- Mittel, die auch zur Reinigung und Pflege oder Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen einschl. medizinische Haut- und Haarwaschmittel sowie medizinische Haarwässer und kosmetische Mittel. Ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Basiscremes, Basissalben, Haut- und Kopfhautpflegemittel, auch Rezepturgrundlagen, soweit und solange sie Teil der arzneilichen Therapie (Intervall-Therapie bei Neurodermitis/endogenen Ekzem, Psoriasis, Akne-Schältherapie und Strahlentherapie) sind und nicht der Färbung der Haut und – anhangsgebilde sowie der Vermittlung von Geruchseindrücken dienen,
- Balneotherapeutika, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Balneotherapeutika bei Neurodermitis/endogenem Ekzem, Psoriasis und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises,
- Mittel, die der Veränderung der Körperform (z.B. Entfettungscreme, Busencreme) dienen sollen,
- Mittel zur Raucherentwöhnung,
- Saftzubereitungen für Erwachsene, von in der Person des Patienten begründeten Ausnahmen abgesehen,
- Würz- und Süßstoffe, Obstsäfte, Lebensmittel im Sinne des § 1 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes, Krankenkost- und Diätpraparate,
- Abmagerungsmittel und Appetitzügler,
- Anabolika, außer bei neoplastischen Erkrankungen,
- Stimulantien (z.B. Psychoanaleptika, Psychoenergetika und Leistungsstimulantien), ausgenommen bei Narkolepsie und schwerer Zerebralsklerose sowie beim hyperkinetischen Syndrom und bei der so genannten minimalen zerebralen Dysfunktion vorpubertärer Schulkinder,
- so genannte Zellulartherapeutika und Organhydrolysate,
- so genannte Geriatrika und so genannte Arteriosklerosemittel,
- Roborantien, Tonika und appetitanregende Mittel,
- Insekten-Abschreckmittel,
- Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen Stoffen, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Vitamin D-Fluorid-Kombinationen zur Anwendung bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und zur Osteoporoseprophylaxe,
- Arzneimittel, welche nach § 11 Absatz 3 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Gesetz vom 27. März 2014 (BGBl. I S. 261), nur mit einem oder mehreren der folgenden Hinweise:
„Traditionell angewendet:
a) zur Stärkung oder Kräftigung,
b) zur Besserung des Befindens,
c) zur Unterstützung der Organfunktion,
d) zur Vorbeugung,
e) als mild wirkendes Arzneimittel“
in den Verkehr gebracht werden.
4.1.7.6
Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate,
Elementardiäten und Sondennahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter
Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung ausnahmsweise beihilfefähig,
wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche,
pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der
Ernährungssituation nicht ausreichen. Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere
vor bei:
- Ahornsirupkrankheit,
- AIDS-assoziierten Diarrhöen,
- Colitis ulcerosa,
- Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
- Kurzdarmsyndrom,
- Morbus Crohn,
- Mukoviszidose,
- Multipler Nahrungsmittelallergie,
- Niereninsuffienz,
- Phenylketonurie,
- Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
- postoperativer Nachsorge,
- angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
- angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
- erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B. Mundboden- und Zungenkarzinom).
4.1.7.7
Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des
ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten
Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für
einen Zeitraum von sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit
Neurodermitis, sofern Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt
werden.
4.1.7.8
Aufwendungen für Arzneimittel, die zur Verwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten verordnet werden (sog. OFF-Label-Use), sind grundsätzlich
nur beihilfefähig, wenn sie in der Anlage VI Teil A der AM-RL (in der jeweils
aktuellen Fassung) aufgeführt sind. Wirkstoffe zur Anwendung in nicht
zugelassenen Anwendungsgebieten, die nach Feststellung des Gemeinsamen
Bundesausschusses im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung von einer
Verordnung ausgeschlossen sind, sind im Teil B der in Satz 1 genannten Anlage
aufgeführt; die Aufwendungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Anträge
auf Zulassung einer beihilferechtlichen Ausnahme sind für den Landesbereich dem
Finanzministerium zur Entscheidung vorzulegen.
4.1.7.9
Seit 1.1.2012 ist das Arzneimittel Cialis in der Dosierung 5 mg auch zur
Behandlung des benignen Prostatasyndroms (gutartiger nicht kanzeröser Tumor)
zugelassen. In diesem Fall ist eine Dauermedikation, d.h. 1 x täglich 5 mg
erforderlich. Die Aufwendungen sind beihilfefähig.
4.1.7.10
Die Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmittel und dergleichen setzt eine
ärzt-/zahn-ärztliche oder Heilpraktiker-Verordnung voraus. Änderungen und
Ergänzungen bedürfen der erneuten Unterschrift des
Arztes/Zahnarztes/Heilpraktikers. Werden auf ein Rezept Heilmittel,
Verbandmittel und dergleichen mehrmals beschafft, sind die Kosten für
Wiederholungen nur insoweit beihilfefähig, als sie vom
Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker besonders vermerkt worden sind. Ist die Zahl der
Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Kosten der einmaligen Wiederholung
beihilfefähig.
4.1.7.11
(Anlage 2 BVO)
4.1.7.11.1
Nummer 1 (nicht besetzt)
4.1.7.11.2
Nummer 2
4.1.7.11.2.1
Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn die Arzneimittel
unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung mangels Alternative als
Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die
Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt wurde.
4.1.7.11.3
Nummer 3 (nicht besetzt)
4.1.7.11.4
Nummer 4 (nicht besetzt)
4.1.7.11.5
Nummer 5
4.1.7.11.5.1
Die Regelung gilt nicht für von Heilpraktikern verbrauchte Stoffe und nicht für
die Verabreichung von nichtbeihilfefähigen Medizinprodukten. Beihilfefähig sind
ausschließlich Fertigarzneimittel, insbesondere die in Anlage I der AM-RL
aufgeführten Wirkstoffe. Selbsthergestellte Mischungen – auch von
Fertigarzneimitteln – sind wissenschaftlich nicht geprüft und daher
grundsätzlich nicht beihilfefähig.
4.1.7.11.6
Nummer 6 (nicht besetzt)
4.1.7.11.7
Nummer 7
4.1.7.11.7.1
Die nach Anlage 2 Nummer 7 Buchstabe b zu § 4 Absatz 1 Nummer 7 BVO
ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind aus der Anlage II der AM-RL (in der
jeweils aktuellen Fassung) ersichtlich.
4.1.8
Nummer 8 (nicht besetzt)
4.1.9
Nummer 9
4.1.9.1
Im Regelfall sind von der GKV anerkannte neue Behandlungsmethoden
beihilfefähig. Bestehen Zweifel, ob eine neue Behandlungsmethode wissenschaftlich
allgemein anerkannt ist und werden diese durch ein amtsärztliches Gutachten
bestätigt, ist vor einer abschließenden Entscheidung dem Finanzministerium zu
berichten.
4.1.9.2
Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie sind grundsätzlich
nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um eine Krankheit
handelt. Es handelt sich regelmäßig um eine pädagogische Behandlung. Sofern der
Behandlung im Ausnahmefall eine organische Erkrankung zu Grunde liegt
(Schlaganfall, Turmorerkrankung, Unfall) oder es zu neurotischen Störungen,
Fehlentwicklungen und psychsomatischen Erkrankungen gekommen ist, können die
Behandlungskosten (ärztliche, psychiatrische, psychotherapeutische Behandlung)
beihilfefähig sein (z.B. Verhaltenstherapie nach Nummern 870 und 871 GOÄ).
4.1.9.3
Die in § 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 3 BVO genannten Behandler sind grundsätzlich
Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für die eine staatliche
Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht; bei einer
Sprachtherapie konnten die Aufwendungen für die Behandlung übergangsweise durch
„Heilpraktiker/Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)“, denen auf der Grundlage
des RdErl. des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit NRW vom
11. September 1998– III B 2 0417.7 – (n.v.) eine eingeschränkte
Heilpraktikererlaubnis erteilt worden war, als beihilfefähig anerkannt werden.
Der zuvor genannte Erlass wurde mit Erlass des Ministeriums für Gesundheit,
Emanzipation, Pflege und Alter NRW vom 2. Februar 2011 – 416-0417.7 – (n.v.)
ersatzlos aufgehoben. Aufwendungen für durch den in Satz 1 2. Halbsatz
genannten Behandlerkreis erbrachte Behandlungen sind daher ab dem 1.1.2012
nicht mehr beihilfefähig. Zur Vermeidung von Härten sind Aufwendungen für Behandlungen,
die bis zum 31.12.2011 begonnen werden, bis zum Abschluss der Behandlung
beihilfefähig. Nicht beihilfefähig sind weiterhin insbesondere Aufwendungen für
Leistungen, die von Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der
Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagogen, Eurhythmielehrern, Eutoniepädagogen und
–therapeuten, Gymnastiklehrern, Heilpädagogen, Kunsttherapeuten,
Maltherapeuten, Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten, Sonderschullehrern und
Sportlehrern erbracht werden.
4.1.9.4
Die Angemessenheit der Aufwendungen durch Angehörige der Gesundheits- und
Medizinalfachberufe erbrachten Leistungen richtet sich nach Anlage 2 zu dieser
VV.
4.1.9.5
Aufwendungen, die der traditionellen chinesischen Medizin zuzuordnen sind
(ausgenommen Akupunktur), wie Tui-Na, Qi-Gong, Tai Chi, Shiatsu-Therapie,
Akupressur u.ä. sowie für eine Orthokin-Therapie einschließlich des
verabreichten Serums (Beschluss OVG NRW vom 17.02.2014 – 1 A 1012/12) sind nach
§ 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz 2 BVO nicht beihilfefähig.
4.1.9.6
Hinsichtlich der Angemessenheit der Aufwendungen einer Protonentherapie ist die
Entscheidung der jeweiligen privaten Krankenversicherung abzuwarten und der
Beihilfefestsetzung grundsätzlich zu Grunde zu legen. In Zweifelsfällen ist bei
Beihilfeberechtigten des Landes das Finanzministerium vorab zu beteiligen.
4.1.10
Nummer 10
4.1.10.1
Aufwendungen für Hilfsmittel mit einer GKV-Hilfsmittelnummer sind grundsätzlich
beihilfefähig; § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 11 BVO sowie Nummer 4.1.10.13 sind
zu beachten.
4.1.10.2
Im Regelfall ergibt sich die Erforderlichkeit der Anschaffung eines
Hilfsmittels etc. aus der ärztlichen Verordnung und bedarf keiner näheren
Prüfung durch die Beihilfestelle. Hat die Beihilfestelle jedoch Zweifel, ist
sie gehalten, zusätzliche Ermittlungen anzustellen, z. B.: durch Anforderung
einer näheren Begründung des behandelnden Arzt oder Einholung eines
fachärztlichen Gutachtens. Das gilt insbesondere dann, wenn die Beihilfestelle
Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Behandlungserfolg auch mit
einem preisgünstigeren Hilfsmittel erlangt werden kann. Bestätigt sich das,
sind die zusätzlichen Kosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht notwendig
und damit nicht beihilfefähig.
4.1.10.3
Betrieb und Unterhaltung der Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und
Selbstkontrolle und Körperersatzstücke schließen die technischen Kontrollen und
die Wartung dieser Gegenstände mit ein. Aufwendungen für Reparaturen der
Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sowie der Körperersatzstücke
sind ohne Vorlage einer ärztlichen Verordnung beihilfefähig.
4.1.10.4
Der Vergleich von Miete und Anschaffung sollte auf der Grundlage des ärztlich
verordneten zeitlichen Rahmens der Behandlung erfolgen. Versorgungspauschalen
für gemietete Hilfsmittel sind grundsätzlich als Teil der Miete anzusehen.
Soweit einzelne Positionen als nicht beihilfefähig erkennbar sind, sind diese
in Abzug zu bringen. Sind in der Versorgungspauschale Aufwendungen für den
Betrieb enthalten, ist der Selbstbehalt nach § 4 Ansatz 1 Nummer 10 Satz 2 BVO
zu berücksichtigen.
4.1.10.5
Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung weicher Kontaktlinsen sind bei gleich
bleibender Sehschärfe 2 Jahre, von Brillengläsern 4 Jahre nach der
Erstbeschaffung bis zu einem Betrag von 150 Euro (je Kontaktlinse) bzw. 200
Euro (je Brillenglas) beihilfefähig.
4.1.10.6
Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn
z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere
Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die Werte
für das linke als auch für das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu- oder
abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die
Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann beihilfefähig, wenn sich mit
der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte
verbessert.
4.1.10.7
Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 25 Euro je
Glas beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Entspiegelung (ausgenommen sind
höherbrechende Gläser) und Härtung von Brillengläsern sind nicht beihilfefähig.
4.1.10.8
Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.
4.1.10.9
Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z.B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser)
sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und totaler Aniridie (Fehlen der
Regenbogenhaut) beihilfefähig.
4.1.10.10
Aufwendungen für Sportbrillen sind nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern
während des Schulsports getragen werden müssen.
4.1.10.11
Aufwendungen für Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig.
