Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2016 Nr. 24 vom 28.9.2016 Seite 523 bis 606
| Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen Runderlass des Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2016 |
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| Normkopf Norm Normfuß |
| zugehörige Anlagen : |
Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen Runderlass des Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2016
203204
Verwaltungsvorschriften
zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen
in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen
vom 15. September 2016
Artikel I
Zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen bestimme ich:
1
Zu § 1 Beihilfeberechtigte Personen
1.1
Absatz 1
1.1.1
Nach § 72 Absatz 1 Satz 2 des Landesbeamtengesetzes vom 14. Juni 2016 (GV. NRW. S. 310, ber. S. 642) werden, sofern eine oder mehrere Beurlaubungen ohne
Dienstbezüge 30 Tage insgesamt im Kalenderjahr nicht überschreiten, für die
Dauer dieser Beurlaubungen Beihilfen gewährt.
1.1.2
Witwer, hinterbliebene eingetragene Lebenspartner und Waisen
beihilfeberechtigter Personen sind ab dem Tod der beihilfeberechtigten Person
selbst beihilfeberechtigt.
1.1.3
Während der Elternzeit besteht gegebenenfalls ein Anspruch auf eine
besoldungsabhängige Erstattung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung
(vergleiche Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW vom 10. Januar 2012 (GV. NRW. S. 2, ber. S. 92) in der jeweils geltenden Fassung.
1.2
Absatz 2 (bleibt frei)
1.3
Absatz 3
1.3.1
Nummer 1
1.3.1.1
Bedienstete, die auf unbestimmte Zeit beschäftigt werden, sind
beihilfeberechtigt.
1.3.1.2
Eine Unterbrechung der Tätigkeit im öffentlichen Dienst liegt vor, wenn der
Beihilfeberechtigte an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise
Dienst getan wurde, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht
für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines
Umzuges benötigt wurde. Als Unterbrechung gilt es nicht, wenn das
Beamtenverhältnis auf Widerruf gemäß § 22 Absatz 4 des Beamtenstatusgesetzes
vom 17. Juni 2008 (BGBl. I S. 1010) in der jeweils geltenden Fassung, geendet
hat und der Antragsteller innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden
wieder in den öffentlichen Dienst übernommen worden ist.
1.3.1.3
Lehrer erhalten keine Beihilfen, wenn sie regelmäßig wöchentlich weniger als
die Hälfte der Pflichtstundenzahl unterrichten.
1.3.1.4
Beamte, denen eine unterhälftige Teilzeitbeschäftigung nach den §§ 64 Absatz 1
Satz 2, 66 Absatz 4 oder 67 des Landesbeamtengesetzes bewilligt worden ist,
erhalten weiterhin Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz 5 bzw. § 74
Absatz 2 Satz 3 des Landesbeamtengesetzes.
1.3.2
Nummer 2
1.3.2.1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die
Konkurrenzregelung des § 1 Absatz 3 Nummer 2 der Beihilfenverordnung NRW vom 5.
November 2009 (GV. NRW. S. 602) in der jeweils geltenden Fassung, nicht auf
Versorgungsempfänger anzuwenden, die auf Grund einer
krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und
damit beihilferechtlich auf die Sachleistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung oder Unfallversicherung verwiesen werden. Der
Versorgungsempfänger kann in diesem Fall bei seiner Pensionsregelungsbehörde
die Aufwendungen geltend machen, die über die Sachleistungen bzw. den Wert der
Sachleistungen hinausgehen.
1.3.3
Nummer 3 (bleibt frei)
1.4
Absatz 4
1.4.1
Bei laufenden Abordnungen (Beginn vor dem 1. April 2009) kann es bei der
Regelung nach § 1 Absatz 4 der Beihilfenverordnung NRW in der bis zum 31. März
2009 geltenden Fassung verbleiben, soweit keine anderen Vereinbarungen zwischen
den Dienstherren getroffen werden bzw. der Beihilfeberechtigte nicht die
Anwendung des § 14 Absatz 4 des Beamtenstatusgesetzes beantragt.
Einzelfallbezogene Vereinbarungen der Dienstherren über die Erstattung der
Beihilfekosten sollten im Rahmen der Vereinbarungen über die Erstattung der
Besoldung getroffen werden und sind seitens der Beihilfestellen zu beachten.
1.4.2
Eine Abordnung oder Versetzung liegt nicht vor, wenn ein Bediensteter einem
anderen Dienstherrn zur Ausbildung zugewiesen wird. In diesem Fall zahlt der
zuweisende Dienstherr die Beihilfen.
1.5
Absatz 5 (bleibt frei)
1.6
Absatz 6
1.6.1
§ 1 Absatz 6 der Beihilfenverordnung NRW ist beim Übertritt oder bei der
Übernahme eines Beamten in den Dienst eines anderen Dienstherrn entsprechend
anzuwenden (vergleiche § 3 Absatz 5 der Beihilfenverordnung NRW).
1.7
Absatz 7
1.7.1
Mit der Regelung des § 1 Absatz 7 Satz 2 der Beihilfenverordnung NRW wird
sichergestellt, dass der Beihilfeanspruch aus einem eigenen Ruhegehalt dem
nachträglich erworbenen Beihilfeanspruch als Hinterbliebener vorgeht. Die
bisherige Regelung, nach der Versorgungsempfänger mit mehreren
Versorgungsansprüchen die Beihilfen von der Stelle erhalten, die für die
Festsetzung der neuen Versorgungsbezüge zuständig ist, kann in den Fällen, die
bereits vor dem 1. April 2009 bestanden, beibehalten werden, wenn der
Beihilfeberechtigte dies beantragt.
2
Zu § 2 Beihilfefälle
2.1
Absatz 1
2.1.1
Nummer 1
2.1.1.1
Die steuerrechtlichen Einkünfte umfassen folgende Einkunftsarten:
1. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft,
2. Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
3. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (zum Beispiel aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Rechtsanwalt, Architekt, Steuerberater),
4. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (Gehälter, Löhne, Versorgungsbezüge auf Grund früherer Dienstleistung),
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen,
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
7. sonstige Einkünfte im Sinne des § 22 des Einkommensteuergesetzes vom 08. Oktober 2009 (BGBl. I S. 3366, 3862) in der jeweils geltenden Fassung.
Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug bei den Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes ist der Gesamtbetrag der Einkünfte. Kinderbetreuungskosten sind zu berücksichtigen (vergleiche § 2 Absatz 5a Satz 2 des Einkommensteuergesetzes). Nach § 2 Absatz 2 des Einkommensteuergesetzes sind Einkünfte bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit der Gewinn (§§ 4 bis 7k des Einkommensteuergesetzes), bei anderen Einkunftsarten die Einnahmen abzüglich der Werbungskosten (§§ 8 bis 9a des Einkommensteuergesetzes).
2.1.1.2
Als erstmalige Rentenbezieher gelten Rentner mit erstmaligem Anspruch auf Rente
aus eigenem oder abgeleitetem Recht (z.B. Bezieher von Hinterbliebenenrenten),
nicht aber Bezieher von umgewandelten Renten (z.B. Rente wegen
Erwerbsminderung, die nach dem 31. Dezember 2003 in Altersrente umgewandelt
wird). Soweit die berücksichtigungsfähige Person Leibrenten und andere
Leistungen, die aus den gesetzlichen Rentenversicherungen, den
landwirtschaftlichen Alterskassen, den berufsständischen Versorgungseinrichtungen
und aus Rentenversicherungen erbracht werden, erstmalig ab 1. Januar 2004
bezieht, die bis 31. Dezember 2004 der Besteuerung nach § 22 des
Einkommensteuergesetzes, ab 1. Januar 2005 nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe
aa des Einkommensteuergesetzes, unterliegen, ist ihrem Gesamtbetrag der
Einkünfte der Unterschiedsbetrag zwischen dem Jahresbetrag der Rente und dem
der Besteuerung unterliegenden Anteil der Rente hinzuzurechnen. Der
Differenzbetrag ist dem Steuerbescheid zu entnehmen. Renten, die der
Besteuerung nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe bb des Einkommensteuergesetzes
(ab 1. Januar 2005) unterliegen, werden ausschließlich mit dem Ertragsanteil
erfasst. Bei erstmaligem Rentenbezug vor dem 1. Januar 2004 wird bei der
Ermittlung des Gesamtbetrages der Einkünfte ausschließlich der steuerliche
Ertragsanteil der Renten nach § 22 des Einkommensteuergesetzes (bis 31.Dezember
2004), ab 1. Januar 2005 nach § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe aa des
Einkommensteuergesetzes, zu Grunde gelegt. Dies gilt entsprechend für die
Rentenbezüge mit erstmaligem Rentenbezug vor dem 1. Januar 2004, die ab 1.
Januar 2005 von § 22 Nummer 1 Satz 3 Buchstabe bb des Einkommensteuergesetzes
erfasst werden.
2.1.1.3
Der Festsetzung der Beihilfe sind die Angaben des Beihilfeberechtigten über die
Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners im Antragsvordruck zu
Grunde zu legen. Sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte noch nicht festgestellt
werden kann, steht die Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt, dass die Grenze
von 18 000 Euro nicht überschritten wird. Sofern nach Lage des Falles ein
Überschreiten der Höchstgrenze möglich erscheint, hat die Beihilfestelle einen
Nachweis über die Höhe der Einkünfte zu fordern. Die beihilferechtlich zu
berücksichtigenden Kinderbetreuungskosten sind dem Steuerbescheid zu entnehmen.
Bei gewählter Zusammenveranlagung (§ 26 des Einkommensteuergesetzes) sind die
Kinderbetreuungskosten hälftig bei der Ermittlung des Gesamtbetrages der
Einkünfte der zu berücksichtigenden Person in Abzug zu bringen, soweit die zu
berücksichtigungsfähige Person nicht nachweißt, dass sie höhere Aufwendungen
aus eigenen Mitteln wirtschaftlich getragen hat.
2.1.1.4
Der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner eines Beihilfeberechtigten, der
der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) angehört, ist als selbst
beihilfeberechtigt anzusehen. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte oder
eingetragene Lebenspartner einen Zuschlag zu seinem Krankenversicherungsbeitrag
zahlen muss, weil ihm die aus Haushaltsmitteln gewährten Fürsorgeleistungen der
Deutschen Bundesbahn nicht zu Gute kommen. Ist ein Kind, für das der
Beihilfeberechtigte Anspruch auf Beihilfen hat, in der KVB mitversichert, wird
eine Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kind nur gewährt, sofern nachgewiesen
wurde, dass die KVB zu diesen Aufwendungen keine Fürsorgeleistungen erbracht
hat bzw. erbringt.
2.1.1.5
Hat der berücksichtigungsfähige Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner keine
Einkünfte mehr und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass im laufenden
Kalenderjahr der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten oder eingetragenen
Lebenspartners den Betrag von 18 000 Euro (vergleiche Nummer 2.1.1.1) nicht
überschreiten wird, kann unter dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe
gewährt werden. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist ein Nachweis über die Höhe
der Einkünfte zu erbringen. Satz 1 gilt nicht für Aufwendungen, die in den
Kalenderjahren entstanden sind, in denen der Gesamtbetrag der Einkünfte des
Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners 18 000 Euro (vergleiche Nummer
2.1.1.1) überschritten hat.
2.1.1.6
In den Fällen des § 4 des Pflegezeitgesetzes vom 28. Mai 2008 (BGBl. I S. 874,
896) in der jeweils geltenden Fassung, sowie der §§ 64 Absatz 5 und 74 Absatz 2
Satz 3 des Landesbeamtengesetzes ist eine Beihilfe auch dann zu gewähren, wenn
der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner im Kalenderjahr vor der
Antragstellung und/oder im laufenden Kalenderjahr ausschließlich Einkünfte aus
nichtselbstständiger Arbeit (§ 19 des Einkommensteuergesetzes) erzielt und
diese mehr als 18 000 Euro betragen haben bzw. betragen. Dies gilt bei
Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartnern, die vor der Beurlaubung einen
Beihilfeanspruch gegen einen anderen Dienstherrn hatten, nur dann, wenn der
andere Dienstherr bei Beamten des Landes, die auf Grund der Regelung des § 4
des Pflegezeitgesetzes sowie der §§ 64 Absatz 5 und 74 Absatz 2 Satz 3 des
Landesbeamtengesetzes berücksichtigungsfähige Person werden, entsprechend
verfährt.