4.1.10.12
Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine
normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70
Euro (für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40 Euro (für
Hausschuhe 20 Euro) anzusetzen.
4.1.10.13
Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Absatz 1 Nummer 10 BVO
nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1.000 Euro und hat der Beihilfeberechtigte
die erforderliche vorherige Anerkennung nicht eingeholt, so sind die
Aufwendungen bis 1.000 Euro beihilfefähig.
4.1.10.14
Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe.
Die Kosten sind ggf. im Rahmen des § 5 Absatz 4 Satz 3 BVO beihilfefähig.
4.1.10.15
Die Unterhaltskosten (Futter, Tierarzt, Versicherungen etc.) für einen
Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 120 Euro im Monat als beihilfefähig
anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in
dieser Höhe entstanden sind. Werden höhere Kosten geltend gemacht, ist die
Vorlage von Belegen erforderlich.
4.1.10.16
Cochlea-Implantate sind keine Hilfsmittel sondern Körperersatzstücke. Der
Selbstbehalt nach § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 gilt insoweit nicht.
4.1.10.17
Nummer 10 und Anlage 3 BVO
4.1.10.17.1
Die erneute Verordnung von Hörgeräten vor Ablauf von 5 Jahren bedarf der
besonderen Begründung und ggf. der Überprüfung durch einen Amtsarzt.
Medizinische Gründe können z.B. fortschreitende Hörverschlechterung oder
Ohrsekretion sein. Technische Gründe ergeben sich aus dem Gerätezustandsbericht
des Hörgeräte-Akustikers.
4.1.10.17.2
Aufwendungen für jährlich zwei Neurodermitis-Overalls sind bei an Neurodermitis
erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr bis zu einem Höchstbetrag
von jeweils 80 Euro beihilfefähig.
4.1.10.17.3
Aufwendungen für ein Komplettset Allergiebettbezüge (sog. Encasings), bestehend
aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug sind bis zu einem
Höchstbetrag von 120 Euro beihilfefähig. Bei Doppelbetten sind die Aufwendungen
für beide Betten beihilfefähig.
Die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer Mindestnutzungsdauer von
- 2 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr,
- 5 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 16. Lebensjahr und
- 8 Jahren, bei Personen ab dem 17. Lebensjahr
beihilfefähig.
4.1.11
Nummer 11
4.1.11.1
Die Notwendigkeit der Beförderung bestätigt der behandelnde Arzt mit der
Verordnung der Beförderung. Die Beförderungsaufwendungen sind für die Hin- und
Rückfahrt gesondert zu prüfen; insbesondere ist dabei der aktuelle
Gesundheitszustand und die Gehfähigkeit der erkrankten Person zu
berücksichtigen. Bei Fahrten zur Chemotherapie, zur Dialysebehandlung und zur
Strahlentherapie ist die Notwendigkeit für Hin- und Rückfahrt gegeben.
4.1.11.2
Rettungsfahrten umfassen Aufwendungen für Rettungswagen, Notarztwagen und
Rettungshubschrauber. Da regelmäßig vor einer Rettungsfahrt keine ärztliche
Entscheidung über deren Notwendigkeit herbeigeführt werden kann, ist die
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Rettungsfahrten immer gegeben.
4.1.11.3
Für die Erstattung von Fahrtkosten gelten grundsätzlich die Bestimmungen der §§
5 und 6 Landesreisekostengesetz (LRKG NRW).
4.1.11.4
Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann beihilfefähig, wenn nach einer
ärztlichen Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche
Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können.
Nummer 4.1.11.1 Satz 3 gilt entsprechend. Aufwendungen für Wartekosten des
Taxis sind nicht beihilfefähig, es sei denn, dass das Warten insgesamt zu einer
Einsparung gegenüber den Aufwendungen für Einzelfahrten führt.
4.1.11.5
Fahrtkosten sind auch innerhalb der 30 Kilometerzone beihilfefähig, wenn
- die erkrankte Person einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „BL“ (blind) oder „H“ (hilflos) vorlegen oder nachweisen kann.
- die Erkrankung zwingend einen Transport erforderlich macht (z.B. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie; auf Nummer 4.1.11.1 Satz 3 wird hingewiesen.),
- nach einer Bescheinigung des behandelnden Arztes der Transport durch einen Krankentransportwagen erfolgen muss.
4.1.11.6
Aufwendungen für Fahrten zum Besuch eines Erkrankten sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für Fahrten eines
Elternteils zum Besuch eines im Krankenhaus, Pflegeheim, Hospiz oder in einer
stationären Rehabilitationseinrichtung aufgenommenen Kindes als beihilfefähig
anerkannt werden, wenn nach der Feststellung des behandelnden Arztes der Besuch
wegen des Alters des Kindes oder seiner eine Langzeittherapie erfordernden
schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist; § 4 Absatz 1
Nummer 11 Buchstabe c BVO gilt entsprechend.
4.1.12
Nummer 12
4.1.12.1
Die seitens der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Rahmen von
Organtransplantationen in Rechnung gestellten Organisations- und
Flugkostenpauschalen sowie die Transplantationsbeauftragtenpauschale sind
beihilfefähig.
4.1.12.2
Zu den Auswirkungen des Bezugs von Leistungen zum Ausgleich des
Verdienstausfalls von Organ- oder Gewebespendern nach §§ 8 und 8a des
Transplantationsgesetzes wird auf das Schreiben der Deutschen
Rentenversicherung Bund vom 15. November 2012 sowie auf das Gemeinsame
Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkasse auf
Bundesebene vom 19. April 2013 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des
Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes hingewiesen.
4.1.12.3
Für die Dauer der notwendigen Abwesenheit vom Dienst für alle medizinisch
notwendigen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Spende von Organen oder Geweben
nach den §§ 8 und 8 a des Transplantationsgesetzes in der Fassung der
Bekanntmachung vom 4. September 2007 (BGBl. I. S. 2206) in der jeweils
geltenden Fassung besteht Anspruch auf Urlaub [vgl. § 33 Absatz 3 der
Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW – FrUrlV NRW – vom 10. Januar 2012 (SGV. NRW.20303)].
4.1.13
Nummer 13 (nicht besetzt)
4.2
Absatz 2
4.2.1
Mit den Pauschalbeträgen des § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 4 BVO sind mit
Ausnahme der Suprakonstruktion sämtliche Kosten der zahnärztlichen und
kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und die
Kosten u. a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die
implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige
Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und
Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und
Anästhetika abgegolten.
4.2.2
Es ist entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil
vom 28.05.2008 - 2 C 12.07) davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen
Implantaten Beihilfen gewährt wurden, sofern der Beihilfeberechtigte nicht in
geeigneter Weise nachweisen kann, dass eine Finanzierung ohne Leistungen aus
öffentlichen Kassen erfolgt ist.
4.2.3
Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (z.B.
Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort zuständig.
4.2.4
Nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 8 BVO ist außerhalb der Indikationsfälle
nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 1 kein Voranerkennungsverfahren
durchzuführen. Wünscht der Beihilfeberechtigte in diesen Fällen gleichwohl eine
amtszahnärztliche Begutachtung und Beratung – auch im Hinblick auf alternative
Zahnersatzbehandlungen – kann dies durch die Beihilfestelle mit dem Hinweis,
dass die Begutachtungskosten nicht beihilfefähig sind, vermittelt werden.
4.2.5
Soweit das Voranerkennungsverfahren zwingend vorgeschrieben ist, ist seitens
des Beihilfeberechtigten der Abschluss dieses Verfahrens vor Behandlungsbeginn
abzuwarten. Die Beihilfestelle hat ihre Entscheidung mit einer
Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Wird mit der Behandlung vor Abschluss des
Rechtsmittelverfahrens begonnen, kann unabhängig vom Ausgang dieses Verfahrens
eine Beihilfe nur nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 3 BVO gezahlt werden.
4
a
Zu § 4a Psychotherapeutische Leistungen
4
a.1
Absatz 1 (nicht besetzt)
4
a.2
Absatz 2 (nicht besetzt)
4
a.3
Absatz 3 (nicht besetzt)
4
a.4
Absatz 4
4
a.4.1
Die Liste der Gutachter und Obergutachter für Psychotherapie etc. ist
vertraulich und daher in einem passwortgeschützten Bereich auf der
Internetseite des Bundesverwaltungsamts (www.dienstleistungszentrum.de) unter
der Rubrik „Dienstleistungen, Beihilfe, Gutachterliste“ hinterlegt. Neue
Zugangsberechtigungen für Beihilfestellen können per Mail unter
„Manfred.Goempel@bva.bund.de“ beantragt werden.
4
a.4.2
Der Gutachter erstellt im Auftrag der Beihilfestelle ein Gutachten zur
Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und bewertet die Angaben des
Arztes, des Psychologischen Psychotherapeuten oder des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeut genannt); dabei sind die
Formblätter 1 und 2 der Anlage 3 zu dieser VV zu
verwenden. Die Einreichung der Unterlagen an den Gutachter hat in
anonymisierter Form zu erfolgen. Die Beihilfestelle vergibt an den
Beihilfeberechtigten einen von ihr festgelegten Anonymisierungscode (z.B.
Beihilfenummer). Bei Erst- und Folgegutachten ist derselbe Anonymisierungscode
zu verwenden.
4
a.4.3
Die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens ist nicht
erforderlich, wenn eine gesetzliche oder private Krankenversicherung des
Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen bereits eine
Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat,
aus der sich Art und Umfang der Behandlung und Qualifikation des Therapeuten
ergibt. Entspricht die Leistungszusage nicht dem beihilferechtlich möglichen
Umfang oder ist sie ganz versagt worden, kann das beihilferechtliche
Voranerkennungsverfahren daneben durchgeführt werden.
4
a.4.4
Der Beihilfeberechtigte hat der Beihilfestelle das Formblatt 1 – s.o. - (Antrag
auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Psychotherapie) ausgefüllt
vorzulegen. Außerdem hat der Beihilfeberechtigte oder der
berücksichtigungsfähige Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf
dem Formblatt 2 – s.o. - einen Bericht für den Gutachter zu erstellen.
4
a.4.5
Der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 und gegebenenfalls das Formblatt
3 der Anlage 3 zu dieser VV in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache
gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung
an den Gutachter übermitteln.
4
a.4.6
Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle mit dem Formblatt 4
der Anlage 3 zu dieser VV einen Gutachter (s.o.) mit der Erstellung des
Gutachtens nach dem Formblatt 5 der Anlage 3 zu dieser VV und leitet ihm
zugleich die folgenden Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) das ausgefüllte Formblatt 1 der Anlage 3 (als Kopie),
c) das Formblatt 5 der Anlage 3, in dreifacher Ausfertigung,
d) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
4
a.4.7
Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach dem Formblatt 5 (Psychotherapie-Gutachten) – in zweifacher
Ausfertigung – in dem Freiumschlag der Beihilfestelle. Diese leitet eine
Ausfertigung des „Psychotherapie-Gutachtens“ an den Therapeuten weiter. Auf
Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Beihilfestelle dem
Beihilfeberechtigten einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung
der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 6
der Anlage 3 zu dieser VV.
4
a.4.8
Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Beihilfestelle Widerspruch
ein, kann die Beihilfestelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein
Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte oder der
Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den „Erstbericht“ an den
Gutachter auf dem Formblatt 2 der Anlage 3 zu dieser VV zu ergänzen, wobei
insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die
Ablehnungsgründe der Beihilfestelle und des Gutachters eingegangen werden
sollte. Der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als
vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Beihilfestelle zur
Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln. Ein Obergutachten ist
grundsätzlich nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung vom
Gutachter abgelehnt wurde, weil der Therapeut nicht die in Anlage 1 (zu
§ 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz 5) BVO aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.
4
a.4.9
Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle einen geeigneten
Obergutachter (Adressen s.o.) mit der Erstellung eines Obergutachtens. Die
Beihilfestelle leitet dem Obergutachter zugleich folgende Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,
c) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Gutachter einzuschalten.
4
a.4.10
Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der
Beihilfestelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme hilft die Beihilfestelle dem
Widerspruch ab oder erteilt dem Beihilfeberechtigten einen
Widerspruchsbescheid.
4
a.4.11
Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die
Beihilfestelle den von dem Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht
(Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2 der Anlage 3 zu dieser VV) mit
einem Freiumschlag dem Gutachter zu, der das Erstgutachten erstellt hatte.
Dabei ist das Formblatt 4 der Anlage 3 zu dieser VV um die zusätzlichen Angaben
bei der Folgebegutachtung zu ergänzen. Im Übrigen gelten die Nummern 4 a.4.5
bis 4 a.4.9 entsprechend.
4
a.4.12
Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur
Stellungnahme von der Beihilfestelle den Gutachtern und Obergutachtern im
Rotationsverfahren zuzuleiten.
4
a.4.13
Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe
von 82 Euro jeweils zuzüglich der Umsatzsteuer (soweit in Rechnung gestellt)
trägt die Beihilfestelle.
4
a.5
Absatz 5 (nicht besetzt)
4
a.6
Absatz 6
4
a.6.1
Die ambulante psychosomatische Nachsorge ist keine ambulante
psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 4 a bis 4 d BVO; die
Durchführung des Gutachterverfahrens ist entbehrlich. Die Aufwendungen sind bis
zur Höhe der Vergütung, die von den gesetzlichen Krankenkassen oder den
Rentenversicherungsträgern zu tragen sind, angemessen.
4
a.7
Absatz 7
4
a.7.1
Psychologische Therapeuten und Kinder- und Jugendlichentherapeuten müssen
zusätzlich zu dem Bericht an den Gutachter mit dem Formblatt 2a der Anlage 3 zu
dieser VV den erforderlichen Konsiliarbericht eines Arztes zur Abklärung einer
somatischen (organischen) Krankheit (vgl. § 1 Absatz 3 Satz 2 PsychoThG -,
BGBl. I S. 1311) einholen.
4
a.8
Absatz 8 (nicht besetzt)
4
b
Zu § 4 b Psychosomatische Grundversorgung
4
b.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4
b.2
Absatz 2
4
b.2.1
Ein „Krankheitsfall“ umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und
im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in
einer akuten Krankheitsperiode.
4
c
Zu § 4 c Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
4
c.1
Absatz 1
4
c.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Ziffer 4 b.2.1.
4
c.2
Absatz 2
4
c.2.1
Bei einer tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie von
Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen einbezogen werden. In der
Begründung zum Antrag ist anzugeben, ob und in welchem Umfang eine Einbeziehung
von Bezugspersonen als notwendig angesehen wird. Die vorgesehene Stundenzahl
für die Einbeziehung der Bezugspersonen steht zur Stundenzahl des Patienten in
der Regel im Verhältnis 1 zu 4. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung
der Bezugspersonen bewilligte Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung
des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist eine höhere Stundenzahl für
die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch geboten und bewilligt, so
reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen
entsprechend.
4
c.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4
d
Zu § 4 d Verhaltenstherapie
4
d.1
Absatz 1
4
d.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Ziffer 4 b.2.1.
4.d.1.2
Bei Verhaltenstherapie von Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen in
der Regel im Verhältnis 1 zu 4 einbezogen werden. Die in diesem Verhältnis für
die Einbeziehung der Bezugspersonen in der Regel bewilligte Stundenzahl ist der
Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist
eine höhere Stundenzahl für die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch
geboten und bewilligt worden, so reduziert sich die Stundenzahl für die
Behandlung der Kinder oder Jugendlichen entsprechend.
4
d.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4
e
Zu § 4 e Neuropsychologische Therapie
4
e.1
Absatz 1
4
e.1.1
Die ambulante neuropsychologische Therapie umfasst Diagnostik und Therapie
geistiger (kognitiver) und seelischer (emotional-affektiver) Störungen,
Schädigungen und Behinderungen nach erworbener Hirnschädigung oder
Hirnerkrankung unter der Berücksichtigung der individuellen physischen und
psychischen Ressourcen, der biographischen Bezüge, der interpersonalen
Beziehungen, der sozialen und beruflichen Anforderungen sowie der inneren
Kontextfaktoren (zum Beispiel Antrieb, Motivation, Anpassungsfähigkeit des oder
der Hirngeschädigten oder Hirnerkrankten).
4
e.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4
e.3
Absatz 3
4
e.3.1
Für die Abrechnung der ambulanten neuropsychologischen Therapie ist derzeit im
Gebührenverzeichnis der GOÄ keine Gebührennummer vorgesehen. Die Therapie kann
daher nur in analoger Anwendung abgerechnet werden. Hierfür kommen insbesondere
die Nummern 849, 860, 870, 871 GOÄ in Betracht. Aufwendungen für eine
Behandlungseinheit als Einzelbehandlung sind beihilfefähig bis zur Höhe des
Betrages entsprechend der Nummer 870 GOÄ.
4
f
Zu § 4 f Komplextherapien und integrierte Versorgung
4
f.1
Absatz 1
4
f.1.1
Zu den Komplextherapien gehören u.a. Asthmatikerschulungen, ambulante
Entwöhnungskuren, ambulante Tinnitustherapien (Pauschalabrechnung), ambulante
Chemotherapien nach dem Braunschweiger Modell, ambulante kardiologische
Therapien, Diabetikerschulungen sowie medizinische Leistungen zur Früherkennung
und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch
interdisziplinäre Frühförderstellen nach § 30 SGB IX. Nicht beihilfefähig sind
Aufwendungen für sozialpädagogische und sozialpädiatrische Leistungen außerhalb
von Komplextherapien.
4
f.2
Absatz 2
4
f.2.1
Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind nur die Aufwendungen für den
nichtärztlichen (sozialpädagogischen) Teil der sozialpädiatrischen Behandlung.
Die medizinischen Leistungen der sozialpädiatrischen Therapie sind von dem
Ausschluss nicht betroffen.
4
f.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4
f.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4
g
Zu § 4 g Soziotherapie
4
g.1
Absatz 1
4
g.1.1
Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch
folgende Fähigkeitsstörungen:
a) Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges.
b) Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.
c) Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens.
d) Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.
4
g.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die
Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu
notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen
und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Diese Voraussetzung ist
nicht gegeben, wenn bei dem Patienten keine langfristige Verminderung der in
Nummer 4 g.1.1 genannten Fähigkeitsstörungen und kein längerfristig anhaltendes
Erreichen der soziotherapeutischen Therapieziele zu erwarten ist.
4
g.1.3
Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind
die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur
selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen
befähigen sollen:
- Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans,
- Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen,
- Arbeit im sozialen Umfeld,
- soziotherapeutische Dokumentation.
Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:
- Motivations- (antriebs-)relevantes Training,
- Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,
- Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung,
- Hilfe in Krisensituationen.
4
g.2
Absatz 2
4
g.2.1
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist die Motivierung
des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung
dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf
Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der
Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die
Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn
es nicht zu einer Verordnung der Soziotherapie kommen sollte.
4
g.2.2
Unter einem Krankheitsfall ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit bei
einer der in Nummer 4 g.1.1 bis 4 g.1.2 aufgeführten Indikationen von bis zu
drei Jahren zu verstehen.
4
g 2.3
Beihilfefähig sind je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens
jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder
bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich
scheinen.
4
g.2.4
Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Einheiten können in kleinere
Zeiteinheiten maßnahmenbezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der
soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.
4
g 2.5
An einer Gruppenbehandlung dürfen maximal 12 Patienten teilnehmen.
4
g.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4
g.4
Absatz 4
4
g 4.1
Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richtet sich nach den
geschlossenen Verträgen des § 132 b des SGB V.
5
Zu § 5 Beihilfefähige Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und
erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf
5.1
Absatz 1 (bleibt frei)
5.2
Absatz 2
5.2.1
Krankheiten oder Behinderungen sind
- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
- Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
5.2.2
Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen
Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der
Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser
Verrichtungen. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
zählen:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung.
Ein alleiniger Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht nicht aus.
5.2.3
Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung
der Kommunikation sind nicht beihilfefähig.
5.2.4
Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 BVO beihilfefähig.
5.2.5
Bei einem pflegebedürftigen Kind ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber
einem gesunden Kind gleichen Alters maßgebend.
5.2.6
Bei der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Richtlinien der Spitzenverbände
der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale zur Pflegebedürftigkeit und
der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(Pflegebedürftigkeitsrichtlinien – PflRi -) vom 7. November 1994 in der jeweils
geltenden Fassung zu beachten.
5.3
Absatz 3
5.3.1
Aufwendungen für Leistungen zur Deckung eines erheblichen allgemeinen
Betreuungsbedarfs sind auch ohne Feststellung einer Pflegestufe in dem Umfang
beihilfefähig, in dem sie nach den §§ 45a und 45b SGB XI zum Leistungsumfang
der Pflegeversicherung gehören. Aufwendungen für zusätzliche
Betreuungsleistungen bei häuslicher Pflege sind in dem gleichen Umfang
beihilfefähig wie die Pflegekasse sie gewährt.
5.4
Absatz 4
5.4.1
Die Pflegekassen überlassen technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise.
In Rechnung gestellte Leih- bzw. Leasinggebühren (auch Pauschalbeträge) sowie
Aufwendungen für notwendige Änderungen (Anpassungen), Instandsetzungen und
Ersatzbeschaffungen sowie für die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel sind
beihilfefähig. Bei selbst beschafften Pflegehilfsmitteln ist zu beachten, dass
diese Hilfsmittel in dem vom Spitzenverband Bund der Kranken-/Pflegekassen
erstellten Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Mehrkosten für eine
über das Maß des Notwendigen hinausgehende Ausstattung des Pflegehilfsmittels sowie
dadurch bedingte Folgekosten sind nicht beihilfefähig. Hinsichtlich der
Betriebskosten dieser Hilfsmittel gilt § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 2.
Halbsatz BVO entsprechend.
5.4.2
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind beihilfefähig.
5.4.3
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des
Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles
durch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende
Wohnung (z.B. Umzug aus dem Obergeschoss in eine Parterrewohnung) Rechnung
getragen werden kann. In diesem Fall können die Umzugskosten bis zum Betrag von
2.557 Euro als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die
Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Zuschuss geleistet hat.
5.4.4
Der Betrag von 2.557 Euro steht je Maßnahme zur Verfügung. Dabei sind alle
Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage
des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung
erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Dies gilt auch
dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten verwirklicht werden.
Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur
Wohnumfeldverbesserung erforderlich, kann der Betrag von 2.557 Euro erneut
geltend gemacht werden.
5.4.5
Der seitens der jeweiligen Pflegekasse/Pflegeversicherung vom Pflegebedürftigen
einbehaltene Eigenanteil ist beihilferechtlich unbeachtlich.
5.5
Absatz 5
5.5.1
Die von der Pflegekasse oder der Pflegeversicherung festgestellte Pflegestufe
ist durch geeignete Unterlagen (z.B. Leistungsmitteilung, Mitteilung nach § 44
Absatz 4 SGB XI bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für
Pflegepersonen) nachzuweisen. Bei nicht gegen das Risiko der
Pflegebedürftigkeit Versicherten bedarf es eines amts- oder
vertrauensärztlichen Gutachtens.
5.5.2
Wird ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder einer höheren
Pflegestufe zunächst bei einer Pflegekasse oder einer privaten
Pflegeversicherung gestellt, ist für den Beginn der Beihilfegewährung dieser
Antrag maßgebend.
5.5.3
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe sowie die Bewilligung von Leistungen können
durch die zuständige Pflegekasse oder private Pflegeversicherung befristet
werden. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu
erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und darf insgesamt die
Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. Die Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung ist für die Beihilfestelle bindend. Die
entsprechenden Bescheinigungen sind durch den Beihilfeberechtigten
beizubringen.
5.5.4
Um eine nahtlose Beihilfegewährung sicherzustellen, soll die Beihilfestelle den
Beihilfeberechtigten darauf hinweisen, dass er rechtzeitig vor Ablauf der
Befristung die Beihilfestelle über die weitere Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung hinsichtlich einer Befristungsverlängerung (ggf.
mit geänderte Pflegestufe) unterrichtet.
5.5.5
Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der
Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu
niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zur
rechtskräftigen Feststellung der Pflegestufe auszusetzen; sodann ist über den
Widerspruch zu entscheiden und dieser ggf. als unbegründet zurückzuweisen.
5.6
Absatz 6
5.6.1
Es ist kein weiteres Voranerkennungsverfahren erforderlich; die Empfehlung des
Gutachters der Pflegekasse bindet grundsätzlich die Beihilfestelle.
5.7
Absatz 7
5.7.1
Aufwendungen für Beratungsbesuche sind grundsätzlich nur im Zusammenhang mit
häuslicher Pflege nach § 5 a Absatz 2 BVO beihilfefähig. Beihilfefähig sind je
Beratungseinsatz.
1. bei Pflegestufe I und II halbjährlich jeweils bis zu 21 Euro und
2. bei Pflegestufe III vierteljährlich jeweils bis zu 31 Euro.
Bei Pflegebedürftigen, bei denen zusätzlich die Voraussetzungen des § 5 Absatz 3 BVO vorliegen, sind die Aufwendungen für Beratungsbesuche innerhalb der in Satz 2 genannten Zeiträume zweimal beihilfefähig.
5.7.2
Pflegebedürftige, bei denen die Voraussetzungen des § 5 Absatz 3 BVO vorliegen,
ohne dass sie mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, können
halbjährlich einmal Aufwendungen bis zu 21 Euro pro Beratungseinsatz geltend
machen.
5.8
Absatz 8
5.8.1
Derzeit besteht zwischen dem Land NRW und der COMPASS Private Pflegeberatung
keine Vereinbarung, die COMPASS berechtigen würde, die von ihr erbrachte
Pflegeberatung in Rechnung zu stellen. Entsprechende Anträge auf
Kostenübernahme bzw. Kostenbeteiligung sind daher seitens der Beihilfestelle
derzeit abzulehnen.