2.1.1.7
Nicht selbst beihilfeberechtigt im Sinne des § 2 Beihilfenverordnung NRW sind
nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch die Angehörigen
eines Beihilfeberechtigten, die gesetzlich versichert sind, auf Grund ihrer
Beschäftigung einen Beihilfeanspruch haben und damit beihilferechtlich auf die
Sach- oder Dienstleistungen der gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung
verwiesen werden. Der Beihilfeberechtigte kann in diesem Fall bei seiner
Festsetzungsstelle die Aufwendungen geltend machen, die über die Sach- oder
Dienstleistungen bzw. den Wert der Sach- oder Dienstleistungen hinausgehen. Hat
der pflichtversicherte Angehörige Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V
gewählt oder nach § 13 Absatz 4 SGB V erhalten, können die nicht gedeckten
Aufwendungen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt entsprechend für
gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren.
2.1.1.8
Beantragt der Beihilfeberechtigte erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen
seines eingetragenen Lebenspartners, ist dem Beihilfeantrag eine beglaubigte
Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beizufügen. Diese Kopie ist zu den Akten
zu nehmen.
2.1.1.9
Nach dem Landesbesoldungsgesetz vom 14. Juni 2016 in der jeweils geltenden
Fassung, werden im Familienzuschlag die Kinder berücksichtigt, für die dem
Beamten Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder nach dem
Bundeskindergeldgesetz vom 28. Januar 2009 (BGBl. I S. 142, 3177) in der
jeweils geltenden Fassung, zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder 65
des Einkommensteuergesetzes oder der §§ 3 oder 4 des Bundeskindergeldgesetzes
zustehen würde. Bei in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden Kindern
ist es bis zu einer Änderung der besoldungs- und versorgungsrechtlichen
Vorschriften für die Gewährung von Beihilfen ausreichend, wenn einem der
eingetragenen Lebenspartner für das Kind Kindergeld zusteht oder zustehen
würde. Nummer 2.2.2 gilt entsprechend.
2.1.2
Nummer 2
2.1.2.1
Die Aufwendungen (§ 9 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW) sind auch dann
beihilfefähig, wenn die Einkünfte der grundsätzlich berücksichtigungsfähigen
Ehefrau (anderen eingetragenen Lebenspartnerin) im Kalenderjahr vor der
Antragstellung 18 000 Euro überstiegen haben. Auch der Zuschuss nach § 9 Absatz
1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW kann gezahlt werden.
2.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
2.1.4
Nummer 4 (bleibt frei)
2.1.5
Nummer 5 (bleibt frei)
2.2
Absatz 2
2.2.1
§ 2 Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW gilt auch für nicht selbst
beihilfeberechtigte Kinder von Beihilfeberechtigten, die keinen Anspruch auf
Familienzuschlag haben (Lohnempfänger), sofern bei Anwendung des
Besoldungsgesetzes die Kinder im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig wären;
Nummer 2.1.1.9 gilt entsprechend.
2.2.2
§ 2 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz Beihilfenverordnung NRW gilt in den Fällen
des § 32 Absatz 5 des Einkommensteuergesetzes entsprechend.
2.2.3
Ein nicht selbst beihilfeberechtigtes Kind gilt auch dann als im
Familienzuschlag berücksichtigungsfähig, wenn es wegen der Konkurrenzregelung
des § 43 Absatz 5 des Landesbesoldungsgesetzes nicht im Familienzuschlag erfasst
ist. Dies gilt nicht, wenn ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten
berücksichtigungsfähig ist, nach Bundes- oder Landesbeihilferecht nur bei dem
Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind
nach § 43 des Landesbesoldungsgesetzes erhält.
2.2.4
Die schriftliche Erklärung der Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen des
Kindes ist von der Beihilfestelle, die die Beihilfe für das Kind zahlen soll,
zu den Akten zu nehmen. Eine Kopie der Erklärung ist der Beihilfestelle des
anderen Beihilfeberechtigten zu übersenden. In den Fällen der Nummer 2.2.3 Satz
2 gilt die Beantragung des Familienzuschlags durch einen Beihilfeberechtigten
als Bestimmung der Beihilfeberechtigten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 BVO.
2.2.5
Weiterhin berücksichtigungsfähig sind studierende Kinder im Sinne des § 2
Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW, die von der durch das Steueränderungsgesetz
2007 vom 19. Juli 2006 (BGBl. I S. 1652) vorgenommenen Kürzung des
Bezugszeitraumes für Kindergeld und Familienzuschlag betroffen sind (d.h.
Anspruchsende grundsätzlich mit Vollendung des 25. Lebensjahres), soweit sie
bereits bis zum Wintersemester 2006/2007 ein Studium an einer Hoch- oder
Fachhochschule aufgenommen haben.
2.3
Absatz 3 (bleibt frei)
3
Zu § 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen
3.1
Absatz 1
3.1.1
Nummer 1 (bleibt frei)
3.1.2
Nummer 2
3.1.2.1
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten folgende Richtlinien in der
jeweils aktuellen Fassung:
a) Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) in der Fassung vom 26. April 1976 (Beilage Nummer 28 zum BAnz. Nummer 214 vom 11. November 1976),
b) Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung vom 26. Juni 1998 (BAnz. Nummer 159 vom 27. August 1998),
c) Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) in der Fassung vom 18. Juni 2009 (BAnz. Nummer 148a vom 2. Oktober 2009),
d) Richtlinien über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) vom 24. August 1989 (Bundesarbeitsblatt Nummer 10 vom 29. September 1989).
Die vorstehend genannten Richtlinien sind auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de) veröffentlicht.
3.1.2.2
Aufwendungen für Leistungen, die im Rahmen von Maßnahmen zur Früherkennung von
Krankheiten und Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, nicht aber zum Leistungsumfang
nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (s.o. Nummer 3.1.2.1)
gehören, sind grundsätzlich nur dann beihilfefähig, wenn sie im Rahmen einer
gesonderten Diagnosestellung des Arztes erfolgt sind.
3.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
3.1.4
Nummer 4 (bleibt frei)
3.1.5
Nummer 5 (bleibt frei)
3.1.6
Nummer 6 (bleibt frei)
3.1.7
Nummer 7 (bleibt frei)
3.2
Absatz 2
3.2.1
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vergleiche Beschluss vom
30. September 2011 - 2 B 66.11 -) sind Aufwendungen beihilferechtlich zu
berücksichtigen, wenn die medizinische Leistung notwendig ist. § 27 Absatz 1
Satz 1 SGB V gilt entsprechend. Leistungen auf Verlangen (zum Beispiel
Schönheitsoperationen ohne medizinischen Grund) sind in Ermangelung einer behandlungsbedürftigen
Erkrankung oder Verletzung dementsprechend nicht notwendig und die
Behandlungskosten somit nicht beihilfefähig.
3.2.2
Die Aufwendungen müssen der Höhe nach angemessen sein. Die Entscheidung
hierüber trifft die Beihilfestelle. Die in den Anlagen 3, 4 und 5 der
Beihilfenverordnung NRW genannten Beträge gelten als angemessen. In
Zweifelsfällen ist bei Landesbediensteten das Finanzministerium zu beteiligen.
3.2.3
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme - ein
praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der
Besonderheit des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die
Inanspruchnahme der nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4
Absatz 1 Nummer 1, 2, 3, 7 und 11 sowie § 4i Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig. Die ärztliche Bescheinigung, die gegebenenfalls einen Hinweis
auf die fachärztliche Stellungnahme enthalten muss, ist zusammen mit dem
Beihilfeantrag vorzulegen.
Sind die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht erfüllt, wird zu den Beförderungskosten sowie zu den bei stationärer oder nichtstationärer Unterbringung entstehenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung keine Beihilfe gezahlt; beihilfefähig sind nur die Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 1 und 7 sowie § 4i Absatz 2 der Beihilfenverordnung NRW. Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW) können ausnahmsweise dann als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn sich anlässlich der Untersuchung in der Klinik die dringende Notwendigkeit einer solchen Unterbringung ergibt und dies von der Klinik bescheinigt wird.
3.2.4
Der in der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210) in
der jeweils geltenden Fassung, und der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22.
Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) in der jeweils geltenden Fassung, vorgegebene
Bemessungsrahmen enthält im Zusammenwirken mit den jeweiligen
Gebührenverzeichnissen eine Bandbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen
auf die einzelne Leistung, ausreicht, um grundsätzlich auch schwierigste
Leistungen angemessen zu entgelten. Liquidationen, die neben der Abrechnung
erbrachter ärztlicher Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte in
Übereinstimmung mit der aktuellen Rechtslage auch die entsprechende
Umsatzsteuer ausweisen, sind in vollem Umfang, d.h. einschließlich der
Umsatzsteuer beihilfefähig (zum Beispiel selbständig tätige Beleg- oder
Laborärzte).
3.2.5
Soweit hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der berechneten
Leistungen erhebliche Zweifel an Heilpraktikerrechnungen bestehen, können
Anfragen anonymisiert und kostenfrei an die nachfolgend aufgeführten
Berufsverbände der Heilpraktiker gestellt werden:
1. Bund Deutscher Heilpraktiker e.V., Gebühren- u. Gutachtenkommission, Herrn Siegfried Kämper, Am Stadtgarten 2, 45883 Gelsenkirchen,
2. Deutsche Heilpraktikerverbände - DDH -, Gebühren- und Gutachterkommission, Maarweg 10, 53123 Bonn,
3. Freie Heilpraktiker e.V., Gutachter- und GebüH-Kommission, Frau Cynthia Roosen, Benrather Schlossallee 49-53, 40597 Düsseldorf.
3.2.6
Nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818) in der
jeweils geltenden Fassung, richten sich die Vergütungen für die beruflichen
Leistungen dieser Berufsgruppe nach der Gebührenordnung für Ärzte. Berechenbar
sind ausschließlich Leistungen, die in den Abschnitten B und G aufgeführt sind
(§ 1 Absatz 2 GOP).
Berechenbar sind aus Abschnitt B grundsätzlich nur die Nummern 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95, 96 und aus Abschnitt G nur die Nummern 808, 835, 845 bis 847, 855 bis 857, 860 bis 865, 870, 871.
Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845 bis 847, 855 bis 857 und 860 des Abschnittes G der Gebührenordnung für Ärzte unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren durch vertrauensärztliche Gutachter, sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G der Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig.
Mein Runderlass „Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht“ vom 10. Dezember 1997 (MBl. NRW. 1998 S. 36) gilt entsprechend; dabei ist jedoch davon auszugehen, dass die Gebühren den 2,3fachen Satz grundsätzlich nicht überschreiten dürfen.
Nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOP gilt § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Ärzte mit der Maßgabe, dass psychotherapeutische Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung für Ärzte enthalten sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Abschnitte B und G des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden können. Derzeit wird die Notwendigkeit einer Analogbewertung allerdings nicht gesehen.
Sofern Psychotherapeuten eine Analogbewertung vornehmen und/oder den o.g. Gebührenansatz überschreiten, ist die Rechnung dem Gutachter/Obergutachter zur Begutachtung vorzulegen. Diese Begutachtung kann zum üblichen Satz (Nummer 4b.4.13) vergütet werden.
3.2.7
Überschreitet eine Gebühr für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen
den in den §§ 5 Absatz 2 Satz 4, 5 Absatz 3 Satz 2 und 5 Absatz 4 Satz 2
Gebührenordnung für Ärzte vorgesehenen Schwellenwert, so kann sie nur dann als
angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung
(§ 12 Absatz 3 Sätze 1 und 2 Gebührenordnung für Ärzte) dargelegt ist, dass
erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände, die in der Person
des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien) dies
rechtfertigen. Derartige Umstände können i.d.R. nur dann gegeben sein, wenn die
einzelne Leistung aus bestimmten Gründen
a) besonders schwierig war oder
b) einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
c) wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging
und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Absatz 2 Satz 3 der Gebührenordnung für Ärzte; vergleiche z.B. Nummer 2382 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ).
Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist gegebenenfalls mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme des zuständigen Amtsarztes und gegebenenfalls eines sonstigen medizinischen Sachverständigen einzuholen. Die Kosten der Begutachtung übernimmt die Beihilfestelle.
Wird das Einverständnis verweigert und kann die Berechtigung des Anspruchs nicht anderweitig festgestellt werden, wird eine Beihilfe nicht gezahlt.
Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen im Sinne der Beihilfenverordnung NRW angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 GOÄ) ist nach der Begründung (s.o.) gerechtfertigt. Über Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen entscheidet für den Landesbereich das Finanzministerium.