5
a
Zu § 5 a Häusliche Pflege
5
a.1
Absatz 1
5
a.1.1
Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die mittelbar oder unmittelbar in einem
Vertragsverhältnis zu einer Pflegeversicherung stehen. In Frage kommen
Pflegekräfte,
- die bei der Pflegeversicherung angestellt sind (§ 77 Absatz 2 SGB XI),
- die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung nach den §§ 71 Absatz 1, 72 SGB XI angestellt sind,
- mit denen die Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 SGB XI abgeschlossen hat.
5
a.1.2
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche
Versorgung (vgl. Nummer 5.2.2 und § 14 Absatz 4 SGB XI). Aufwendungen für
darüber hinausgehende Leistungen sind nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen für
die häusliche Pflege können nur in Höhe der Beträge als angemessen (§ 3 Absatz
2 BVO) angesehen werden, die auf Grund des § 89 SGB XI zwischen den Trägern der
Pflegedienste und den Leistungsträgern vereinbart wurden; dabei ist eine
Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig. In Zweifelsfällen ist daher
von dem Pflegedienst eine entsprechende Vergütungsvereinbarung einzuholen und
zu den Akten des Beihilfeberechtigten zu nehmen.
5
a.1.3
Soweit bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III ein besonderer Pflegebedarf besteht,
sind die Aufwendungen zusätzlich bis zu 1.918 Euro monatlich beihilfefähig. Es
bedarf keiner förmlichen Anerkennung des Pflegebedürftigen als Härtefall nach §
36 Absatz 4 Satz 1 SGB XI durch die zuständige Pflegekasse/ Pflegeversicherung.
5
a.1.4
Wird die Pflege nicht für einen vollen Monat erbracht, wird der beihilfefähige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 1 BVO nicht anteilig gekürzt. Auf die
Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Kosten ist in diesem
Fall verstärkt zu achten.
5
a.1.5
Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlungen
beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von
Verbänden, Kathetern etc., Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht
Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von
Sondennahrung.
5
a.1.6
Entstehen in Pflegefällen ohne formale Anerkennung als Härtefall nach § 36
Absatz 4 SGB XI auf Grund besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III
höhere Aufwendungen, sind die Aufwendungen für häusliche Pflege bis zu einem
monatlichen Gesamtbetrag von 3.468 Euro (1.550 Euro plus 1.918 Euro)
beihilfefähig; dieser Betrag gilt auch, wenn neben der häuslichen Pflege
zusätzlich teilstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (Kombinationen nach
§ 5 b Absatz 3 oder 5 BVO).
In diesen Fällen ist zunächst der Berechnung der Pflegeversicherung zu folgen. Die den Höchstbetrag für häusliche Pflege nach § 5 a Absatz 1 Satz 1 BVO überschreitenden Aufwendungen können zusätzlich als beihilfefähig anerkannt werden, soweit unter Einbeziehung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den §§ 5 a Absatz 1 und 5 b Absatz 2 BVO der Gesamtbetrag von 3.468 Euro nicht überschritten wird.
5
a.2
Absatz 2
5
a.2.1
Die Pflege für den Pflegebedürftigen muss in einer häuslichen Umgebung erbracht
werden. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein
anderer Haushalt sein, in der der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.
Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, sonstige
ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom
Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Die Prüfung, ob die
erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt
sind, obliegt der zuständigen Pflegekasse/Pflegeversicherung.
5
a.2.2
Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der
Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Eine
Beihilfegewährung nach § 5 a Absatz 2 BVO ist grundsätzlich aber
ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der
Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Absatz 2 i. V. m. § 72
SGB XI handelt. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen
vollstationären Pflegeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Absatz 4
SGB XI) auf, besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein
Beihilfeanspruch nach § 5 a Absatz 2 BVO.
5
a.2.3
Ist ein pflegebedürftiger Schüler wochentags in einer Einrichtung (nicht
Einrichtung i.S. des § 71 Absatz 4 SGB XI, sondern z.B. Krankenhaus,
Rehabilitationseinrichtung, Werkstatt und Wohnheim für Menschen mit
Behinderungen, Kindergarten) internatsmäßig untergebracht, besteht für diese
Zeit ein Anspruch auf Beihilfe nach § 5 a Absatz 2 BVO. Es wird unterstellt,
dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt.
Von einer dauerhaften Internatsunterbringung ist demgegenüber auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt; in diesen Fällen ist der Lebensmittelpunkt innerhalb des z.B. Internats anzunehmen. Dennoch kann eine anteilige Beihilfe nach § 5 a Absatz 2 BVO für die Zeiträume gewährt werden, in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird. Auf Nummer 5 c.6.4 wird hingewiesen.
5
a.2.4
Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären
Rehabilitationsmaßnahme erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der
Pauschale. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung
setzt die Gewährung der Pauschale mit dem Entlassungstag wieder ein.
5
a.2.5
Für Pflegepersonen sind nach § 5 a Absatz 2 Satz 5 BVO in Verbindung mit den §§
19 und 44 SGB XI Beiträge zur Rentenversicherung abzuführen. Die Beiträge sind
nach § 170 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c SGB VI von den Beihilfestellen
anteilig zu tragen. Einzelheiten der Zahlungsabwicklung ergeben sich aus dem
gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Pflege- und
Rentenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen zum
Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht für rentenversicherungspflichtige
Pflegepersonen vom 9. Januar 2013, das auf der Internetseite der Deutschen
Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de) veröffentlicht ist. Die
Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen
durch die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen. Die
Beihilfestellen haben insoweit keine Meldepflicht. Bescheinigungen über die
Höhe der abgeführten der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge
erstellt die private oder die soziale Pflegeversicherung, nicht jedoch die
Beihilfestelle.
5
a.2.6
Nach § 44 a SGB XI haben Beschäftigte, die nach § 3 Absatz 1 Satz 1 des
Pflegezeitgesetzes (PflegeZG) von der Arbeitsleistung freigestellt wurden oder
deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen
Beschäftigung im Sinne des § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB IV) wird, auf Antrag Anspruch gegenüber der jeweiligen
Beihilfestelle auf zusätzliche Leistungen (vgl. Nummer 5 a.2.7), wenn sie nahe
Angehörige pflegen, die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige
Personen sind. Auf Beamte als Pflegepersonen ist das PflegeZG nicht anzuwenden.
Für sie gelten die §§ 65 a und 76 i.V.m. 71 Absatz 3 LBG.
5a.2.7
Zusätzliche Leistungen nach Nummer 5 a.2.6 (s.o.) sind die Entrichtung des
Beitrages zur Arbeitslosenversicherung und die Gewährung eines Zuschusses zur
Kranken- und Pflegeversicherung für die Pflegeperson. Soweit Pflegebedürftige
beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind, werden die
Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und der Zuschuss zum Kranken- und
Pflegeversicherungsbeitrag von der Pflegeversicherung bzw. den Pflegekassen und
den Beihilfestellen anteilig gezahlt.
5
a.2.7.1
Zur Ermittlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden den
Beihilfestellen von den Pflegekassen bzw. den privaten
Pflegeversicherungsunternehmen spätestens am Ende der Pflegezeit folgende
Informationen übermittelt (vgl. Abschnitt V Nummer 2 und Anlage 4 des in Nummer
5 a.2.5 Satz 3 genannten Rundschreibens):
- Familien- und Vorname, Geburtsdatum und Anschrift der pflegebedürftigen Person,
- Familien- und Vorname, Geburtsdatum und Anschrift der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt (arbeitslosenversicherungspflichtige Pflegeperson),
- die Rentenversicherungsnummer der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt (soweit bekannt),
- Beginn und Ende der Beitragspflicht sowie Rechtskreiskennzeichnung („Ost“ oder „West“),
- Angaben zu der beihilfeberechtigten Person, falls die pflegebedürftige Person keinen eigenen Beihilfeanspruch hat.
Eine Verpflichtung zur Zahlung der Beiträge durch die Beihilfestelle ergibt sich erst nach Erhalt dieser Mitteilung.
5
a.2.7.2
Die Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung erfolgt als Gesamtbeitrag
für das Kalenderjahr (Beitragsjahr), in dem eine Person Pflegezeit in Anspruch genommen
hat (§ 349 Absatz 5 Satz 2 SGB III). Die Beiträge sind auf Grund der
Mitteilungen (Nummer 2.1) unabhängig von der Stellung eines Beihilfeantrages im
März des Jahres fällig, das dem Beitragsjahr folgt. Dabei sind eventuelle
Überzahlungen oder Minderzahlungen aus vorherigen Beitragsjahren auszugleichen.
Geht für das abzurechnende Beitragsjahr die Mitteilung bei der Beihilfestelle
bis zum 28. bzw. 29. Februar des Folgejahres ein, sind die Beiträge für die
darin genannten Personen mit dem auf das abzurechnende Beitragsjahr
entfallenden Beitrag bis zum 31. März desselben Jahres fällig. Geht die
Mitteilung dagegen nach dem 28. bzw. 29. Februar ein, können die Beiträge mit
dem Gesamtbeitrag des Folgejahres gezahlt werden.
Beispiel:
Eingang der Mitteilung: 15. Februar 2014
Beitragspflicht vom 1. August 2013 bis 31. Januar 2014.
Die Beiträge für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2013 sind in die spätestens am 31. März 2014 fällige Beitragszahlung einzubeziehen; der Beitrag für Januar 2014 ist bei der bis Ende März 2015 fälligen Beitragszahlung zu berücksichtigen.
5
a.2.7.3
Nach § 345 Nummer 8 SGB III betragen die beitragspflichtigen „Einnahmen“ bei
Personen in der Pflegezeit 10 Prozent der monatlichen Bezugsgröße in der
Sozialversicherung (§ 18 Absatz 1 SGB IV). Wird die Pflegetätigkeit im
Beitrittsgebiet ausgeübt, ist die dort geltende Bezugsgröße (Bezugsgröße Ost),
§ 18 Absatz 2 SGB IV) maßgebend. Der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der
Pflegeperson ist in diesem Zusammenhang unbeachtlich. Maßgebend ist der
Beitragssatz in der Arbeitslosenversicherung, der in dem Zeitraum gilt, für den
die Freistellung von der Arbeitsleistung nach dem PflegeZG erfolgt.
Beispiel:
Monatl. Bezugsgröße (West) 2013 2.695,00 Euro
Beitragspflichtige Einnahmen 269,50 Euro
Beitragssatz Arbeitslosenversicherung 2013 3,0 v.H.
Daraus errechnet sich für das Beitragsjahr 2013
ein monatlicher beihilfefähiger Gesamtbeitrag von 8,09 Euro.
5
a.2.7.4
Der Gesamtbeitrag ist auf das Konto der Bundesagentur für Arbeit zu überweisen.
Eine Trennung nach den Rechtskreisen Ost und West ist nicht erforderlich. Die
in den Überweisungsauftrag zu übernehmenden Angaben ergeben sich Abschnitt III
Nummer 4.1 des gemeinsamen Rundschreibens (s. Nummer 5 a.2.5). Die
„Betriebsnummer“ der zahlenden Stelle ist auch für die Zahlung von
Rentenversicherungsbeiträgen für Pflegepersonen erforderlich. Sofern die
Betriebsnummer nicht bereits vorhanden ist, muss sie bei der örtlichen Agentur
für Arbeit, in deren Bezirk die Beihilfestelle liegt, beantragt werden. Nähere
Informationen sind auf der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit
(www.arbeitsagentur.de) einzusehen.
5
a.2.7.5
Der Zuschuss zu Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen wird gewährt für eine
freiwillige Versicherung in der GKV, eine Pflichtversicherung nach § 5 Absatz 1
Nummer 13 SGB V oder nach § 2 Absatz 1 Nummer 7 des Zweiten Gesetzes über die
Krankenversicherung der Landwirte, für eine Versicherung bei einem privaten
Krankenversicherungsunternehmen, für eine Versicherung bei der
Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten sowie
für eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung, soweit im
Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist.
5
a.2.7.6
Der höchstmögliche Zuschuss für die Krankenversicherung je Kalendertag
errechnet sich aus der Multiplikation des bundeseinheitlichen Beitragssatzes
mit dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Die Höhe des Zuschusses für
die Pflegeversicherung errechnet sich aus der Mulitiplikation des
bundeseinheitlichen Beitragssatzes, ggf. zuzüglich des Zuschlags für Kinderlose
von 0,25 v.H. (nur bei Versicherten in der sozialen Pflegeversicherung), mit
dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Der Zuschuss darf nicht höher sein
als der gezahlte Beitrag. Die Beiträge zur Kranken - und Pflegeversicherung
sind durch entsprechende Bescheinigungen der Kranken- und Pflegekassen und der
Unternehmen der PKV nachzuweisen:
Beispiel:
Bundeseinheitlicher Beitragssatz KV 2013: 15,50 %
Beitragssatz PV 2013 (ggf. zzgl. 0,25 v.H. für Kinderlose): 2,05 %
Monatl. Bezugsgröße (West) 2013 2.695,00 Euro
Höchstmögl. beihilfefähiger Zuschuss KV (4,64 € x 30 Tage): 139,24 Euro
Höchstmöglicher beihilfefähiger Zuschuss PV: 18,42 Euro (20,66 Euro).
5
a.2.7.7
Die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung werden der Person, die
Pflegezeit in Anspruch nimmt, auf Antrag gewährt. Für den Antrag kann das Formblatt
nach Anlage 4 verwendet werden. Änderungen in den Verhältnissen, die sich auf
die Zuschussgewährung auswirken können, sind unverzüglich der für die
pflegebedürftige Person zuständigen Beihilfestelle mitzuteilen.
5
a.2.7.8
Die Abführung der Arbeitslosenversicherungsbeiträge an die Bundesagentur für
Arbeit sowie die Auszahlung der Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung
an die pflegende Person erfolgt durch die für die pflegebedürftige Person
zuständige Beihilfestelle. Die Beihilfestelle hat die Unterlagen über die
Abführung und Zahlung von Arbeitslosenversicherungsbeiträgen und Zuschüssen zur
Kranken- und Pflegeversicherung (vgl. Gemeinsames Rundschreiben der
Spitzenverbände der Pflegekassen, des Verbandes der privaten
Krankenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit vom 1. Juli 2008, dass auf
der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit veröffentlicht ist) fünf Jahre
aufzubewahren.
5
a.3
Absatz 3
5
a.3.1
Verhinderungspflege kann nur zum Tragen kommen, wenn die häusliche Pflege durch
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen
Pflegebedürftigen pflegen, durchgeführt wird. Pflegekräfte einer zugelassenen
ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte, mit denen die
Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat, sind keine an
der Pflege gehinderte Pflegepersonen i.S. des § 5 a Absatz 3 BVO.
5
a.3.2
Die Ersatzpflege kann durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (z.B.
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) oder durch eine zugelassene
Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI (z.B. ambulante Dienste) sowie andere nicht
zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit die Ersatzpflege
durchführen, erbracht werden.
5
a.3.3
Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen
bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher
Gemeinschaft lebt durchgeführt, ist grundsätzlich nur der bisherige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 2 Satz 1 BVO beihilfefähig. Soweit dieser
Ersatzpflegeperson durch die übernommene Pflege nachweislich Kosten entstehen
(z.B. Fahrtkosten, Verdienstausfall etc.), sind diese Kosten zusätzlich bis zu
einem Jahresbetrag von 1.550 Euro beihilfefähig.
5
a.3.4
Die Ersatzpflege muss nicht im Haushalt des Pflegebedürftigen durchgeführt
werden. Sie kann daher insbesondere in einem Wohnheim für Menschen mit
Behinderungen, einem Internat, einer Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer
Schule, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einem Krankenhaus oder
einer Pflegeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)
durchgeführt werden. Beihilfefähig bis zum Höchstbetrag sind ausschließlich die
pflegebedingten Aufwendungen. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung,
medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung sind hierbei nicht zu
berücksichtigen. Soweit die Einrichtung lediglich eine Gesamtsumme oder einen
Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung stellt, ist für die hier
nicht beihilfefähigen Aufwendungen aus Vereinfachungsgründen ein pauschaler
Abzug vom Rechnungsbetrag in Höhe von 20 v.H. vorzunehmen. Auf Nummer 5 c.6.5
wird hingewiesen.
5
a.3.5
Der Anspruch auf Ersatzpflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Wird der
Betrag von 1.550 Euro in einem Jahr nicht ausgeschöpft, erfolgt keine Übertragung
des Restbetrages in das nächste Jahr.
5
a.4
Absatz 4
5
a.4.1
Wird ein Pflegebedürftiger innerhalb eines Monats sowohl durch eine geeignete
Pflegekraft wie auch durch eine selbst beschaffte Pflegehilfe gepflegt, ist
hinsichtlich der Aufwendungen für die Pflegekraft die anteilige Berechnung
zunächst nach dem zustehenden Höchstbetrag nach § 5 a Absatz 1 Satz 1 BVO
(Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und dem Rechnungsbetrag)
vorzunehmen. Entsprechend diesem Verhältnis ist die anteilige Pauschale nach §
5 a Absatz 2 Satz 1 BVO (Pflegegeld) beihilfefähig.
5
b
Zu § 5 b Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
5
b.1
Absatz 1
5
b.1.1
Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang
sichergestellt werden, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf
teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.
5
b.1.2
Beförderungskosten sind regelmäßig Bestandteil der teilstationären Pflegesätze
und nur im Rahmen der Höchstbeträge nach § 5 b Absatz 2 BVO beihilfefähig.
5
b.2
Absatz 2
5
b.2.1
Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung eine sog. „Abwesenheitsvergütung“
aufgrund der bestehenden vertraglichen Regelungen berechnet, ist diese bis zu
den in § 5 b Absatz 2 BVO genannten Höchstbeträgen beihilfefähig.
5
b.3
Zu Absatz 3
5
b.3.1
Werden die Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege ausschließlich mit
Aufwendungen nach § 5 a Absatz 1 BVO geltend gemacht, sind die Aufwendungen
insgesamt je Kalendermonat bis zum 1,5-fachen Satz des für die jeweilige Pflegestufe
benannten Höchstbetrages beihilfefähig. Wird Tages- und Nachtpflege im Umfang
von mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO in
Anspruch genommen, ist der Höchstbetrag um den über 50 liegenden Vomhundertsatz
zu mindern. Eine Aufstockung der Höchstbeträge nach § 5 a Absatz 1 BVO auf über
100 v.H. erfolgt hingegen bei der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege in
einem Umfang von weniger als 50 v. H. nicht.
5
b.4
Absatz 4
5
b.4.1
Werden die monatlichen Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege ausschließlich
mit Aufwendungen nach § 5 a Absatz 2 BVO geltend gemacht, ist die Pauschale
nach § 5 a Absatz 2 BVO in voller Höhe beihilfefähig, soweit die Aufwendungen
für die Tages- und Nachtpflege nicht mehr als 50 v. H. des jeweiligen
Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO betragen. Betragen die Aufwendungen für
die Tages- und Nachtpflege mehr als 50 v. H., ist die Pauschale nach § 5 a
Absatz 2 um den über 50 liegenden Vomhundertsatz zu mindern. Eine Aufstockung
der Pauschale auf über 100 v. H. ist hingegen bei der Inanspruchnahme der
Leistungen der Tages- und Nachtpflege im Umfang von weniger als 50 v. H. der
Höchstbeträge nach § 5 a Absatz 1 BVO nicht möglich.
5
b.5
Absatz 5
5
b.5.1
Sofern in einem Monat Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege neben
Aufwendungen für eine häusliche Pflege nach § 5 a Absatz 1 und Absatz 2 BVO
geltend gemacht werden, erfolgt keine Kürzung der Aufwendungen für Tages- und
Nachtpflege soweit sie 50 v. H. des Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1 BVO nicht
übersteigen. Betragen die geltend gemachten Aufwendungen für Tages- und
Nachtpflege mehr als 50 v. H. des jeweiligen Höchstbetrages nach § 5 a Absatz 1
BVO, ist bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes nach § 5 a Absatz 2 BVO
von einem Gesamtbeihilfeanspruch in Höhe von 150 v. H. des Betrages nach § 5 a
Absatz 1 BVO auszugehen. Darüber hinaus ist die anteilige Pauschale auf den
Betrag begrenzt, der sich ohne Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege
ergeben würde.
5
b.6
Absatz 6
5
b.6.1
Erhält der Pflegebedürftige eine Pauschale nach § 5 a Absatz 2 BVO, wird diese
für den Aufnahme- und Entlassungstag der Kurzzeitpflege weitergewährt. Dies
gilt auch bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen, da
jeweils am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege die Voraussetzungen für
die Pauschale als erfüllt anzusehen sind.
5
b.6.2
Soweit die Kurzzeitpflegeeinrichtung mit der Pflegekasse/ Pflegeversicherung
eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ (§§ 75 Absatz 2 Nummer 5, 87a Absatz 1 Sätze
5 und 6 SGB XI) vertraglich vereinbart hat, sind die in Rechnung gestellten
Beträge bis zu der von der Pflegekasse/Pflegeversicherung anerkannten Höhe
beihilfefähig.
5
b.7
Absatz 7 (bleibt frei)
5
b.8
Absatz 8
5
b.8.1
Die besonderen Regelungen der Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege für
pflegebedürftige Personen bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres gelten nicht
für diejenigen Personen, die bereits in entsprechenden Einrichtungen der Hilfe
für behinderte Menschen wohnen und ggf. in den Ferien oder an den Wochenenden
für die „Kurzzeitpflege“ in der Einrichtung bleiben. Beihilferechtlich ist die
Entscheidung der Pflegeversicherung abzuwarten.
5
c
Zu § 5 c Vollstationäre Pflege
5
c.1
Absatz 1
5
c.1.1
Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen seitens der
Pflegekasse/Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die
Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB XI zugelassene Einrichtung
ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach
Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Absatz 3 SGB XI).
5
c.1.2
Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 SGB XI sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig.
5
c.1.3
§ 5 c Absatz 1 Satz 2 und 3 BVO findet bei Beihilfeberechtigten, die nicht
pflegeversichert sind, keine Anwendung. § 5 c Absatz 1 Satz 1 BVO ist bei
diesen Beihilfeberechtigten dagegen anzuwenden.
5
c.1.4
Bei dem Zuschuss nach § 5 c Absatz 1 Satz 2 BVO (zu 100 v.H.) handelt es sich
um eine Fürsorgeleistung. Aus diesem Grund sind an die Angemessenheit der
Aufwendungen verstärkte Anforderungen zu stellen. Die nach § 5 c Absatz 1 Satz
3 BVO zu beachtenden Obergrenzen (je nach Pflegestufe) basieren auf den Daten
des Statistischen Bundeamtes zu den durchschnittlichen Pflegesätzen im
Bundesgebiet.
5
c.1.5
§ 12 Absatz 7 Satz 2 BVO gilt für die Zuschussleistung nach § 5 c Absatz 1 Satz
2 BVO entsprechend; darüber hinausgehende Leistungen (über täglich 80 Euro)
sind vom ermittelten Zuschussbetrag (von der Fürsorgeleistung) in Abzug zu
bringen.
5
.2
Absatz 2
5
c.2.1
Dienstbezüge sind die in § 1 Absatz 2 ÜBesG NRW genannten Bruttobezüge;
Versorgungsbezüge sind die laufenden Bezüge nach Anwendung von Ruhens- und
Anrechnungsvorschriften. Unfallausgleich nach § 35 LBeamtVG bleibt
unberücksichtigt. Zu den Renten zählen nicht die Beitragsanteile oder
Beitragszuschüsse des Rentenversicherungsträgers zur Krankenversicherung.
Krankenkassenbeiträge und Pflegeversicherungsbeiträge bleiben unberücksichtigt,
auch wenn die Beiträge von den Versorgungsbezügen oder der Rente einbehalten
werden. Zur Rente gehören nicht Leistungen für Kindererziehung nach § 294 SGB
VI.
5
c.2.2
Als Erwerbseinkommen i.S. des § 5 c Absatz 2 Sätze 2 und 4 sind Einkünfte aus
nichtselbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus Gewerbebetrieb, aus
Land- und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen zugrunde zu legen;
Einkommen aus geringfügigen Tätigkeiten (§ 8 SGB IV) bleiben außer Ansatz.
Dabei ist bei einem monatlich schwankenden Einkommen ein Durchschnitt der
letzten 12 Monate für die Ermittlung des Eigenanteils heranzuziehen. Einkommen
der Kinder bleiben unberücksichtigt.
5
c.2.3
Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeeinrichtung bei
der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich
die von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung
der Kosten für die Berechnung der Beihilfen maßgebend.
5
c.2.4
Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag,
an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. Zieht ein
Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim
ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen.
5
c.2.5
Soweit die Pflegekasse/Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen der
Pflegeinrichtung nach § 87a Absatz 4 SGB XI ein Zusatzentgelt von 1.536 Euro
bewilligt, hat sich die Beihilfestelle mit dem jeweiligen Bemessungssatz des
Pflegebedürftigen zu beteiligen.
5
c.3
Absatz 3
5
c.3.1
Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im
Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen freizuhalten. Abweichend hiervon
verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei
Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte.
Soweit bei Abwesenheit drei Kalendertage überschritten werden, sind seitens der
Pflegeeinrichtung ab dem 4. Tag Abschläge von mindestens 25 v. H. der
Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge
nach § 92b SGB XI vorzunehmen.
5
c.4
Absatz 4 (bleibt frei)
5
c.5
Absatz 5 (bleibt frei)
5
c.6
Absatz 6
5
c.6.1
Anspruchsvoraussetzung für eine Beihilfegewährung ist, dass mindestens die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Die Entscheidung der jeweiligen
Pflegekasse/Pflegeversicherung und deren Leistungsbewilligung sind abzuwarten;
sie ist für die Beihilfestelle bindend.
5
c.6.2
Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Behinderte ist keine
Pflege im Sinne des § 5 BVO; Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für den
Behinderten sind daher nicht beihilfefähig. Ebenfalls nicht beihilfefähig sind
die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht
vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (z.B. Fahrkosten).