3.2.8
Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zahnärztlicher Leistungen
verweise ich auf meinen Runderlass „Beihilferechtliche Hinweise zum
zahnärztlichen Gebührenrecht“ vom 16. November 2012 (MBl. NRW. S. 699).
3.2.9
Aufwendungen, die auf Grund der Anwendung einer anderen öffentlichen
Gebührenordnung entstehen, können ebenfalls beihilfefähig sein. Als andere
öffentliche Gebührenordnung gelten zum Beispiel die landesrechtlichen
Regelungen (Gesetze) über den Rettungsdienst. Darin ist geregelt, dass für
Leistungen des Rettungsdienstes (Notfallrettung oder Krankentransport)
Benutzungsentgelte zwischen den Leistungsträgern und bestimmten Kostenträgern
zu vereinbaren sind, die für alle anderen Benutzer verbindlich sind. Pauschal
berechnete Benutzungsentgelte für Leistungen des Rettungsdienstes sind
beihilfefähig, wenn sie auf Grundlage dieser Regelungen vereinbart und
einheitlich berechnet werden. Abrechnungen nach dem „Deutsche
Krankenhausgesellschaft Normaltarif (DKG-NT)“ sind ebenfalls beihilfefähig.
3.2.10
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als Vertrauens
(-zahn) arzt kann auch ein als Tarifbeschäftigter im öffentlichen Dienst
stehender Arzt (Zahnarzt) oder ein frei praktizierender Arzt (Zahnarzt)
herangezogen werden. Gutachten sind grundsätzlich nur mit Einverständnis der
Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden;
wird das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe unter Berücksichtigung der
Zweifel der Beihilfestelle festzusetzen. Nach § 19 des Gesetzes über den
öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes NRW vom 25. November 1997 (GV. NRW. S. 430) in der jeweils geltenden Fassung, kann neben dem amtsärztlichen Dienst
am Wohnort der zu begutachtenden Person ausnahmsweise auch die untere
Gesundheitsbehörde am Dienstort beauftragt werden. Gegen eine entgeltliche
Beauftragung des medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen (MDK)
bestehen keine Bedenken, soweit der grundsätzlich zuständige amtsärztliche
Dienst in einer angemessenen Frist keine Stellungnahme abgeben kann oder dessen
zu erwartende Gebühr in keinem Verhältnis zur Höhe der zu prüfenden
Aufwendungen steht. Soweit erstmals Vereinbarungen mit dem MDK getroffen
werden, ist das Finanzministerium zu unterrichten bzw. zu beteiligen.
3.2.11
Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig
waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können
die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei
zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose bei implantologischen,
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderlich.
3.2.12
Mehraufwendungen für Verblendungen (einschließlich Vollkeramikkronen bzw. –
brücken, zum Beispiel im Cerec-Verfahren) sind im angemessenen Umfang ohne Eigenanteil
beihilfefähig.
3.2.13
Aufwendungen für ärzt-/zahnärztliche Bescheinigungen zum Nachweis der
Dienstunfähigkeit und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten und seiner
berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind beihilfefähig. Dies gilt entsprechend
für sogenannte Betreuungsbescheinigungen zur Beantragung eines Sonderurlaubs
nach § 33 Absatz 1 der Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW.
3.3
Absatz 3 (bleibt frei)
3.4
Absatz 4
3.4.0.1
Nach § 2 SGB XII erhält Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch den Einsatz
seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann
oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen
oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Danach hat eine nach der
Beihilfenverordnung zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe.
3.4.0.2
Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte, ein
nicht getrennt lebender eingetragener Lebenspartner oder ein
berücksichtigungsfähiges Kind zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der
Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige gegenüber der Festsetzungsstelle den
Übergang des Beihilfeanspruchs auf sich bewirken (§ 93 SGB XII).
3.4.0.3
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden
Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Absatz 4 Satz 3 zweiter Halbsatz
Beihilfenverordnung NRW sind die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach
unten abzurunden.
Beispiel:
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen Ehefrau eines Beamten sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1 000 Euro entstanden. Die private Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet. Der Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen
40 x 750 = 600 Euro
50
Beihilfefähig sind 400 Euro.
3.4.0.4
Soweit eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch die Heilfürsorge erstattet
wird, gilt dies als Sachleistung nach § 3 Absatz 3 BVO; § 3 Absatz 4
Beihilfenverordnung NRW findet insoweit keine Anwendung. Aufwendungen für
zusätzlich in Anspruch genommene Wahlleistungen sind nicht beihilfefähig.
Nummer 7.4.2 findet keine Anwendung.
3.4.1
Nummer 1
3.4.1.1
§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und Satz 3 Beihilfenverordnung NRW gelten
entsprechend für Personen, die einen Zuschuss nach § 44 a Absatz 1 SGB XI
erhalten.
3.4.2
Nummer 2 (bleibt frei)
3.4.3
Nummer 3 (bleibt frei)
3.4.4
Nummer 4
3.4.4.1
Nach § 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 4 und 5 Beihilfenverordnung NRW erfolgt bei
Pflegeaufwendungen keine Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung.
3.4.5
Nummer 5 (bleibt frei)
3.4.6
Nummer 6 (bleibt frei)
3.5
Absatz 5
3.5.1
Eine Beihilfe darf auch noch nach dem Ausscheiden aus dem Kreis der
Beihilfeberechtigten gewährt werden, wenn es sich um Aufwendungen handelt, die
innerhalb der Zeit entstanden sind, in der der Betreffende noch
beihilfeberechtigt war.
3.6
Absatz 6 (bleibt frei)
4
Zu § 4 Beihilfefähige Aufwendungen in Krankheitsfällen
4.1
Absatz 1
4.1.1
Nummer 1
4.1.1.1
Soweit wegen der Komplexität der Kommunikation zwischen Beihilfeberechtigtem
oder berücksichtigungsfähiger Person und dem Leistungserbringer im Einzelfall
die Hinzuziehung eines Gebärdensprachdolmetschers erforderlich ist, sind die
Aufwendungen hierfür bis zu 75 Euro je Stunde Einsatzzeit zuzüglich
erforderlicher Reisezeit beihilfefähig. Die Fahrkosten sind in Höhe von 0,30
Euro je Kilometer bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges oder in Höhe der
niedrigsten Kosten des regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels
beihilfefähig.
4.1.2
Nummer 2
4.1.2.1
Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Absatz 2 Satz 2
Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) in
der jeweils geltenden Fassung, auch die aus medizinischen Gründen notwendige
Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische
Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden
weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage)
können seitens des Krankenhauses ein Zuschlag von 45,00 Euro für Unterkunft und
Verpflegung (basierend auf der Vereinbarung zwischen dem AOK-Bundesverband, den
Ersatzkassen sowie dem PKV-Verband einerseits sowie der Deutschen
Krankenhausgesellschaft anderseits) berechnet werden. Entlassungs- und
Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären
Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der Betrag von 45,00 Euro ist
beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für die Unterbringung einer
medizinisch nicht notwendigen Begleitperson sind nicht beihilfefähig.
Abweichend hiervon können Aufwendungen für eine notwendige Begleitperson
außerhalb des Krankenhauses nach § 4 Absatz 1 Nummer 3 Beihilfenverordnung NRW
als beihilfefähig anerkannt werden.
4.1.2.2
Von den nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW beihilfefähigen
Aufwendungen sind die Selbstbehalte für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag
des Krankenhausaufenthalts (einschließlich Entlassungstag) abzuziehen. Die
Selbstbeteiligungen sind innerhalb eines Kalenderjahres für den
Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bis zu
einem Betrag von jeweils insgesamt 750 Euro in Abzug zu bringen.
4.1.2.3
Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem
Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Soweit Zweifel an der Höhe des
berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom
Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV
vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist gegebenenfalls
die Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter Vorbehalt und mit
der Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV nachzureichen. Liegt
für die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit dem PKV-Verband vor,
ist im Rahmen einer Vergleichsberechnung der Zweibettzimmerzuschlag der zum
Behandlungsort nächstgelegenen Krankenanstalt heranzuziehen, mit der eine
Vereinbarung getroffen wurde. Wird als Wahlleistung die Unterbringung in einem
Einbettzimmer in Anspruch genommen, so sind die Mehraufwendungen gegenüber der
Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers nicht beihilfefähig. Dies gilt
entsprechend, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits die Kosten der
Unterbringung in einem Zweibettzimmer umfassen (auch für Krankenhäuser, die die
Bundespflegesatzverordnung vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) in der
jeweils geltenden Fassung, oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden).
4.1.2.4
Die beihilferechtliche Vergleichsberechnung nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 3
Beihilfenverordnung NRW gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen“,
soweit eine Abrechnung nicht nach § 6 Beihilfenverordnung NRW sondern nach § 4
Beihilfenverordnung NRW erfolgt.
4.1.2.5
Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für
jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche
Behandlung erfolgen kann.
4.1.2.6
Soweit die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung keine
medizinisch gleichwertigen Leistungen anbieten kann (vergleiche Nummer
4.1.2.5), ist die Vergleichsberechnung an Hand der vergleichbaren Pflegesätze
der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik nach § 108 Nummer 3 SGB V
durchzuführen, soweit diese eine medizinisch gleichwertige Behandlung anbieten
kann. Ist dies nicht der Fall, sind die Pflegesätze der zur Beihilfestelle
nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung zur Vergleichsberechnung
heranzuziehen. Betreibt der Träger der „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach §
108 SGB V) auf dem Grundstück der Klinik oder in unmittelbarer Nähe hierzu eine
weitere Klinik mit Zulassung nach § 108 SGB V, kann aus Vereinfachungsgründen
die Vergleichsberechnung auch zwischen diesen Kliniken erfolgen.
4.1.2.7
Rechnet die aufgesuchte „Privatklinik“ (ohne Zulassung nach § 108 SGB V) eine
an den Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes angelehnte „DRG“
ab, ist darauf zu achten, dass der Vergleichsklinik (der Maximalversorgung)
sämtliche Diagnosen sowie Prozeduren (OPS) des Behandlungsfalles vorgelegt werden.
Für die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik
gültige Zahlbasisfallwert (inklusive Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) der
vergleichbaren Klinik der Maximalversorgung maßgebend. Gegebenenfalls
anfallende Kosten der Begutachtung trägt die Beihilfestelle.
4.1.2.8
Bei Behandlungen in Kliniken, deren medizinische Leistungen mit den Leistungen
der unter § 1 Absatz 1 Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhäuser
vergleichbar sind, gelten die Nummern 4.1.2.2 bis 4.1.2.7 entsprechend.
4.1.2.9
Die nach den §§ 6 und 9 Krankenhausentgeltgesetz neben einer Fallpauschale
zusätzlich berechneten Zusatzentgelte sind beihilfefähig. Dies gilt auch u.a.
für den DRG-Systemzuschlag nach
§ 17 b Absatz 5, für den Zuschlag für Ausbildungsstätten und Mehrkosten der
Ausbildung und für sonstige Zuschläge nach § 17 b Absatz 1 Satz 4 und 6, für
Qualitätssicherungszuschläge nach § 17 b Absatz 1 Satz 5 des Gesetzes zur
wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) sowie den G-BA Zuschlag nach § 91 Absatz
2 SGB V. Aufwendungen für eine gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes in
Rechnung gestellte Wahlleistung „gesondert berechenbare
Unterkunft/Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den
Verlegungstag sind nicht beihilfefähig.
4.1.3
Nummer 3 (bleibt frei)
4.1.4
Nummer 4
4.1.4.1
Die beihilfefähigen Aufwendungen für Erste Hilfe umfassen den Einsatz von
Rettungskräften, Sanitätern und anderen Personen und die dabei verbrauchten
Stoffe (zum Beispiel Medikamente, Heil- und Verbandmittel etc.).
4.1.5
Nummer 5
4.1.5.1
Ist die häusliche Krankenpflege bei schwerer Erkrankung, der akuten
Verschlimmerung einer Krankheit, nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer
ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht
ausreichend und liegt keine Pflegebedürftigkeit nach § 5 Absätze 1 bis 3
Beihilfenverordnung NRW vor, sind Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege in
zugelassenen Einrichtungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch oder in einer
anderen geeigneten Einrichtung entsprechend § 5c Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig, wenn die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege ärztlich bescheinigt
worden ist.
4.1.5.2
Bei vorübergehender Erkrankung einer Person, die in einem Altenheim nicht wegen
krankheitsbedingter dauernder Pflegebedürftigkeit wohnt, ist ein zu den
allgemeinen Heimkosten erhobener Pflegekostenzuschlag beihilfefähig.