5
c.6.3
Berechnet die Einrichtung bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen
eine Platzgebühr, ist grundsätzlich für einen Zeitraum bis zu 28 Tagen die
„Pauschale“ weiter zu gewähren. Wird dieser Zeitraum aufgrund einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) oder einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 BVO) oder einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur (§ 6 a BVO) überschritten, gilt Satz 1
entsprechend, wenn die Pflegekasse/Pflegeversicherung für diesen Zeitraum die
„Pauschale“ (§ 43 a SGB XI) gewährt.
5
c.6.4
Neben dem Beihilfeanspruch nach § 5 c Absatz 6 BVO kann für die Zeit einer
Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) eine
Beihilfe nach § 5 a Absatz 1 oder 2 BVO gewährt werden. Dabei zählen der An-
und Abreisetag (z.B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die
Berechnung der Pflegepauschale ist der maßgebende Höchstbetrag für die
jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende
Pauschalbetrag wird durch 30 dividiert und mit der Zahl der zu Hause
verbrachten Tage (plus An- und Abreisetag) multipliziert. Der sich ergebende
anteilige Pauschalbetrag darf jedoch zusammen mit dem Höchstbetrag nach § 5 c
Absatz 6 BVO den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten Höchstbetrag nach §
5 a Absatz 1 oder 2 BVO nicht übersteigen.
5
c.6.5
Kann z.B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten die häusliche Pflege nicht
sichergestellt werden, besteht in diesem Fall die Möglichkeit, Beihilfen nach §
5 a Absatz 3 BVO zu gewähren. Eine Anrechnung auf den beihilfefähigen Betrag
nach § 5 c Absatz 6 BVO ist nicht vorzunehmen. Sofern für die pflegebedürftige
Person in der Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt
werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der
Hilfe für Behinderte Menschen sichergestellt wird, können zusätzliche Kosten
nicht nach § 5 a Absatz 3 BVO berücksichtigt werden. Diese Kosten sind mit der
Anerkennung nach § 5 c Absatz 6 BVO abgegolten.
5
d
Zu § 5 d Zusätzliche Betreuungsleistungen bei häuslicher und stationärer
Pflege
5
d.1
Absatz 1
5
d.1.1
Beihilfeberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit
einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung
und Betreuung (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) sowie Personen, die
zwar in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, jedoch keinen
Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
haben, der das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Ob die
Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, entscheidet die jeweilige
Pflegekasse/Pflegeversicherung. Die Entscheidung ist für die Beihilfestelle
bindend.
5
d.1.2
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen,
die der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit
- Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege,
- Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegediensten mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung,
- Niedrigschwelligen Betreuungsangeboten
entstehen.
Die Bewilligung durch die jeweilige Pflegekasse/Pflegeversicherung ist seitens der Beihilfestelle abzuwarten.
5
d.2
Absatz 2
5
d.2.1
Der Anspruch auf bis zu 100 Euro (Grundbetrag) bzw. bis zu 200 Euro (erhöhter
Betrag) entsteht monatlich. Ein Vorgriff auf zukünftig entstehende
Beihilfeansprüche ist nicht möglich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für
zurückliegende Monate können in den Folgemonaten berücksichtigt werden. Der
Anspruch gilt ab dem Monat der Bewilligung durch die Pflegeversicherung und für
den vollen Monat; es erfolgt keine tageweise Berechnung.
5
d.3
Absatz 3
5
d.3.1
Die in einem Kalenderjahr von der pflegebedürftigen Person nicht in Anspruch
genommenen Beträge sind auf das nächste Kalenderhalbjahr zu übertragen (ein Antrag
ist hierzu nicht erforderlich). Wird der auf das folgende Kalenderhalbjahr
übertragene Anspruch (Guthaben) nicht ausgeschöpft, verfällt dieser Anspruch.
5
d.4
Absatz 4
5
d.4.1
Die von den Pflegeeinrichtungen in Fällen der Pflegestufe „0“ (§ 5 d Absatz 1)
berechneten Vergütungszuschläge sind beihilfefähig.
5
d.5
Absatz 5 (bleibt frei)
5
d.6
Absatz 6 (bleibt frei)
5
d.7
Absatz 7 (bleibt frei)
6
Zu § 6 Beihilfefähige Aufwendungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
6.1
Absatz 1
6.1.1
Nummer 3.2.8 gilt entsprechend. Dass die beantragte stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nicht durch eine Maßnahme nach § 7 BVO mit gleicher
Erfolgsaussicht ersetzbar ist, ist im Rahmen der Verordnung des behandelnden
Arztes überprüfbar zu begründen und durch den Amtsarzt zu bestätigen (Ausnahme
Anschlussheilbehandlungen).
6.1.2
Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine Maßnahme der
medizinischen Rehabilitation, in deren Rahmen die während einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 BVO) begonnenen Leistungen
fortgesetzt werden, um einen langfristigen Erfolg zu erreichen. In diesen
Fällen kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch die Beihilfestelle -
ggf. auch nachträglich - anerkannt werden, wenn der Krankenhausarzt deren
Notwendigkeit bescheinigt und die stationäre Rehabilitationsmaßnahme spätestens
einen Monat nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung beginnt, eine
weitere amtsärztliche Begutachtung ist nicht erforderlich. Bei einer zuvor
ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend
notwendige stationäre Rehabilitationsmaßnahme ebenfalls als
Anschlussheilbehandlung.
6.1.3
Der Zuschuss nach § 6 Absatz 1 Satz 7 BVO in Höhe von 100 Euro kann gewährt
werden, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen durch
das amts-
oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens
bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW erreicht werden
kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten
Einrichtung ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz
außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen
Kosten erstattet.
6.1.4
Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich
Begleitperson) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten
Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 v.H. und
für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 v.H. gewährt. Ist die Hin- und Rückfahrt
nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4 Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 BVO
entsprechend.
6.2
Absatz 2
6.2.1
Verfügt die aufgesuchte Einrichtung sowohl über eine genehmigte Reha- als auch
eine Krankenhausabteilung, richtet sich die beihilferechtliche Abrechnung nach
der Unterbringung des Erkrankten. Ein Wechsel von einer in eine andere
Abteilung während eines Aufenthaltes kann beihilferechtlich berücksichtigt
werden. Bei längeren oder ausschließlichen Aufenthalten in der
Krankenhausabteilung ist. ggf. die Notwendigkeit dieser Unterbringung durch
einen Amtsarzt zu überprüfen.
6.3
Absatz 3
6.3.1
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder ggf. der Behandlung (soweit
nicht einzeln berechnet) sind auch bei Anschlussheilhandlungen in Höhe der
Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem
Sozialversicherungsträger geschlossen hat. Soweit die Einrichtung mit mehreren
Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Preisvereinbarungen getroffen hat,
bestehen keine Bedenken, die für den Beihilfeberechtigten günstigste
Vereinbarung zu berücksichtigen, die für die vergleichbare Indikation
abgeschlossen wurde. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung
verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
6.3.2
Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger
durch den Beihilfeberechtigten nicht beigebracht, sind nur die Aufwendungen
nach § 4 Absatz 1 Nummer 1, 7 und 9 BVO, für das amtsärztliche Gutachten sowie
den ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss nach § 7
Absatz 3 Satz 2 BVO gewährt.
6.4
Absatz 4 (bleibt frei)
6
a
Zu § 6a Beihilfefähige Aufwendungen für stationäre Müttergenesungskuren oder
Mutter-/Vater-Kind Kuren
6
a.1
Absatz 1
6
a.1.1
Die Einrichtung muss die Voraussetzungen nach § 24 SGB V oder alternativ nach §
41 Absatz 1 SGB V erfüllen.
6
a.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur setzt voraus, dass der Amtsarzt vor
Behandlungsbeginn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines
Kindes bestätigt hat.
6
a.1.3
Eine Kur nach § 6 a Absatz 1 Satz 1 kann auch bei behandlungsbedürftigen
Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der Amtsarzt
bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters
zwingend erforderlich ist; für die Kosten der Mutter/des Vaters gilt Nummer 6
a.2.1 sinngemäß.
6
a.2
Absatz 2
6
a.2.1
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14.
Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss nach § 7 Absatz 3 Satz 2 BVO gewährt,
soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im
Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den
oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist.
6
a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6
b
Zu § 6 b Familienorientierte Rehabilitation
6
b.1
Absatz 1
6
b.1.1
Ziel der familienorientierten Rehabilitation ist die gemeinsame Rehabilitation aller
Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied die
Voraussetzung für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt. Die Voraussetzungen
müssen nur bei dem erkrankten Kind vorliegen (§ 6 b Absatz 2 BVO). Ein
gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist nicht erforderlich; die Verordnung
des behandelnden Arztes des erkrankten Kindes ist ausreichend.
6
b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
6
b.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6
b.4
Absatz 4
6
b.4.1
Nummer 6 b.1 Satz 3 gilt entsprechend.
6
b.5
Absatz 5
6
b.5.1
Hinsichtlich der Beförderungskosten gilt § 6 Absatz 1 Satz 7 und Nummer 6.1.4
entsprechend.
6
b.5.2
§ 12 Absatz 2 Buchstabe b gilt sinngemäß (die Beihilfenberechnung erfolgt nach
dem Bemessungssatz des erkrankten Kindes).
6
c
Zu § 6 c Sozialmedizinische Nachsorge
6
c.1
Die sozialmedizinische Nachsorge koordiniert und vernetzt zwischen den
stationären und ambulanten Sektoren und bezieht alle Beteiligten ein: von den
Familienmitgliedern über die behandelnden Ärzte, Therapeuten und Mitarbeiter in
den Leistungszentren bis zu den Selbsthilfegruppen. Ergänzend bietet sie
psychosoziale, emotional entlastende und praktische Hilfen an. Von der
sozialmedizinischen Nachsorge werden insbesondere Früh- und Risikogeborene
sowie Kinder mit Krebs oder anderen chronischen Erkrankungen erfasst und mit
ihren Familien betreut.
6
d
Zu § 6 d Rehabilitationssport und Funktionstraining
6
d.1
Absatz 1 (bleibt frei)
6
d.2
Absatz 2
6
d.2.1
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und
Funktionstraining unter ärztlicher Betreuung und Überwachung sind grundsätzlich
beihilfefähig. Beihilfefähig sind ausschließlich die in der Rahmenvereinbarung
der Rehabilitationsträger über den Rehabilitationssport und das
Funktionstraining vom 1. Januar 2011 in der jeweils geltenden Fassung genannten
Maßnahmen. Die Rahmenvereinbarung kann von einem gesetzlichen
Rehabilitationsträger bezogen werden.
6
d.3
Absatz 3
6
d 3.1
Beihilfefähig sind nur Gebühren, die der Veranstalter für gesetzlich
versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Nicht
beihilfefähig sind Mitgliedsbeiträge, Aufwendungen für den Besuch eines
Fitness-Studios oder für allgemeine Fitness-Übungen und -Geräte sowie für
notwendige Sportbekleidung und die Fahrten zum Veranstaltungsort. Dies gilt auch
für die Aufwendungen einer ggf. notwendigen Begleitperson.
7
Zu § 7 Beihilfefähige Aufwendungen für ambulante Kur- und
Rehabilitationsmaßnahmen
7.1
Absatz 1
7.1.1 Das Heilkurorteverzeichnis „Inland“ und „EU-Ausland“ ist als Anlage 5 zu dieser VV beigefügt. Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (Nummer 7.4) können auch in einem Ort außerhalb des Kurorteverzeichnisses durchgeführt werden.
7.2
Absatz 2
7.2.1
Die Aufwendungen für eine Kur sind auch dann beihilfefähig, wenn die Kur nicht
ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, weil der Beihilfeberechtigte aus
Gründen, die er nicht zu vertreten hat, daran gehindert wurde.
7.2.2
Als Wartezeit nach § 7 Absatz 2 Buchstabe a BVO gilt die Zeit ab erstmaligem
Eintritt in den öffentlichen Dienst. Kuren von Kindern sowie Kuren, die nach
dem Gutachten des zuständigen Amtsarztes aus zwingenden medizinischen Gründen
(z.B. in schweren Fällen von Morbus Bechterew) durchgeführt werden müssen,
können auch innerhalb der Wartezeit bewilligt werden.
7.3
Absatz 3
7.3.1
Ist die An- und /oder Abreise zum Kurort nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4
Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 BVO entsprechend.
7.4
Absatz 4
7.4.1
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden; § 7 Absatz 2 Buchstaben a und b
BVO gelten insoweit nicht. Eine amtsärztliche Bestätigung (§ 7 Absatz 2
Buchstabe d BVO) ist entbehrlich.
7.4.2
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung verordneten
bzw. während der Rehabilitationsmaßnahme verabreichten Arzneimittel sind
grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten
Pauschale (§ 7 Absatz 4 Satz 3 BVO) beihilfefähig. Bei den Nebenkosten nach § 7
Absatz 4 Satz 4 BVO kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass
mindestens Kosten in Höhe von 20 Euro täglich angefallen sind; ein
Einzelnachweis ist daher nur in begründeten Ausnahmefällen notwendig.
7.4.3
Die Notwendigkeit weiterer – nicht in der Preisvereinbarung mit einem
Sozialversicherungsträger enthaltener – Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer
1, 7 und 9 BVO ist durch einen Amtsarzt zu bestätigen.
7.4.4
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von
Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen.
7.4.5
Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die
mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der
ambulanten Rehabilitation, bei der der Erkrankte zu Hause behandelt wird.
7.4.6
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine
Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, gilt für die
Aufwendungen der Begleitperson § 7 Absatz 3 Satz 4 BVO entsprechend.
7.4.7
Nach § 7 Absatz 1 BVO sind bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen die
Aufwendungen für 20 Behandlungstage beihilfefähig. Ist aus dringenden
medizinischen Gründen in Zusammenhang mit neuropsychologischen Behandlungen
(z.B. Schlaganfallpatient) eine Verlängerung der Behandlung geboten, kann die
Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren 20 Behandlungstagen
zustimmen. Darüber hinaus sind weitere beihilferechtlichen Verlängerungen nur
in dem Umfang der Bewilligung der Krankenversicherung des Patienten möglich.
8
Zu § 8 Beihilfefähige Aufwendungen bei nicht rechtswidrigem
Schwangerschaftsabbruch und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
sowie bei Empfängnisregelung
8.1
Absatz 1
8.1.1
Zu der ärztlichen Behandlung anlässlich der unmittelbaren Vornahme des Schwangerschaftsabbruchs
zählen insbesondere:
1. die Anästhesie,
2. der operative Eingriff,
3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4. die Injektion von Medikamenten,
5. die Gabe Wehen auslösender Medikamente,
6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und die Überwachung im direkten Anschluss an die Operation
sowie die im Zusammenhang mit diesen Leistungen entstandenen Sachkosten.
8.2
Absatz 2
8.2.1
Über die Notwendigkeit einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
entscheidet die Beihilfestelle auf der Grundlage eines amtsärztlichen
Gutachtens. Die Kosten des Gutachtens sind beihilfefähig.
8.3
Absatz 3
8.3.1
Auf nachfolgende Nummer 8.4.3 Satz 3 wird hingewiesen.
8.4
Absatz 4
8.4.1
Die maßgebliche Altersgrenze für die Ehegatten (§ 8 Absatz 4 Satz 4 BVO) muss
in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im
Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des
ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt nur bei einem Ehegatten
die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.
Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 27a Absatz 4 SGB V (Künstliche
Befruchtung) erlassenen Richtlinien gelten in der jeweils aktuellen Fassung
entsprechend.
8.4.2
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die
heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die
Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht
transferierten Embryonen nicht beihilfefähig. In medizinisch begründeten
besonderen Ausnahmefällen können mit Zustimmung des Finanzministeriums
Aufwendungen der Kryokonservierung von Samen- oder Eizellen als beihilfefähig
anerkannt werden. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender
Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht beihilfefähig.
8.4.3
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur künstlichen Befruchtung ist –
ebenso wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung – eine körperbezogene
Betrachtungsweise (vgl. § 27a Absatz 3 Satz 3 SGB V) maßgebend. Das so genannte
„Verursacherprinzip“ (vgl. Urteil des BGH v. 3. März 2004 – IV ZR 25/03) ist
beihilferechtlich unbeachtlich. Für die Zuordnung der Aufwendungen der ICSI-
und der IVF-Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene
Kostenaufteilung) - § 8 Absatz 4 BVO - wie folgt anzuwenden:
1. Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, ggf. einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens (Reifung der Samenzellen, ohne die eine Befruchtung der Eizelle nicht möglich ist) sind dem Mann zuzuordnen.
2. Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nummer 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken) und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung entfallen auf den Mann.
3. Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach Nummer 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen entfallen auf die Frau.
4. Die Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung sind der Frau zuzuordnen.
5. Ansonsten werden extrakorporale Maßnahmen demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden: z.B. Fertilitätsstörungen des Mannes, diesem.
9
Zu § 9 Beihilfefähige Aufwendungen in Geburtsfällen
9.1
Absatz 1
9.1.1
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und
nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden
Fassung zugrunde gelegt. Danach sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für
einen HIV-Test beihilfefähig.
9.1.2
Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (z.B.
Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) nach der
Hebammengebührenordnung bedürfen keiner ärztlichen Verordnung, soweit nicht in
der Hebammengebührenordnung etwas anderes bestimmt ist.
9.1.3
Bei Mehrlingsgeburten sowie in Fällen, in denen mehrere Kinder angenommen oder
mit dem Ziel der Annahme in den Haushalt aufgenommen werden, wird der Zuschuss
nach § 9 Absatz 1 Satz 2 BVO für jedes Kind gewährt.
9.2
Absatz 2 (bleibt frei)
10
Zu § 10 Behandlungs- und Beförderungskosten im Ausland;
Auslandskrankenversicherung
10.1
Absatz 1
10.1.1
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung (außerhalb des Euroraumes) sind mit dem
am Tage der Festsetzung der Beihilfe maßgebenden amtlichen Devisen-Wechselkurs
in Euro umzurechnen, sofern der auf die Aufwendungen entfallende
Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird (z.B. durch Umtauschbestätigung der
Bank). Den Belegen über die Aufwendungen ist eine Übersetzung beizufügen.
10.1.2
Für Pflichtversicherte sowie freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherte, denen zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach ein
Zuschuss nach § 257 SGB V zusteht oder die beitragsfrei nach § 224 SGB V
versichert sind, werden Beihilfen zu Aufwendungen für eine Krankenbehandlung
oder Entbindung im Ausland nur gezahlt, wenn im Ausland keine Sachleistung oder
Kostenerstattung erlangt werden konnte und das Ausland nicht zum Zwecke der Behandlung
aufgesucht wurde. § 3 Absatz 4 BVO bleibt unberührt.
10.2
Absatz 2
10.2.1
Als „andere“ Krankenhäuser im Sinne des Satzes 2 sind insbesondere
Krankenhäuser anzusehen, die denen entsprechen, die in Deutschland nicht nach §
108 SGB V zugelassen sind. Nummer 10.1.1 gilt in Fällen des § 10 Absatz 2 Satz
2 BVO entsprechend.
10.3
Absatz 3
10.3.1
Ausländische Krankenanstalten und Einrichtungen können auch dann als stationäre
Einrichtungen i.S. des § 6 anerkannt werden, wenn wegen fehlender Regelungen
eine Überwachung durch die zuständige Gesundheitsbehörde oder eine
Konzessionierung nicht erfolgt.
10.3.2
Aufwendungen, die im Kleinen Walsertal (Österreich) und in der
Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang (Schweiz) entstehen, sind grundsätzlich wie im
Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Da über die Art der Behandlung
(Krankenhaus- oder stationäre Rehabilitationsbehandlung) regelmäßig erst der
leitende Arzt nach der Eingangsuntersuchung entscheidet, ist im Interesse des
Beihilfeberechtigten in jedem Fall ein Anerkennungsverfahren nach § 6 Absatz 1
Satz 1 BVO durchzuführen.
10.3.3
Als ausländische Kurorte anerkannt sind die in der Anlage 5 (Teil 3 und 4) zu
dieser VV aufgeführten Orte. Diesen sind Kurorte bzw. Kurbetriebe
gleichgestellt, die nach Auskunft des europäischen Heilbäderverbandes (EHV) die
für die Durchführung von ambulanten Kuren in Deutschland vorgeschriebenen
Qualitätsstandards erfüllen. Es wird gebeten, dem Finanzministerium von
Stellungnahmen des EHV zu entsprechenden Anfragen jeweils eine Mehrausfertigung
zu übersenden.
10.3.4
Als Nachweis nach § 10 Absatz 3 Satz 3 BVO reicht eine Bescheinigung des
Kurortes aus, dass dieser nach jeweiligem Landesrecht als Kurort anerkannt ist.
Eventuelle Übersetzungskosten trägt der Beihilfeberechtigte.
10.4
Absatz 4
10.4.1
In den Fällen des § 10 Absatz 4 Nummer 3 BVO sind alle anlässlich des
Krankheitsfalles des Beihilfeberechtigten oder einer berücksichtigungsfähigen
Person entstandenen Aufwendungen (z.B. Arztkosten, Arzneimittel)
zusammenzurechnen.
10.5
Absatz 5 (bleibt frei)
10.6
Absatz 6 (bleibt frei)
10.7
Absatz 7
10.7.1
Maßgebend ist der Beihilfebemessungssatz der versicherten Person. Bei
Pauschalverträgen ist der Bemessungssatz des Beihilfeberechtigten zu
berücksichtigen.
10.7.2
Leistungen der Auslandskrankenversicherung sind vorrangig in Anspruch zu
nehmen. Ein Beihilfeanspruch besteht nur hinsichtlich der ungedeckten
Aufwendungen.
10.7.3
Eine Kopie des Versicherungsvertrages ist zur Beihilfeakte zu nehmen.
11
Zu§ 11 Beihilfefähige Aufwendungen in Todesfällen
11.1
Absatz 1
11.1.1
Zu den Überführungskosten rechnen neben dem Transport mit dem Leichenwagen auch
die Kosten für den Leichenpass, Notsarg oder Zinksarg (soweit vorgeschrieben).
11.1.2
Ist der Tod während einer Dienstreise, einer Abordnung oder vor Ausführung
eines dienstlich angeordneten Umzuges eingetreten, ist § 12 Absatz 5 Buchstabe
b BVO zu beachten.
11.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12
Zu § 12 Bemessung der Beihilfen
12.1
Absatz 1
12.1.1
Die Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 1 Satz 3 BVO bezieht sich
auf alle Aufwendungen, die in dem Zeitraum entstanden sind, in dem der
Familienzuschlag für zwei oder mehr Kinder zusteht bzw. zustünde.
12.1.2
In den Fällen des § 12 Absatz 1 Satz 4 BVO ist durch gemeinsame schriftliche
Erklärung nach Anlage 6 zu dieser VV derjenige zu bestimmen, der den erhöhten
Bemessungssatz erhalten soll; in der Erklärung ist anzugeben, welche
Festsetzungsstelle für den weiteren Berechtigten zuständig ist. Die
Festsetzungsstelle, bei der der erhöhte Bemessungssatz beantragt wird,
übersendet eine Kopie der Erklärung der anderen Festsetzungsstelle.
12.1.3
Nach den beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und ggf. anderer Länder wird
ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei
dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den Familienzuschlag nach § 40
BBesG (ÜBesG NRW vom 16. Mai 2013, GV. NRW.S. 233) erhält. Die
Beihilfeberechtigten bestimmen in diesen Fällen bereits mit der Festlegung, wer
von ihnen die familienbezogenen Besoldungsbestandteile erhalten soll, auch die
Zuordnung des erhöhten Beihilfebemessungssatzes. Hierüber ergeht seitens der
zuständigen Bundesbeihilfestelle (und ggf. Landesbeihilfestelle außerhalb des
Geltungsbereichs der BVO) eine gesonderte Bescheinigung, die zu den Akten zu
nehmen ist.
12.1.4
§ 12 Absatz 1 Satz 4 zweiter Halbsatz BVO ist auch anzuwenden, wenn ein
Beihilfeberechtigter Anspruch auf Beihilfe nach personenbezogenen
Bemessungssätzen auf Grund von Vorschriften eines anderen Dienstherrn hat.
12.1.5
Nummer 2.2.4 gilt entsprechend.
12.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12.3
Absatz 3
12.3.1
§ 12 Absatz 3 Satz 1 BVO gilt auch für Personen, die am 31. Dezember 1993 als
Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert waren, und
bei denen die Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
anzurechnen sind (§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 6 BVO).
12.4
Absatz 4
12.4.1
Eine ausreichende Versicherung ist anzunehmen, wenn sich aus den
Versicherungsbedingungen ergibt oder offenkundig ist, dass die Versicherung in
den üblichen Fällen stationärer oder ambulanter Krankenbehandlung wesentlich
zur Entlastung des Versicherten beiträgt. Eine rechtzeitige Versicherung liegt
z.B. vor, wenn sie im Zusammenhang mit dem Eintritt in das Beamtenverhältnis
abgeschlossen wird.
12.5
Absatz 5
12.5.1
Wird der Nachweis nach § 12 Absatz 5 Satz 2 BVO nicht erbracht, kann eine
Erhöhung des Bemessungssatzes nicht erfolgen. Unabhängig vom Leistungsumfang
genügt eine vor dem 1. April 2007 abgeschlossene Versicherung, sofern sie
ambulante und stationäre Leistungen vorsieht, sowie eine ab 1.1.2009
abgeschlossene Versicherung im sog. Basistarif als ausreichende Versicherung.
12.5.2
Eine Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 5 ist in den Fällen des § 5
c BVO ausgeschlossen (vgl. § 12 Absatz 5 Satz 2 BVO); der Fürsorgepflicht wird
durch die Regelung des § 5 c Absatz 1 Satz 2 und 3 BVO ausreichend Rechnung
getragen.