4.1.5.3
Neben der Grundpflege sind zum Beispiel bei 24-Stunden-Beatmungspflegefällen
auch die Aufwendungen für eine häusliche Behandlungspflege (zum Beispiel
Verbandwechsel, Injektionen, Absaugen) ohne zeitliche Begrenzung beihilfefähig.
Eine ärztliche Verordnung, aus der sich die notwendige Stundenzahl der
täglichen Pflege ergibt, ist ausreichend; eine Beteiligung des Amtsarztes ist
grundsätzlich nicht erforderlich.
4.1.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7
Nummer 7 und Anlage 2 Behilfeverordnung NRW
4.1.7.1
Nach § 4 Absatz 1 Nummer 7 und der Anlage 2 Beihilfenverordnung NRW sind
grundsätzlich nur Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel
beihilfefähig, soweit sie nicht nach der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) in der
jeweils geltenden Fassung, des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz
1 Satz 2 Nummer 6 SGB V von der Verordnung in der GKV ausgeschlossen sind,
sowie Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten (für Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
gelten diese Einschränkungen nicht). Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie
lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie
verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig
beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der
therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die
schwerwiegende Erkrankung und das für die Behandlung dieser Erkrankung
verordnete Standardtherapeutikum in der Anlage I zum Abschnitt F der AM-RL in
der jeweils aktuellen Fassung (www.g-ba.de/informationen/richtlinien)
aufgeführt ist. Die Anlagen I, II, V und VI der AM-RL sind beihilfenrechtlich
zu berücksichtigen.
4.1.7.2
Arzneimittel der Anthroposophie, der Homöopathie und Phytotherapie sind -
soweit nicht ausnahmsweise in der Anlage 1 der AM-RL aufgelistet - auch im
Ausnahmeweg nicht beihilfefähig. Bei Präparaten der Fachrichtung Anthroposophie
und Homöopathie ist eine wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten. Satz
1 gilt nicht für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.
4.1.7.3
Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel mit den in der Anlage I der AM-RL aufgeführten Wirkstoffen sind
auch außerhalb der genannten Indikationen beihilfefähig, wenn die zur
Behandlung der Erkrankung alternativ zur Verfügung stehenden
verschreibungspflichtigen Arzneimittel teurer sind. Der Nachweis ist durch den
Beihilfeberechtigten bzw. seinen Arzt zu führen.
4.1.7.4
Aufwendungen für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukt
nach § 3 Nummer 1 oder Nummer 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am
oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind, und die bei
Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des § 2 Absatz 1 des Arzneimittelgesetzes
Arzneimittel gewesen wären, sind beihilfefähig (vergleiche § 31 Absatz 1 SGB
V).
4.1.7.5
Aufwendungen für die folgenden Mittel (Anlage 2 Nummern 7 a und b zu § 4 Absatz
1 Nummer 7 Beihilfenverordnung NRW) sind – von den genannten Ausnahmen abgesehen
- nicht beihilfefähig:
a) Genussmittel, sämtliche Weine (auch medizinische Weine) und der Wirkung nach ähnliche, Ethylalkohol als einen wesentlichen Bestandteil (mind. 5 Volumenprozent) enthaltene Mittel (ausgenommen Tinkturen im Sinne des Deutschen Arzneibuches und tropfenweise einzunehmende ethylalkoholhaltige Arzneimittel) sowie Mittel, bei denen die Gefahr besteht, dass sie wegen ihrer wohlschmeckenden Zubereitung als Ersatz für Süßigkeiten genossen werden,
b) Mineral-, Heil- oder andere Wässer,
c) Mittel, die auch zur Reinigung und Pflege oder Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen einschl. medizinische Haut- und Haarwaschmittel sowie medizinische Haarwässer und kosmetische Mittel. Ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Basiscremes, Basissalben, Haut- und Kopfhautpflegemittel, auch Rezepturgrundlagen, soweit und solange sie Teil der arzneilichen Therapie (Intervall-Therapie bei Neurodermitis/endogenen Ekzem, Psoriasis, Akne-Schältherapie und Strahlentherapie) sind und nicht der Färbung der Haut und – anhangsgebilde sowie der Vermittlung von Geruchseindrücken dienen,
d) Balneotherapeutika, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen für als Arzneimittel zugelassene Balneotherapeutika bei Neurodermitis/endogenem Ekzem, Psoriasis und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises,
e) Mittel, die der Veränderung der Körperform (zum Beispiel Entfettungscreme, Busencreme) dienen sollen,
f) Mittel zur Raucherentwöhnung,
g) Saftzubereitungen für Erwachsene, von in der Person des Patienten begründeten Ausnahmen abgesehen,
h) Würz- und Süßstoffe, Obstsäfte
i) Abmagerungsmittel und Appetitzügler,
j) Anabolika, außer bei neoplastischen Erkrankungen,
k) Stimulantien (zum Beispiel Psychoanaleptika, Psychoenergetika und Leistungsstimulantien), ausgenommen bei Narkolepsie und schwerer Zerebralsklerose sowie beim hyperkinetischen Syndrom und bei der so genannten minimalen zerebralen Dysfunktion vorpubertärer Schulkinder,
l) so genannte Zellulartherapeutika und Organhydrolysate,
m) so genannte Geriatrika und so genannte Arteriosklerosemittel,
n) Roborantien, Tonika und appetitanregende Mittel,
o) Insekten-Abschreckmittel,
p) Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen Stoffen, ausgenommen und somit beihilfefähig sind Vitamin D-Fluorid-Kombinationen zur Anwendung bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und zur Osteoporoseprophylaxe,
q) Arzneimittel, welche nach § 11 Absatz 3 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. April 2016 (BGBl. I S. 569), nur mit einem oder mehreren der folgenden Hinweise:
„Traditionell angewendet:
1.) zur Stärkung oder Kräftigung,
2.) zur Besserung des Befindens,
3.) zur Unterstützung der Organfunktion,
4.) zur Vorbeugung,
5.) als mild wirkendes Arzneimittel“
in den Verkehr gebracht werden.
4.1.7.6
Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate,
Elementardiäten und Sondennahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter
Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung ausnahmsweise beihilfefähig,
wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische
oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der
Ernährungssituation nicht ausreichen. Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere
vor bei:
a) Ahornsirupkrankheit,
b) AIDS-assoziierten Diarrhöen,
c) Colitis ulcerosa,
d) Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
e) Kurzdarmsyndrom,
f) Morbus Crohn,
g) Mukoviszidose,
h) Multipler Nahrungsmittelallergie,
i) Niereninsuffizienz,
j) Phenylketonurie,
k) Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
l) postoperativer Nachsorge,
m) angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
n) angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
o) erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (zum Beispiel Mundboden- und Zungenkarzinom).
4.1.7.7
Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des
ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten
Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für
einen Zeitraum von sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit
Neurodermitis, sofern Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt
werden.
4.1.7.8
Aufwendungen für Arzneimittel, die zur Verwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten verordnet werden (sog. OFF-Label-Use), sind grundsätzlich
nur beihilfefähig, wenn sie in der Anlage VI Teil A der AM-RL (in der jeweils
aktuellen Fassung) aufgeführt sind. Wirkstoffe zur Anwendung in nicht
zugelassenen Anwendungsgebieten, die nach Feststellung des Gemeinsamen
Bundesausschusses im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung von einer
Verordnung ausgeschlossen sind, sind im Teil B der in Satz 1 genannten Anlage
aufgeführt; die Aufwendungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Anträge
auf Zulassung einer beihilferechtlichen Ausnahme sind für den Landesbereich dem
Finanzministerium zur Entscheidung vorzulegen.
4.1.7.9
Seit 1.1.2012 ist das Arzneimittel Cialis in der Dosierung 5 mg auch zur
Behandlung des benignen Prostatasyndroms (gutartiger nicht kanzeröser Tumor)
zugelassen. In diesem Fall ist eine Dauermedikation, d.h. 1 x täglich 5 mg
erforderlich. Die Aufwendungen sind für diese Dosierung beihilfefähig.
4.1.7.10
Die Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmittel und dergleichen setzt eine
ärzt-/zahnärztliche oder Heilpraktiker-Verordnung voraus. Änderungen und
Ergänzungen bedürfen der erneuten Unterschrift des Arztes/Zahnarztes/Heilpraktikers.
Werden auf ein Rezept Heilmittel, Verbandmittel und dergleichen mehrmals
beschafft, sind die Kosten für Wiederholungen nur insoweit beihilfefähig, als
sie vom Arzt/Zahnarzt/Heilpraktiker besonders vermerkt worden sind. Ist die
Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Kosten der einmaligen
Wiederholung beihilfefähig.
4.1.7.11
Anlage 2 Beihilfenverordnung NRW
4.1.7.11.1
Nummer 1 (bleibt frei)
4.1.7.11.2
Nummer 2
4.1.7.11.2.1
Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn die Arzneimittel
unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung mangels Alternative als
Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die
Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt wurde.
4.1.7.11.2.2
Nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, („Pille danach“), sind bei
Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres beihilfefähig, soweit sie
ärztlich verordnet sind.
4.1.7.11.3
Nummer 3 (bleibt frei)
4.1.7.11.4
Nummer 4
4.1.7.11.4.1
Beihilfefähig sind auch Aufwendungen für nichtverschreibungspflichtige
Arzneimittel, die für diagnostische Zwecke und Untersuchungen benötigt und in
der Rechnung als Auslagen abgerechnet werden.
4.1.7.11.5
Nummer 5
4.1.7.11.5.1
Die Regelung gilt nicht für von Heilpraktikern verbrauchte Stoffe und nicht für
die Verabreichung von nichtbeihilfefähigen Medizinprodukten. Beihilfefähig sind
ausschließlich Fertigarzneimittel, insbesondere die in Anlage I der AM-RL
aufgeführten Wirkstoffe. Selbsthergestellte Mischungen – auch von
Fertigarzneimitteln – sind wissenschaftlich nicht geprüft und daher
grundsätzlich nicht beihilfefähig.
4.1.7.11.6
Nummer 6 (bleibt frei)
4.1.7.11.7
Nummer 7
4.1.7.11.7.1
Die nach Anlage 2 Nummer 7 Buchstabe b zu § 4 Absatz 1 Nummer 7
Beihilfenverordnung NRW ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind aus der Anlage
II der Arzneimittelrichtlinie ersichtlich.
4.1.8
Nummer 8 (bleibt frei)
4.1.9
Nummer 9
4.1.9.1
§ 4 Absatz 1 Nummer 9 Beihilfenverordnung NRW gilt entsprechend für
Aufwendungen, die durch die Unterbringung, Behandlung und Betreuung in der
Palliativstation eines Krankenhauses entstehen.
4.1.9.2
Die Abzugsbeträge nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b
Beihilfenverordnung NRW bleiben außer Ansatz.
4.1.9.3
Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung und eine
spezialisierte ambulante pädiatrische Palliativversorgung sind beihilfefähig,
wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen
Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders
aufwändige Versorgung notwendig ist. § 37b Absatz 1 Satz 3 und 4 sowie Absatz 2
und Absatz 3 SGB V gelten entsprechend. Die pflegerischen Aufwendungen sind bis
zur Höhe der vereinbarten Vergütung nach § 132d SGB V (es ist ausreichend, wenn
der Leistungserbringer dies bestätigt) beihilfefähig.
4.1.9.4
Für den Unterbringungszuschuss nach § 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 7
Beihilfenverordnung NRW reicht die Verordnung des behandelnden Arztes aus. Eine
Beteiligung des Amtsarztes ist grundsätzlich nicht erforderlich. Der Zuschuss
wird nicht mehr gezahlt, wenn sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach
den §§ 5 bis 5e Beihilfenverordnung NRW richtet.
4.1.10
Nummer 10
4.1.10.1
Aufwendungen für Hilfsmittel mit einer GKV-Hilfsmittelnummer sind grundsätzlich
ohne nähere Prüfung beihilfefähig.
4.1.10.2
Im Regelfall ergibt sich die Erforderlichkeit der Anschaffung eines
Hilfsmittels etc. aus der ärztlichen Verordnung und bedarf keiner näheren
Prüfung durch die Beihilfestelle. Hat die Beihilfestelle jedoch Zweifel, ist
sie gehalten, zusätzliche Ermittlungen anzustellen, z. B.: durch Anforderung
einer näheren Begründung des behandelnden Arzt oder Einholung eines
fachärztlichen Gutachtens. Das gilt insbesondere dann, wenn die Beihilfestelle
Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Behandlungserfolg auch mit
einem preisgünstigeren Hilfsmittel erlangt werden kann. Bestätigt sich das,
sind die zusätzlichen Kosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht notwendig
und damit nicht beihilfefähig.
4.1.10.3
Betrieb und Unterhaltung der Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und
Selbstkontrolle und Körperersatzstücke schließen die technischen Kontrollen und
die Wartung dieser Gegenstände mit ein. Aufwendungen für Reparaturen der
Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sowie der
Körperersatzstücke sind ohne Vorlage einer ärztlichen Verordnung beihilfefähig.
4.1.10.4
Der Vergleich von Miete und Anschaffung sollte auf der Grundlage des ärztlich
verordneten zeitlichen Rahmens der Behandlung erfolgen. Versorgungspauschalen
für gemietete Hilfsmittel sind grundsätzlich als Teil der Miete anzusehen.
Soweit einzelne Positionen als nicht beihilfefähig erkennbar sind, sind diese
in Abzug zu bringen. Sind in der Versorgungspauschale Aufwendungen für den
Betrieb enthalten, ist der Selbstbehalt nach § 4 Ansatz 1 Nummer 10 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW zu berücksichtigen.
4.1.10.5
Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen sind bei gleich
bleibender Sehschärfe zwei Jahre, von Brillengläsern drei Jahre nach der
Erstbeschaffung bis zu einem Betrag von 170 Euro (je Kontaktlinse) bzw. 220
Euro (je Brillenglas) beihilfefähig.
4.1.10.6
Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn
zum Beispiel die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das
andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die
Werte für das linke als auch für das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu-
oder abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die
Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann beihilfefähig, wenn sich mit
der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte
verbessert.
4.1.10.7
Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 25 Euro je
Glas beihilfefähig. Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien
beihilfefähig.
4.1.10.8
Mehraufwendungen für phototrope Gläser (zum Beispiel Colormaticgläser,
Umbramaticgläser) sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und totaler Aniridie
(Fehlen der Regenbogenhaut) beihilfefähig.
4.1.10.9
Aufwendungen für Sportbrillen sind nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern
während des Schulsports getragen werden müssen.
4.1.10.10
Aufwendungen für Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig.
4.1.10.11
Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine
normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70 Euro
(für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40 Euro (für
Hausschuhe 20 Euro) anzusetzen.
4.1.10.12
Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Absatz 1 Nummer 10
Beihilfenverordnung NRW nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1 000 Euro und
hat der Beihilfeberechtigte die erforderliche vorherige Anerkennung nicht
eingeholt, so sind die Aufwendungen bis 1 000 Euro beihilfefähig.
4.1.10.13
Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe.
Die Kosten sind gegebenenfalls im Rahmen des § 5 Absatz 4 Satz 3
Beihilfenverordnung NRW beihilfefähig.
4.1.10.14
Die Unterhaltskosten (Futter, Tierarzt, Versicherungen etc.) für einen
Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 140 Euro im Monat als beihilfefähig
anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in
dieser Höhe entstanden sind. Werden höhere Kosten geltend gemacht, ist die
Vorlage von Belegen erforderlich.
4.1.10.15
Cochlea-Implantate sind keine Hilfsmittel sondern Körperersatzstücke. Der
Selbstbehalt nach § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 gilt insoweit nicht.
4.1.10.16
Nummer 10 und Anlage 3 Behilfeverordnung NRW.
4.1.10.16.1
Die erneute Verordnung von Hörgeräten vor Ablauf von 5 Jahren bedarf der
besonderen Begründung und gegebenenfalls der Überprüfung durch einen Amtsarzt.
Medizinische Gründe können zum Beispiel fortschreitende Hörverschlechterung
oder Ohrsekretion sein. Technische Gründe ergeben sich aus dem
Gerätezustandsbericht des Hörgeräte-Akustikers.
4.1.10.16.2
Aufwendungen für jährlich zwei Neurodermitis-Overalls sind bei an Neurodermitis
erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr bis zu einem Höchstbetrag
von jeweils 80 Euro beihilfefähig.
4.1.10.16.3
Aufwendungen für ein Komplettset Allergiebettbezüge (sogenannten Encasings),
bestehend aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug sind bis zu einem
Höchstbetrag von 120 Euro beihilfefähig. Bei Doppelbetten sind die Aufwendungen
für beide Betten beihilfefähig.
Die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer Mindestnutzungsdauer von
- 2 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr,
- 5 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 16. Lebensjahr und
- 8 Jahren, bei Personen ab dem 17. Lebensjahr
beihilfefähig.
4.1.11
Nummer 11
4.1.11.1
Die Notwendigkeit der Beförderung bestätigt der behandelnde Arzt mit der
Verordnung. Die Beförderungsaufwendungen sind für die Hin- und Rückfahrt
gesondert zu prüfen; insbesondere sind dabei der aktuelle Gesundheitszustand
und die Gehfähigkeit der erkrankten Person zu berücksichtigen. Bei Fahrten zur
onkologischen Chemotherapie, zur ambulanten Dialyse und zur onkologischen
Strahlentherapie, bei beihilfeberechtigten bzw. berücksichtigungsfähigen
Personen mit einem Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“
(außergewöhnliche Behinderung), „BL“ (blind), „H“ (hilflos), oder der
Pflegestufe II oder III ist die Notwendigkeit für Hin- und Rückfahrt gegeben. §
4 Absatz 1 Nummer 11 Buchstabe c Beihilfenverordnung NRW ist zu beachten.
4.1.11.2
Rettungsfahrten umfassen Aufwendungen für Rettungswagen, Notarztwagen und
Rettungshubschrauber. Da regelmäßig vor einer Rettungsfahrt keine ärztliche
Entscheidung über deren Notwendigkeit herbeigeführt werden kann, ist die
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Rettungsfahrten immer gegeben.
4.1.11.3
Für die Erstattung von Fahrtkosten gelten grundsätzlich die Bestimmungen der §§
5 und 6 Landesreisekostengesetz (LRKG NRW).
4.1.11.4
Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann beihilfefähig, wenn nach einer
ärztlichen Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche
Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können.
Nummer 4.1.11.1 Satz 3 gilt entsprechend. Aufwendungen für Wartekosten des
Taxis sind nicht beihilfefähig, es sei denn, dass das Warten insgesamt zu einer
Einsparung gegenüber den Aufwendungen für Einzelfahrten führt.
4.1.11.5
Fahrtkosten sind auch innerhalb der 30 Kilometerzone beihilfefähig, wenn nach
einer Bescheinigung des behandelnden Arztes der Transport durch einen Krankentransportwagen
erfolgen muss.
4.1.11.6
Aufwendungen für Fahrten zum Besuch eines Erkrankten sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für Fahrten eines
Elternteils zum Besuch eines im Krankenhaus, Pflegeheim, Hospiz oder in einer
stationären Rehabilitationseinrichtung aufgenommenen Kindes als beihilfefähig
anerkannt werden, wenn nach der Feststellung des behandelnden Arztes der Besuch
wegen des Alters des Kindes oder seiner eine Langzeittherapie erfordernden schweren
Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist; § 4 Absatz 1 Nummer 11
Buchstabe c Beihilfenverordnung NRW gilt entsprechend.
4.1.12
Nummer 12
4.1.12.1
Die seitens der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Rahmen von
Organtransplantationen in Rechnung gestellten Organisations- und
Flugkostenpauschalen sowie die Transplantationsbeauftragtenpauschale sind
beihilfefähig.
4.1.12.2
Zu den Auswirkungen des Bezugs von Leistungen zum Ausgleich des
Verdienstausfalls von Organ- oder Gewebespendern nach §§ 8 und 8a des
Transplantationsgesetzes wird auf das Schreiben der Deutschen
Rentenversicherung Bund vom 15. November 2012 sowie auf das Gemeinsame
Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkasse auf
Bundesebene vom 19. April 2013 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des
Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes hingewiesen.
4.1.12.3
Für die Dauer der notwendigen Abwesenheit vom Dienst für alle medizinisch
notwendigen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Spende von Organen oder Geweben
nach den §§ 8 und 8 a des Transplantationsgesetzes in der Fassung der
Bekanntmachung vom 4. September 2007 (BGBl. I S. 2206) in der jeweils geltenden
Fassung besteht Anspruch auf Urlaub (vergleiche § 33 Absatz 3 der
Freistellungs- und Urlaubsverordnung NRW).
4.1.13
Nummer 13 (bleibt frei)
4.2
Absatz 2
4.2.a
Eine Ausnahme von der Altersbegrenzung kann vorliegen, wenn durch
amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn bestätigt wird, dass die
Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe
ausgeschlossen werden können, keine Behandlungsalternative vorhanden ist,
erhebliche Folgeprobleme insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion
bestehen und eine sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter
erworben wurde.
4.2.b.1
Liegt der Rechnungsbetrag je Implantat unterhalb der 1 000 Euro - Pauschale ist
nur der Rechnungsbetrag beihilfefähig. Grundsätzlich nachvollziehbare
Schwellenwertüberschreitungen können ohne weitere Prüfung bis zur Pauschalgrenze
berücksichtigt werden.
4.2.b.2
Die Höchstzahl von zehn Implantaten kann mit Ausnahme der Indikationsfälle nach
§ 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz 5 Beihilfenverordnung NRW nicht überschritten werden.
Der Ersatz eines Implantats an gleicher Stelle gilt als Reparatur und wird
nicht auf die Höchstzahl von zehn Implantaten angerechnet.
4.2.b.3
Es ist entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil
vom 28.05.2008 - 2 C 12.07) davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen
Implantaten Beihilfen gewährt wurden, sofern der Beihilfeberechtigte nicht in
geeigneter Weise nachweisen kann, dass eine Finanzierung ohne Leistungen aus
öffentlichen Kassen erfolgt ist.
4.2.b.4
Soweit das Voranerkennungsverfahren zwingend vorgeschrieben ist, ist seitens
des Beihilfeberechtigten der Abschluss dieses Verfahrens vor Behandlungsbeginn
abzuwarten. Die Beihilfestelle hat ihre Entscheidung mit einer
Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Wird mit der Behandlung vor Abschluss des
Rechtsmittelverfahrens begonnen, kann unabhängig vom Ausgang dieses Verfahrens
eine Beihilfe nur nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Sätze 1 bis 4
Beihilfenverordnung NRW gezahlt werden.
4.2.b.5
Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (zum
Beispiel Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort
zuständig. Alternativ kann eine Universitätszahnklinik mit der Begutachtung
beauftragt werden.
4.2.b.6
Sind die Voraussetzungen für eine Indikation nach § 4 Absatz 2 Buchstabe b Satz
5 Beihilfenverordnung NRW erfüllt, sind die Aufwendungen im notwendigen und
angemessenen Umfang beihilfefähig. Eine Begrenzung auf zehn Implantate ist im
Indikationsfall nicht vorgesehen; ein Überschreiten der Höchstzahl nach § 4
Absatz 2 Buchstabe b Satz 1 bedarf allerdings einer eingehenden Begründung des
behandelnden Zahnarztes und einer entsprechenden Bestätigung durch den
Amtszahnarzt.
4.2.b.7
Reparaturkosten eines Implantats sind einheitlich (auch in den Indikationsfällen)
bis zu 400 Euro beihilfefähig; die Kosten der gegebenenfalls auch zu
erneuernden Suprakonstruktion sind daneben beihilfefähig.
4.2.c (bleibt frei)
4a
Zu § 4a Psychotherapie, psychosomatische Grundversorgung
4a.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4b
Zu § 4b Gemeinsame Vorschriften für die Behandlungsformen psychoanalytisch
begründete Verfahren und Verhaltenstherapie
4b.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4b.3
Absatz 3
4b.3.1
Die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens ist nicht
erforderlich, wenn eine gesetzliche oder private Krankenversicherung des
Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen bereits eine
Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat,
aus der sich Art und Umfang der Behandlung und Qualifikation des Therapeuten
ergibt. Entspricht die Leistungszusage nicht dem beihilferechtlich möglichen
Umfang oder ist sie ganz versagt worden, kann das beihilferechtliche
Voranerkennungsverfahren daneben durchgeführt werden.