12.5.3
Soweit Beihilfeberechtigte für sich und ihre berücksichtigungsfähigen
Angehörigen nicht über einen ausreichenden Versicherungsschutz für
ambulante und stationäre Krankheits- und Pflegefälle verfügen, ist eine
Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 5 Satz 2 BVO ausgeschlossen; auf
Nummer 5 c.1.3 wird hingewiesen.
12.6
Absatz 6
12.6.1
Bei einer Ausnahmeentscheidung ist der strengste Maßstab anzulegen; § 12 Absatz
5 Satz 2 ist zu beachten. Die Beihilfestelle kann auch einen Bemessungssatz
wählen, der unter den Regelsätzen liegt.
12.7
Absatz 7
12.7.1
Die sich nach Anwendung des Bemessungssatzes ergebende Beihilfe wird insoweit
vermindert, als sie zusammen mit den anrechenbaren Leistungen von dritter Seite
zu einer über die tatsächlichen Aufwendungen hinausgehenden Erstattung führen
würde. Als tatsächliche Aufwendungen gelten neben den beihilfefähigen
Aufwendungen auch die Kosten, zu denen lediglich wegen Überschreitung von
Höchstgrenzen keine Beihilfen gewährt werden können, die aber im Übrigen dem
Grunde nach beihilfefähig sind (z.B. bei einem Krankenhausaufenthalt die
Aufwendungen für ein Einbettzimmer, bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
und Müttergenesungskuren sowie ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen die
gesamten Kosten für Unterkunft und Verpflegung und bei der Versorgung mit
Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen die gesamten Kosten für
zahntechnische Leistungen). Die bei stationäre Pflege berechneten
Investitionskosten (§ 5 c Absatz 2 Satz 1 BVO) sind auch dem Grunde nach nicht
beihilfefähig.
12.7.2
Der Nachweis über die Leistungen der Krankenversicherung usw. ist durch
entsprechende Bescheinigungen zu erbringen. Bei sog. Quotenversicherungen
können die Leistungen durch Vorlage der Versicherungsverträge oder anderer
geeigneter Versicherungsunterlagen nachgewiesen werden.
12.7.3
Sind bei der Höchstbetragsberechnung Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu berücksichtigen, kann auf Antrag des
Beihilfeberechtigten bei stationärer Krankenhausbehandlung die
Höchstbetragsberechnung auf den einzelnen Krankheitsfall bezogen werden, sofern
dies für den Beihilfeberechtigten günstiger ist.
12.7.4
Bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Todesfällen bleiben Leistungen aus
Lebensversicherungen und Sterbegeldversicherungen unberücksichtigt.
12
a
Zu § 12a Kostendämpfungspauschale
12
a
Absatz 1
12
a.1.1
Bei der ersten Antragstellung im Kalenderjahr ist bei Angehörigen der
Besoldungsgruppen W 1 bis W 3 mit Zulage oder Leistungsbezug das Monatsbrutto
(Grundgehalt plus Leistungsbezug bzw. Zulage) des Antragsmonats der
Vergleichsberechnung zu Grunde zu legen. Einmalzahlungen nach § 12 LBesG (vgl.
Artikel 1 Nummer 4 des Gesetzes vom 16. Mai 2013, GV. NRW. S. 233) bleiben
außer Ansatz.
12
a.1.2
Für die Ermittlung der Kostendämpfungspauschale der Besoldungsgruppen W 1 und W
2 ist in der Besoldungsgruppenstufe 3 das niedrigste Grundgehalt der
Besoldungsgruppe A 16, in der Stufe 4 das der Besoldungsgruppe B 4 sowie in der
Stufe 5 das Grundgehalt der Besoldungsgruppe B 8 maßgebend; dies gilt
entsprechend für die Besoldungsgruppe W 3 für die Stufen 4 und 5.
12
a.1.3
Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist die jeweilige Vergütungsgruppe
des Arbeitnehmers der entsprechenden Besoldungsgruppe eines Beamten nach dem
Bundesbesoldungsgesetz zuzuordnen.
12
a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12
a.3
Absatz 3
12
a.3.1
Bei Witwern, hinterbliebenen eingetragenen Lebenspartnern und in den Fällen der
Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und sonstige Personen in Todesfällen
(§ 14 BVO) entfällt im Jahr des Todes des Beihilfeberechtigten – und soweit es
sich um Aufwendungen des Verstorbenen handelt, auch in dem Folgejahr - die
Kostendämpfungspauschale.
12
a.4
Absatz 4
12
a.4.1
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach § 71
Absatz 3 und § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG und § 6a Absatz 6 LRiG sowie § 4 PflegeZG
entfällt die Kostendämpfungspauschale; dies gilt nicht bei einer
Teilzeitbeschäftigung.
12
a.5
Absatz 5
12
a.5.1
Die Minderung ist auch bei einer Teilzeitbeschäftigung in ungekürzter Höhe
vorzunehmen.
12
a.6
Absatz 6
12
a.6.1
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 Euro abzurunden.
12
a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
13
Zu § 13 Verfahren
13.1
Absatz 1
13.1.1
Pensionsregelungsbehörde ist im kommunalen Bereich der letzte Dienstherr.
13.2
Absatz 2
13.2.1
Für den Beihilfeantrag, die Kassenanordnung und die Mitteilung über die
Gewährung der Beihilfe sollen die als Anlagen 7 und 7a zu dieser VV beigefügten
Formblätter verwendet werden. Es können auch Kassenanordnungen, die für die
gleichzeitige Fertigung der Auszahlungsanordnung und des Überweisungsträgers
eingerichtet sind, sowie Sammelanordnungen verwendet werden. Bei Unfällen
(einschl. häuslicher Unfälle, Sport-, Spiel- und Schulunfälle) ist ein
Unfallbericht nach Anlage 8 zu dieser VV
vorzulegen. Sofern Beihilfen mittels eines automatisierten Verfahrens
festgesetzt werden, können dem Verfahren angepasste Vordrucke verwendet werden.
13.2.2
Für Beihilfeanträge aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 5 BVO) soll das
als Anlage 9 zu dieser VV beigefügte Formblatt verwendet werden.
Die Beihilfen aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit sind für aktive Beamte
unter Titel 441 02 und für Versorgungsempfänger unter Titel 446 02 zu buchen.
13.2.3
Auf die Vorlage der Originalbelege kann verzichtet werden. Bei Auslandsrechnungen
ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises der
Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung, z.B. ADAC)
beizufügen.
13.2.4
Bei Halbwaisen ist eine Erklärung der Halbwaise und des Elternteils (bei
minderjährigen Halbwaisen ausschließlich des Elternteils) einzuholen, bei
welcher Beihilfestelle die Aufwendungen der Halbwaise eingereicht werden; die
andere Beihilfestelle ist darüber zu informieren. Diese Erklärung ist bis zu
ihrem Widerruf bindend.
13.2.5
Soweit bei sozialhilfeberechtigten Personen die Abwicklung der
krankheitsbedingten Kosten nach § 264 SGB V über eine gesetzliche
Krankenversicherung erfolgt, kann die von der Krankenkasse erstellte
Quartalsabrechnung der Beihilfenberechnung zu Grunde gelegt werden. Die nach §
264 Absatz 7 SGB V zu entrichtenden Verwaltungskosten sind nicht beihilfefähig.
13.3
Absatz 3 (bleibt frei)
13.4
Absatz 4
13.4.1
Die Antragsgrenze von 200 Euro gilt nicht, wenn der Beihilfeberechtigte aus dem
beihilfeberechtigten Personenkreis ausgeschieden ist oder den Dienstherrn
gewechselt hat. Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung
von Schriftstücken herstellt und die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
nicht zurücksendet, kann sie auf die Einhaltung der Antragsgrenze verzichten.
13.5
Absatz 5 (bleibt frei)
13.6
Absatz 6 (bleibt frei)
13.7
Absatz 7
13.7.1
Ein Abschlag darf auch dann gewährt werden, wenn eine dem Grunde nach
zustehende Beihilfe nicht festgesetzt werden kann, weil zunächst die Klärung
eines etwaigen Schadensersatzanspruchs abgewartet werden muss; bei der
Bemessung des Abschlages kann ein möglicher Ersatzanspruch außer Betracht
bleiben. Der Abschlag ist unverzüglich abzuwickeln, sobald der Ersatzanspruch
geklärt ist.
13.7.2
Bei stationärer Krankenhausbehandlung und bei Dialysebehandlung kann auf Antrag
des Beihilfeberechtigten ein Abschlag auch unmittelbar an das Krankenhaus oder
die Dialyse-Institution überwiesen werden. Das als Anlage 10 zu dieser VV
beigefügte Formblatt sollte nach Möglichkeit für die Beantragung der
Abschlagszahlung verwendet werden.
13.7.3
In den Fällen des § 5 a Absatz 2 und § 5 c BVO können jeweils für die Dauer von
bis zu sechs Monaten Abschläge auf die Beihilfe gezahlt werden. Der
Beihilfeberechtigte ist darauf hinzuweisen, dass nach Ablauf dieses Zeitraums
zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe ein Antrag (§ 13 Absatz 1 BVO)
erforderlich ist. Weitere Abschläge können nur nach Eingang des Antrags
bewilligt werden.
13.8
Absatz 8 (bleibt frei)
13.9
Absatz 9 (bleibt frei)
13.10
Absatz 10 (bleibt frei)
13.11
Absatz 11
13.11.1
Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung von
Schriftstücken herstellt, werden die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
(Originalbelege oder/und Duplikate) nicht zurückgesandt. Die Belege werden
spätestens drei Monate nach Eingang und Digitalisierung vernichtet. Liegen
Anhaltspunkte dafür vor, dass ein vorgelegter Beleg unecht ist oder dass ein
vorgelegter echter Beleg verfälscht worden ist, kann die Beihilfestelle mit
Einwilligung des Beihilfeberechtigten bei dem Rechnungssteller eine Auskunft
über die Echtheit des Beleges einholen. Wird die Einwilligung verweigert, ist
die Beihilfe zu den betreffenden Aufwendungen abzulehnen.
13.12
Absatz 12 (bleibt frei)
14
Zu § 14 Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und andere Personen in
Todesfällen
14.1
Absatz 1
14.1.1
Kinder im Sinne von § 14 Absatz 1 BVO sind die leiblichen sowie die als Kind
angenommenen Kinder. Bis zum Zeitpunkt des Todes des Beihilfeberechtigten sowie
in Unkenntnis seines Todes danach noch erlassene Beihilfebescheide sind aus
Anlass des Todes nicht zurückzunehmen.
14.2
Absatz 2
14.2.1
Der Beihilfeantrag kann durch einen Testamentsvollstrecker oder
Nachlassverwalter gestellt werden.
15
Zu § 15 Belastungsgrenze
15.1
Absatz 1
15.1.1
Zu berücksichtigen sind die jährlichen (Brutto-) Dienst- oder Versorgungsbezüge
(Grundgehalt, Allgemeine Stellenzulagen, Familienzuschlag ohne kinderbezogene
Anteile, vermögenswirksame Leistungen, Sonderzahlungen, Leistungsbezüge der
W-Besoldung). Außer Ansatz bleiben variable Bezügebestandteile wie z.B.
Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen, Vergütung für Beamte im
Vollstreckungsdienst. Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere
um Ruhegehalt, Witwergeld, Waisengeld, Unterhaltsbeitrag. Soweit Anrechnungs-,
Ruhens- und Regelungsvorschriften Anwendung finden, ist beihilferechtlich von
dem ungekürzten Versorgungsbezug auszugehen.
15.1.2
Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung,
s. Nummer 15.1.3) oder auf Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste
volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so
ermittelte Bruttojahresdienst-(-versorgungs-) bezug dient als
Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden
Kalenderjahres. Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen (außerhalb
des Beamtenstatus) sowie Rentenbezüge bleiben außer Ansatz. Für das Folgejahr
ist an Hand des Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) zu
ermitteln.
15.1.3
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach § 71
Absatz 3 und § 76 Absatz 2 Satz 3 LBG sowie nach § 6a Absatz 6 LRiG sowie § 4
PflegeZG gilt Nummer 15.1.2 entsprechend. Soweit dieser Personenkreis im
Vorjahr und im laufenden Jahr keine Bezüge erhalten hat bzw. erhält, wird die
Belastungsgrenze auf 0,- Euro festgesetzt.
15.1.4
Ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) bleibt unberücksichtigt. Auszugehen ist
von der ungekürzten Brutto-Versorgung.
15.2
Absatz 2
15.2.1
Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche
Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln und zu berücksichtigen.
16
Zu § 16 Besondere Bestimmungen für die Gemeinden, Gemeindeverbände
und die sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden Körperschaften,
Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts (bleibt frei)
17
Zu § 17 Personenbezogene Bezeichnungen (bleibt frei)
17
a
Zu § 17 a Übergangsregelungen (bleibt frei)
18
Zu § 18 Inkrafttreten (bleibt frei)
Artikel II
Mein Runderlass vom 22. April 2010 – B 3100 – 0.7 – IV A 4 (SMBl. NRW.203204) wird hiermit aufgehoben.
-MBl. NRW. 2014 S. 530