4b.3.2
Der Gutachter erstellt im Auftrag der Beihilfestelle ein Gutachten zur
Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und bewertet die Angaben des
Arztes, des Psychologischen Psychotherapeuten oder des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeut genannt); dabei sind die
Formblätter 1 und 2 der Anlage 1 zu dieser VV zu verwenden. Die Einreichung der
Unterlagen an den Gutachter hat in anonymisierter Form zu erfolgen. Die
Beihilfestelle vergibt an den Beihilfeberechtigten einen von ihr festgelegten
Anonymisierungscode (zum Beispiel Beihilfenummer). Bei Erst- und Folgegutachten
ist derselbe Anonymisierungscode zu verwenden.
4b.3.3
Der Beihilfeberechtigte hat der Beihilfestelle das Formblatt 1 – s.o. - (Antrag
auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Psychotherapie) ausgefüllt
vorzulegen. Außerdem hat der Beihilfeberechtigte oder der
berücksichtigungsfähige Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf
dem Formblatt 2 – s.o. - einen Bericht für den Gutachter zu erstellen.
4b.3.4
Der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 und gegebenenfalls das Formblatt
3 der Anlage 1 zu dieser VV in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache
gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung
an den Gutachter übermitteln.
4b.3.5
Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle mit dem Formblatt 4
der Anlage 1 zu dieser VV einen Gutachter (s.o.) mit der Erstellung des Gutachtens
nach dem Formblatt 5 der Anlage 1 zu dieser VV und leitet ihm zugleich die
folgenden Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) das ausgefüllte Formblatt 1 der Anlage 1 (als Kopie),
c) das Formblatt 5 der Anlage 1, in dreifacher Ausfertigung,
d) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
4b.3.6
Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach dem Formblatt 5 (Psychotherapie-Gutachten) – in zweifacher
Ausfertigung – in dem Freiumschlag der Beihilfestelle. Diese leitet eine
Ausfertigung des „Psychotherapie-Gutachtens“ an den Therapeuten weiter. Auf
Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Beihilfestelle dem Beihilfeberechtigten
einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit
der Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 6 der Anlage 1 zu dieser
VV.
4b.3.7
Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Beihilfestelle Widerspruch
ein, kann die Beihilfestelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein
Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte oder der
Patient den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den „Erstbericht“ an den
Gutachter auf dem Formblatt 2 der Anlage 1 zu dieser VV zu ergänzen, wobei
insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die
Ablehnungsgründe der Beihilfestelle und des Gutachters eingegangen werden
sollte.
Der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln. Ein Obergutachten ist grundsätzlich nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung vom Gutachter abgelehnt wurde, weil der Therapeut die in Anlage 1 Beihilfenverordnung NRW aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.
4b.3.8
Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Beihilfestelle einen geeigneten
Obergutachter (Adressen s.o.) mit der Erstellung eines Obergutachtens. Die
Beihilfestelle leitet dem Obergutachter zugleich folgende Unterlagen zu:
a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet),
b) Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,
c) einen an die Beihilfestelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Gutachter einzuschalten.
4b.3.9
Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der
Beihilfestelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme hilft die Beihilfestelle dem
Widerspruch ab oder erteilt dem Beihilfeberechtigten einen
Widerspruchsbescheid.
4b.3.10
Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die
Beihilfestelle den von dem Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht
(Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2 der Anlage 1 zu dieser VV) mit
einem Freiumschlag dem Gutachter zu, der das Erstgutachten erstellt hatte. Dabei
ist das Formblatt 4 der Anlage 1 zu dieser VV um die zusätzlichen Angaben bei
der Folgebegutachtung zu ergänzen.
4b.4
Absatz 4
4b.4.1
Die Liste der Gutachter und Obergutachter für Psychotherapie etc. ist
vertraulich und daher in einem passwortgeschützten Bereich auf der
Internetseite des Bundesverwaltungsamts (www.dienstleistungszentrum.de)
unter der Rubrik „Dienstleistungen, Beihilfe, Gutachterliste“ hinterlegt. Neue
Zugangsberechtigungen für Beihilfestellen können per Mail unter „Manfred.Goempel@bva.bund.de“
beantragt werden.
4b.4.2
Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur
Stellungnahme von der Beihilfestelle den Gutachtern und Obergutachtern im
Rotationsverfahren zuzuleiten.
4b.4.3
Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe
von 82 Euro - jeweils zuzüglich der Umsatzsteuer (soweit in Rechnung gestellt)
trägt die Beihilfestelle. Aufwendungen für die Abrechnung der Nummer 808 des
Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen (GOÄ) für die Einleitung des
Gutachterverfahrens sind beihilfefähig.
4b.5
Absatz 5
4b.5.1
Aufwendungen für Telekommunikationsleistungen sind nicht beihilfefähig.
4b.6
Absatz 6 (bleibt frei)
4c
Zu § 4c Psychoanalytisch begründete Verfahren
4c.1
Absatz 1
4c.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Nummer 4e.2.1.
4c.2
Absatz 2
4c.2.1
Bei einer tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie von
Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen einbezogen werden. In der
Begründung zum Antrag ist anzugeben, ob und in welchem Umfang eine Einbeziehung
von Bezugspersonen als notwendig angesehen wird. Die vorgesehene Stundenzahl
für die Einbeziehung der Bezugspersonen steht zur Stundenzahl des Patienten bei
Einzelbehandlungen im Verhältnis 1 zu 4 und bei Gruppenbehandlungen im
Verhältnis 1 zu 2. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung der
Bezugspersonen bewilligte Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung
des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist eine höhere Stundenzahl für
die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch geboten und bewilligt, so
reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen
entsprechend.
4c.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4c.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4d
Zu § 4d Verhaltenstherapie
4d.1
Absatz 1
4d.1.1
Der Begriff des „Krankheitsfalles“ ist identisch mit dem in Nummer 4e.2.
4d.1.2
Nummer 4c.2.1 gilt entsprechend.
4d.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4e
Zu § 4e Psychosomatische Grundversorgung
4e.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4e.2
Absatz 2
4e.2.1
Ein „Krankheitsfall“ umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und
im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in
einer akuten Krankheitsperiode.
4e.3
Absatz 3
4e.3.1
Die ambulante psychosomatische Nachsorge ist keine ambulante
psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 4 a bis 4 d der
Beihilfeverordnung NRW; die Durchführung des Gutachterverfahrens ist
entbehrlich. Die Aufwendungen sind bis zur Höhe der Vergütung, die von den
gesetzlichen Krankenkassen oder den Rentenversicherungsträgern zu tragen sind,
angemessen.
4f
Zu § 4f Neuropsychologische Therapie
4f.1
Absatz 1
4f.1.1
Die ambulante neuropsychologische Therapie umfasst Diagnostik und Therapie
geistiger (kognitiver) und seelischer (emotional-affektiver) Störungen,
Schädigungen und Behinderungen nach erworbener Hirnschädigung oder
Hirnerkrankung unter der Berücksichtigung der individuellen physischen und
psychischen Ressourcen, der biographischen Bezüge, der interpersonalen
Beziehungen, der sozialen und beruflichen Anforderungen sowie der inneren
Kontextfaktoren (zum Beispiel Antrieb, Motivation, Anpassungsfähigkeit des oder
der Hirngeschädigten oder Hirnerkrankten).
4f.2
Absatz 2 (bleibt frei)
4f.3
Absatz 3
4f.3.1
Für die Abrechnung der ambulanten neuropsychologischen Therapie ist derzeit im
Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen (GOÄ) keine Gebührennummer
vorgesehen. Die Therapie kann daher nur in analoger Anwendung abgerechnet
werden. Hierfür kommen insbesondere die Nummern 849, 860, 870, 871 GOÄ in
Betracht. Aufwendungen für eine Behandlungseinheit als Einzelbehandlung sind
beihilfefähig bis zur Höhe des Betrages entsprechend der Nummer 870 GOÄ.
4g
Zu § 4g Komplextherapien und integrierte Versorgung
4g.1
Absatz 1
4g.1.1
Zu den Komplextherapien gehören u.a. Asthmatikerschulungen, ambulante
Entwöhnungskuren, ambulante Tinnitustherapien (Pauschalabrechnung), ambulante
Chemotherapien nach dem Braunschweiger Modell, ambulante kardiologische
Therapien, Diabetikerschulungen sowie medizinische Leistungen zur Früherkennung
und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch
interdisziplinäre Frühförderstellen nach § 30 SGB IX.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für sozialpädagogische und sozialpädiatrische Leistungen außerhalb von Komplextherapien. Keine Komplextherapien sind Soziotherapien (§ 4h Beihilfenverordnung NRW und psychiatrische Krankenpflege.
4g.1.2
Die angemessene Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen entspricht der Vergütung,
die von den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund
entsprechender Vereinbarungen zu tragen ist.
4g.2
Absatz 2
4g.2.1
Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind nur die Aufwendungen für den
nichtärztlichen (sozialpädagogischen) Teil der sozialpädiatrischen Behandlung.
Die medizinischen Leistungen der sozialpädiatrischen Therapie sind von dem
Ausschluss nicht betroffen.
4g.2.2
Aufwendungen für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung von Kindern in
sozialpädiatrischen Zentren sind unter den Voraussetzungen des § 119 Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch und bis zur Höhe der Vergütung, die auf Grund einer
Vereinbarung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., eines privaten
Krankenversicherungsunternehmens oder von Sozialversicherungsträgern mit der
Einrichtung getroffen sind, beihilfefähig.
4g.3
Absatz 3
4g.3.1
Für die Beihilfefähigkeit ist maßgebend, auf welcher in der Rechnung vermerkten
Vertragsgrundlage die Behandlung erfolgt.
4g.4
Absatz 4 (bleibt frei)
4h
Zu § 4h Soziotherapie
4h.1
Absatz 1
4h.1.1
Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch
folgende Fähigkeitsstörungen:
a) Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges.
b) Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.
c) Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens.
d) Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.
4h.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die
Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu
notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen
und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Diese Voraussetzung ist
nicht gegeben, wenn bei dem Patienten keine langfristige Verminderung der in
Nummer 4 h.1.1 genannten Fähigkeitsstörungen und kein längerfristig anhaltendes
Erreichen der soziotherapeutischen Therapieziele zu erwarten ist.
4h.1.3
Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind
die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur
selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen
befähigen sollen:
- Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans,
- Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen,
- Arbeit im sozialen Umfeld,
- soziotherapeutische Dokumentation.
Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:
- Motivations- (antriebs-)relevantes Training,
- Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,
- Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung,
- Hilfe in Krisensituationen.
4h.2
Absatz 2
4h.2.1
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist die Motivierung
des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung
dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf
Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der
Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die
Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn
es nicht zu einer Verordnung der Soziotherapie kommen sollte.
4h.2.2
Unter einem Krankheitsfall ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit bei
einer der in Nummer 4h.1.1 bis 4h.1.2 aufgeführten Indikationen von bis zu drei
Jahren zu verstehen.
4h.2.3
Beihilfefähig sind je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens
jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder
bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich
scheinen.
4h.2.4
Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Einheiten können in kleinere
Zeiteinheiten maßnahmenbezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der
soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.
4h.2.5
An einer Gruppenbehandlung dürfen maximal 12 Patienten teilnehmen.
4h.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4h.4
Absatz 4
4h.4.1
Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richtet sich nach den
geschlossenen Verträgen des § 132 b des SGB V.
4i
Zu § 4i Sonstige Heilbehandlungen
4i.1
Absatz 1 (bleibt frei)
4i.2
Absatz 2
4i.2.1
Die in § 4i Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW genannten Behandler sind
grundsätzlich Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für die
eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht;
bei einer Sprachtherapie konnten die Aufwendungen für die Behandlung
übergangsweise durch „Heilpraktiker/Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)“, denen
auf der Grundlage des RdErl. des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und
Gesundheit NRW vom 11. September 1998 – III B 2 0417.7 – (n.v.) eine
eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis erteilt worden war, als beihilfefähig
anerkannt werden. Der zuvor genannte Erlass wurde mit Erlass des Ministeriums
für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW vom 2. Februar 2011 –
416-0417.7 – (n.v.) ersatzlos aufgehoben. Aufwendungen für durch den in Satz 1
2. Halbsatz genannten Behandlerkreis erbrachte Behandlungen sind daher ab dem
1.1.2012 nicht mehr beihilfefähig. Zur Vermeidung von Härten sind Aufwendungen
für Behandlungen, die bis zum 31.12.2011 begonnen werden, bis zum Abschluss der
Behandlung beihilfefähig. Nicht beihilfefähig sind weiterhin insbesondere
Aufwendungen für Leistungen, die von Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf
dem Gebiet der Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagogen, Eurythmielehrern,
Eutoniepädagogen und –therapeuten, Gymnastiklehrern, Heilpädagogen,
Kunsttherapeuten, Maltherapeuten, Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten,
Sonderschullehrern und Sportlehrern erbracht werden.
4i.3
Absatz 3 (bleibt frei)
4i.4
Absatz 4
4i.4.1
Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es, in besonderen Einzelfällen
grundsätzlich auch Beihilfen zu den Kosten einer wissenschaftlich nicht
allgemein anerkannten Behandlungsmethode einschließlich der verabreichten
Arzneimittel nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu zahlen (vergleiche BVerfG,
Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98-), wenn im Einzelfall folgende
Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:
- es liegt eine lebensbedrohende oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor,
- bezüglich dieser Erkrankung steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung bzw. die allgemein anerkannte Behandlungsmethode konnte (zum Beispiel wegen einer Kontraindikation) nicht angewandt werden oder hat nicht zu einem Wirksamkeitsnachweis geführt,
- bezüglich der bei der erkrankten Person angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) medizinischen Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte“, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.
Die Beihilfestelle prüft auf Grund einer amtsärztlichen Stellungnahme oder der Stellungnahme einer Universitätsklinik sowie der Entscheidung der Krankenversicherung der erkrankten Person unter Beteiligung des Finanzministeriums das Vorliegen der Voraussetzungen. Dabei ist zu beachten, dass die Behandlungsmethode fachärztlich unter Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt und ausreichend dokumentiert werden muss. Die Bewilligung sollte nicht über einen Zeitraum von sechs Monaten hinaus erfolgen. Danach ist zunächst eine weitere Überprüfung der Wirksamkeit der Methode einschließlich einer erneuten individuellen Chancen-/Risikoabwägung erforderlich.
4i.4.2
Anlage 6 der Beihilfenverordnung NRW ist auch in den Fällen der Nummer 4i.4.1
vorrangig zu beachten.
4i.4.3
Soweit nicht in Anlage 6 aufgeführt, sind im Regelfall von der GKV anerkannte
neue Behandlungsmethoden beihilfefähig. Bestehen Zweifel, ob eine neue
Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist und werden diese
durch ein amtsärztliches Gutachten bestätigt, ist vor einer abschließenden
Entscheidung bei Landesbediensteten dem Finanzministerium zu berichten.
4i.4.4
Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie sind
grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um
eine Krankheit sondern um eine pädagogische Behandlung handelt. Sofern der
Behandlung im Ausnahmefall eine organische Erkrankung zu Grunde liegt
(Schlaganfall, Tumorerkrankung, Unfall) oder es zu neurotischen Störungen,
Fehlentwicklungen und psychosomatischen Erkrankungen gekommen ist, können die
Behandlungskosten (ärztliche, psychiatrische, psychotherapeutische Behandlung)
beihilfefähig sein (zum Beispiel Verhaltenstherapie nach Nummern 870 und 871
GOÄ).
4i.4.5
Nummer 3.2.10 gilt entsprechend.
4i.5
Absatz 5 (bleibt frei)
4i.6
Absatz 6
4i.6.1
Die Regelung des § 4i Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW kommt nicht zum Tragen,
wenn die erkrankte oder pflegebedürftige Person in einer stationären
Pflegeeinrichtung oder Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht ist und §
5d Absatz 2 oder Absatz 6 anzuwenden ist.
5
Zu § 5 Beihilfefähige Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit und
erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf
5.1
Absatz 1 (bleibt frei)
5.2
Absatz 2
5.2.1
Krankheiten oder Behinderungen sind
a) Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
b) Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
c). Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
5.2.2
Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen
Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der
Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser
Verrichtungen. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
zählen:
a) im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder Blasenentleerung,
b) im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
c) im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung.
Ein alleiniger Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht nicht aus.
5.2.3
Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung
der Kommunikation sind nicht beihilfefähig.
5.2.4
Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 Beihilfenverordnung
NRW beihilfefähig.
5.2.5
Bei einem pflegebedürftigen Kind ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber
einem gesunden Kind gleichen Alters maßgebend.
5.2.6
Bei der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Richtlinien der Spitzenverbände
der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale zur Pflegebedürftigkeit und
der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(Pflegebedürftigkeits-Richtlinien − PflRi) vom 7. November 1994 in der
jeweils geltenden Fassung zu beachten.
5.3
Absatz 3
5.3.1
Aufwendungen für Leistungen zur Deckung eines erheblichen allgemeinen
Betreuungsbedarfs sind auch ohne Feststellung einer Pflegestufe in dem Umfang
beihilfefähig, in dem sie nach den §§ 45a und 45b SGB XI zum Leistungsumfang
der Pflegeversicherung gehören. Aufwendungen für zusätzliche
Betreuungsleistungen bei häuslicher Pflege sind in dem gleichen Umfang
beihilfefähig wie die Pflegekasse sie gewährt.
5.4
Absatz 4
5.4.1
Die Pflegekassen überlassen technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise. In Rechnung gestellte Leih- bzw. Leasinggebühren (auch Pauschalbeträge) sowie Aufwendungen für notwendige Änderungen (Anpassungen), Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen sowie für die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel sind beihilfefähig. Bei selbst beschafften Pflegehilfsmitteln ist zu beachten, dass diese Hilfsmittel in dem vom Spitzenverband Bund der Kranken-/Pflegekassen erstellten Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Mehrkosten für eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Ausstattung des Pflegehilfsmittels sowie dadurch bedingte Folgekosten sind nicht beihilfefähig. Hinsichtlich der Betriebskosten dieser Hilfsmittel gilt § 4 Absatz 1 Nummer 10 Satz 2 2. Halbsatz Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
5.4.2
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind im notwendigen
und angemessenen Rahmen beihilfefähig.
5.4.3
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen
liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles durch einen Umzug in
eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung (zum
Beispiel Umzug aus dem Obergeschoss in eine Parterrewohnung) Rechnung getragen
werden kann. In diesem Fall können die Umzugskosten bis zum Betrag von 4 000
Euro als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die
Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Zuschuss geleistet hat.
5.4.4
Für die Verbesserung des Wohnumfeldes ist ein Betrag von 4 000 Euro je Maßnahme
beihilfefähig. Dabei sind alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der
Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage des zu diesem Zeitpunkt
bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als
eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Dies gilt auch dann, wenn die
Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten verwirklicht werden. Ändert sich die
Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung
erforderlich, kann der Betrag von 4.000 Euro erneut geltend gemacht werden.
5.4.5
Der seitens der jeweiligen Pflegekasse/Pflegeversicherung vom Pflegebedürftigen
einbehaltene Eigenanteil ist beihilferechtlich unbeachtlich.
5.4.6
Die Gründung einer Wohngemeinschaft im Sinne des § 45e SGB XI liegt vor, wenn
mindestens drei Empfänger von Leistungen nach § 38a SGB XI
(Wohngruppenzuschlag) in einer Wohnung zusammenziehen. Der Gesamtbetrag je
Wohnumfeldverbesserungsmaßnahme (vergleiche Nummer 5.4.4) ist in diesem Fall
auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten
anteilig verteilt.
5.4.7
Soweit die Pflegeversicherungen zur Förderung der Gründung von ambulant
betreuten Wohngruppen einmalig einen Betrag in Höhe von bis zu 2 500 Euro nach
§ 45e SGB XI zahlen, ist dieser Betrag zusätzlich beihilfefähig. Die Förderung
einer Wohngemeinschaft ist auf maximal 10 000 Euro begrenzt, so dass bei mehr
als vier anspruchsberechtigten Personen eine anteilige Finanzierung durch die
beteiligten Pflegeversicherungen zu erfolgen hat. Dabei wird der
Höchstförderbetrag je Wohngruppe von 10 000 Euro durch die Anzahl der
förderberechtigten Bewohner geteilt.
5.4.8
Der Förderbetrag von 2 500 Euro nach § 45e SGB XI ist ab. 1. Januar 2015 auch
bei Personen der sogenannten Pflegestufe 0 (insbesondere Demenzkranke, § 123
Absatz 2 SGB XI), beihilfefähig.
5.5
Absatz 5
5.5.1
Die von der Pflegekasse oder der Pflegeversicherung festgestellte Pflegestufe
ist durch geeignete Unterlagen (zum Beispiel Leistungsmitteilung, Mitteilung
nach § 44 Absatz 4 SGB XI bei Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für
Pflegepersonen) nachzuweisen. Bei nicht gegen das Risiko der
Pflegebedürftigkeit Versicherten bedarf es eines amts- oder
vertrauensärztlichen Gutachtens.
5.5.2
Wird ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder einer höheren
Pflegestufe zunächst bei einer Pflegekasse oder einer privaten
Pflegeversicherung gestellt, ist für den Beginn der Beihilfegewährung dieser
Antrag maßgebend.
5.5.3
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe sowie die Bewilligung von Leistungen können
durch die zuständige Pflegekasse oder private Pflegeversicherung befristet
werden. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu
erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und darf insgesamt die
Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. Die Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung ist für die Beihilfestelle bindend. Die
entsprechenden Bescheinigungen sind durch den Beihilfeberechtigten
beizubringen.
5.5.4
Um eine nahtlose Beihilfegewährung sicherzustellen, soll die Beihilfestelle den
Beihilfeberechtigten darauf hinweisen, dass er rechtzeitig vor Ablauf der
Befristung die Beihilfestelle über die weitere Entscheidung der
Pflegekasse/Pflegeversicherung hinsichtlich einer Befristungsverlängerung
(gegebenenfalls mit geänderter Pflegestufe) unterrichtet.
5.5.5
Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der
Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu
niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zur
rechtskräftigen Feststellung der Pflegestufe auszusetzen; sodann ist über den
Widerspruch zu entscheiden und dieser gegebenenfalls als unbegründet
zurückzuweisen.
5.6
Absatz 6
5.6.1
Es ist kein weiteres Voranerkennungsverfahren erforderlich; die Empfehlung des
Gutachters der Pflegekasse bindet grundsätzlich die Beihilfestelle.
5.7
Absatz 7
5.7.1
Aufwendungen für Beratungsbesuche sind grundsätzlich nur im Zusammenhang mit
häuslicher Pflege nach § 5 a Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW beihilfefähig.
Beihilfefähig sind je Beratungseinsatz
1. bei Pflegestufe 0, I und II halbjährlich jeweils bis zu 22 Euro und
2. bei Pflegestufe III vierteljährlich jeweils bis zu 32 Euro.
Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufen I bis III, bei denen zusätzlich die Voraussetzungen des § 5 Absatz 3 Beihilfenverordnung NRW vorliegen, sind die Aufwendungen für Beratungsbesuche innerhalb der in Satz 2 genannten Zeiträume zweimal beihilfefähig.
5.8
Absatz 8
5.8.1
Derzeit besteht zwischen dem Land NRW und der COMPASS Private Pflegeberatung
keine Vereinbarung, die COMPASS berechtigen würde, die von ihr erbrachte
Pflegeberatung in Rechnung zu stellen. Entsprechende Anträge auf
Kostenübernahme bzw. Kostenbeteiligung sind daher seitens der Beihilfestelle
abzulehnen.
5a
Zu § 5a Häusliche Pflege
5a.1
Absatz 1
5a.1.1
Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die mittelbar oder unmittelbar in einem
Vertragsverhältnis zu einer Pflegeversicherung oder zu einer ambulanten
Pflegeeinrichtung stehen. In Frage kommen Pflegekräfte,
- die bei der Pflegeversicherung angestellt sind (§ 77 Absatz 2 SGB XI),
- die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung (Pflegedienst) angestellt sind und unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen, betreuen und hauswirtschaftlich versorgen (§§ 71 Absatz 1, 72 und 124 SGB XI),
- mit denen die Pflegeversicherung einen Einzelvertrag nach § 77 Absatz 1 SGB XI abgeschlossen hat.
5a.1.2
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche
Versorgung (vergleiche Nummer 5.2.2 und § 14 Absatz 4 SGB XI). Aufwendungen für
darüber hinausgehende Leistungen sind nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen für
die häusliche Pflege können nur in Höhe der Beträge als angemessen (§ 3 Absatz
2 Beihilfenverordnung NRW) angesehen werden, die auf Grund des § 89 SGB
XI zwischen den Trägern der Pflegedienste und den Leistungsträgern vereinbart
wurden; dabei ist eine Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig. In
Zweifelsfällen ist daher von dem Pflegedienst eine entsprechende
Vergütungsvereinbarung einzuholen und zu den Akten des Beihilfeberechtigten zu
nehmen.
5a.1.3
Soweit bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III ein besonderer Pflegebedarf
besteht, sind die Aufwendungen zusätzlich bis zu 1 995 Euro monatlich
beihilfefähig. Es bedarf keiner förmlichen Anerkennung des Pflegebedürftigen
als Härtefall nach § 36 Absatz 4 Satz 1 SGB XI durch die zuständige
Pflegekasse/Pflegeversicherung.
5a.1.4
Wird die Pflege nicht für einen vollen Monat erbracht, wird der beihilfefähige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW nicht anteilig
gekürzt. Auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Kosten
ist in diesem Fall verstärkt zu achten.
5a.1.5
Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlungen
beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von
Verbänden, Kathetern etc., Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht
Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von
Sondennahrung.
5a.1.6
Entstehen in Pflegefällen ohne formale Anerkennung als Härtefall nach § 36
Absatz 4 SGB XI auf Grund besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III
höhere Aufwendungen, sind die Aufwendungen für häusliche Pflege bis zu einem
monatlichen Gesamtbetrag von 3 607 Euro (1 612 Euro plus 1 995 Euro) beihilfefähig;
dieser Betrag gilt auch, wenn neben der häuslichen Pflege zusätzlich
teilstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (Kombinationen nach § 5 b
Absatz 3 oder 5 BVO).
In diesen Fällen ist zunächst der Berechnung der Pflegeversicherung zu folgen. Die den Höchstbetrag für häusliche Pflege nach § 5 a Absatz 1 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW überschreitenden Aufwendungen können zusätzlich als beihilfefähig anerkannt werden, soweit unter Einbeziehung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den §§ 5 a Absatz 1 und 5 b Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW der Gesamtbetrag von 3.468 Euro nicht überschritten wird.
5a.2
Absatz 2
5a.2.1
Die Pflege für den Pflegebedürftigen muss in einer häuslichen Umgebung erbracht
werden. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein
anderer Haushalt sein, in der der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.
Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, sonstige
ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom
Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Die Prüfung, ob die
erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt
sind, obliegt der zuständigen Pflegekasse/Pflegeversicherung.
5a.2.2
Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der
Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Eine
Beihilfegewährung nach § 5 a Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW ist grundsätzlich
aber ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige
aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Absatz 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt.
Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären
Pflegeinrichtung (§ 71 Absatz 4 SGB XI) auf, besteht aufgrund der insoweit
selbst sichergestellten Pflege ein Beihilfeanspruch nach § 5 a Absatz 2 BVO.
5a.2.3.1
Ist ein pflegebedürftiger Schüler wochentags in keiner Einrichtung i. S. des §
71 Absatz 4 SGB XI, sondern zum Beispiel in einem Krankenhaus, einer
Rehabilitationseinrichtung, einer Werkstatt und Wohnheim für Menschen mit
Behinderungen) internatsmäßig untergebracht, besteht für diese Zeit ein
Anspruch auf Beihilfe nach § 5 a Absatz 2 BVO. Es wird unterstellt, dass der
Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt.
5a.2.3.2
Von einer dauerhaften Internatsunterbringung ist demgegenüber auszugehen, wenn
der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der
Familie zurückkehrt; in diesen Fällen ist der Lebensmittelpunkt innerhalb des
zum Beispiel Internats anzunehmen. Dennoch kann eine anteilige Beihilfe nach §
5 a Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW für die Zeiträume gewährt werden, in denen
der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird. Auf Nummer 5d.6.4
wird hingewiesen.
5a.2.4
Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären
Rehabilitationsmaßnahme erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der
Pauschale. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung
setzt die Gewährung der Pauschale mit dem Entlassungstag wieder ein.
5a.2.5
Für Pflegepersonen sind nach § 5 a Absatz 2 Satz 5 Beihilfenverordnung NRW in
Verbindung mit den §§ 19 und 44 SGB XI Beiträge zur Rentenversicherung
abzuführen. Die Beiträge sind nach § 170 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c SGB VI
von den Beihilfestellen anteilig zu tragen. Einzelheiten der Zahlungsabwicklung
ergeben sich aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenorganisationen der
Pflege- und Rentenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen
zum Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht für rentenversicherungspflichtige
Pflegepersonen vom 9. Januar 2013, das auf der Internetseite der Deutschen
Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de)
veröffentlicht ist. Die Meldungen der zu versichernden Person an den
Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegekasse oder das private
Pflegeversicherungsunternehmen. Die Beihilfestellen haben insoweit keine
Meldepflicht. Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten der abgeführten
anteiligen Rentenversicherungsbeiträge erstellt die private oder die soziale
Pflegeversicherung, nicht jedoch die Beihilfestelle.
5a.2.6
Nach § 44 a SGB XI haben Beschäftigte, die nach § 3 Absatz 1 Satz 1 des
Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung freigestellt wurden oder deren
Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen
Beschäftigung im Sinne des § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB IV) wird, auf Antrag Anspruch gegenüber der jeweiligen
Beihilfestelle auf zusätzliche Leistungen (vergleiche Nummer 5 a.2.7), wenn sie
nahe Angehörige pflegen, die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige
Personen sind. Auf Beamte als Pflegepersonen ist das Pflegezeitgesetz nicht anzuwenden.
Für sie gelten die §§ 65 a und 76 in Verbindung mit 71 Absatz 3 LBG.
5a.2.7
Zusätzliche Leistungen nach Nummer 5a.2.6 (s.o.) sind die Entrichtung des
Beitrages zur Arbeitslosenversicherung und die Gewährung eines Zuschusses zur
Kranken- und Pflegeversicherung für die Pflegeperson. Soweit Pflegebedürftige
beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind, werden die
Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und der Zuschuss zum Kranken- und
Pflegeversicherungsbeitrag von der Pflegeversicherung bzw. den Pflegekassen und
den Beihilfestellen anteilig gezahlt.
5a.2.7.1
Zur Ermittlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden den
Beihilfestellen von den Pflegekassen bzw. den privaten
Pflegeversicherungsunternehmen spätestens am Ende der Pflegezeit folgende
Informationen übermittelt (vergleiche Abschnitt V Nummer 2 und Anlage 4 des in
Nummer 5a.2.5 Satz 3 genannten Rundschreibens):
- Familien- und Vorname, Geburtsdatum und Anschrift der pflegebedürftigen Person,
- Familien- und Vorname, Geburtsdatum und Anschrift der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt (arbeitslosenversicherungspflichtige Pflegeperson),
- die Rentenversicherungsnummer der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt (soweit bekannt),
- Beginn und Ende der Beitragspflicht sowie Rechtskreiskennzeichnung („Ost“ oder „West“),
- Angaben zu der beihilfeberechtigten Person, falls die pflegebedürftige Person keinen eigenen Beihilfeanspruch hat.
Eine Verpflichtung zur Zahlung der Beiträge durch die Beihilfestelle ergibt sich erst nach Erhalt dieser Mitteilung.
5a.2.7.2
Die Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung erfolgt als Gesamtbeitrag
für das Kalenderjahr (Beitragsjahr), in dem eine Person Pflegezeit in Anspruch
genommen hat (§ 349 Absatz 5 Satz 2 SGB III). Die Beiträge sind auf Grund der
Mitteilungen (Nummer 2.1 des o.g. Rundschreibens) unabhängig von der Stellung
eines Beihilfeantrages im März des Jahres fällig, das dem Beitragsjahr folgt.
Dabei sind eventuelle Überzahlungen oder Minderzahlungen aus vorherigen
Beitragsjahren auszugleichen. Geht für das abzurechnende Beitragsjahr die
Mitteilung bei der Beihilfestelle bis zum 28. bzw. 29. Februar des Folgejahres
ein, sind die Beiträge für die darin genannten Personen mit dem auf das abzurechnende
Beitragsjahr entfallenden Beitrag bis zum 31. März desselben Jahres fällig.
Geht die Mitteilung dagegen nach dem 28. bzw. 29. Februar ein, können die
Beiträge mit dem Gesamtbeitrag des Folgejahres gezahlt werden.
Beispiel:
Eingang der Mitteilung: 15. Februar 2016
Beitragspflicht vom 1. August 2015 bis 31. Januar 2016.
Die Beiträge für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2015 sind in die spätestens am 31. März 2016 fällige Beitragszahlung einzubeziehen; der Beitrag für Januar 2016 ist bei der bis Ende März 2016 fälligen Beitragszahlung zu berücksichtigen.
5a.2.7.3
Nach § 345 Nummer 8 SGB III betragen die beitragspflichtigen „Einnahmen“ bei
Personen in der Pflegezeit 10 Prozent der monatlichen Bezugsgröße in der
Sozialversicherung (§ 18 Absatz 1 SGB IV). Wird die Pflegetätigkeit im
Beitrittsgebiet ausgeübt, ist die dort geltende Bezugsgröße (Bezugsgröße Ost, §
18 Absatz 2 SGB IV) maßgebend. Der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der
Pflegeperson ist in diesem Zusammenhang unbeachtlich. Maßgebend ist der
Beitragssatz in der Arbeitslosenversicherung, der in dem Zeitraum gilt, für den
die Freistellung von der Arbeitsleistung nach dem Pflegezeitgesetz erfolgt.
Beispiel:
Monatl. Bezugsgröße (West) 2016 2 905,00 Euro
Beitragspflichtige Einnahmen 290,50 Euro
Beitragssatz Arbeitslosenversicherung 2016 3,0 Prozent
Daraus errechnet sich für das Beitragsjahr 2016
ein monatlicher beihilfefähiger Gesamtbeitrag von 8,72 Euro.
5a.2.7.4
Der Gesamtbeitrag ist auf das Konto der Bundesagentur für Arbeit zu überweisen.
Eine Trennung nach den Rechtskreisen Ost und West ist nicht erforderlich. Die
in den Überweisungsauftrag zu übernehmenden Angaben ergeben sich Abschnitt III
Nummer 4.1 des gemeinsamen Rundschreibens (s. Nummer 5 a.2.5). Die
„Betriebsnummer“ der zahlenden Stelle ist auch für die Zahlung von
Rentenversicherungsbeiträgen für Pflegepersonen erforderlich. Sofern die
Betriebsnummer nicht bereits vorhanden ist, muss sie bei der örtlichen Agentur
für Arbeit, in deren Bezirk die Beihilfestelle liegt, beantragt werden. Nähere
Informationen sind auf der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit (www.arbeitsagentur.de) einzusehen.
5a.2.7.5
Der Zuschuss zu Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen (§ 44a Absatz 1 Satz
2 SGB XI) wird gewährt für eine freiwillige Versicherung in der GKV, eine
Pflichtversicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V oder nach § 2 Absatz 1
Nummer 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, für
eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, für eine
Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der
Bundesbahnbeamten sowie für eine damit in Zusammenhang stehende
Pflege-Pflichtversicherung, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie
Familienversicherung möglich ist.
5a.2.7.6
Der höchstmögliche Zuschuss für die Krankenversicherung je Kalendertag
errechnet sich aus der Multiplikation des bundeseinheitlichen Beitragssatzes
mit dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Die Höhe des Zuschusses für
die Pflegeversicherung errechnet sich aus der Multiplikation des
bundeseinheitlichen Beitragssatzes, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags für
Kinderlose von 0,25 Prozent (nur bei Versicherten in der sozialen
Pflegeversicherung), mit dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Der
Zuschuss darf nicht höher sein als der gezahlte Beitrag. Die Beiträge zur
Kranken - und Pflegeversicherung sind durch entsprechende Bescheinigungen der
Kranken- und Pflegekassen und der Unternehmen der PKV nachzuweisen:
Beispiel:
Bundeseinheitlicher Beitragssatz KV 2016 14,60 %
Beitragssatz PV 2016 (gegebenenfalls zuzüglich 0,25 Prozent für Kinderlose): 2,35 %
Monatl. Bezugsgröße (West) 2016 2 905,00 €
Höchstmögl. beihilfefähiger Zuschuss KV (4,71 € x 30 Tage): 141,30 €
Höchstmöglicher beihilfefähiger Zuschuss PV: 22,80 (25,20) €
5a.2.7.7
Die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung werden der Person, die
Pflegezeit in Anspruch nimmt, auf Antrag gewährt. Für den Antrag kann das
Formblatt nach Anlage 2 verwendet werden. Änderungen in den Verhältnissen, die
sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, sind unverzüglich der für die
pflegebedürftige Person zuständigen Beihilfestelle mitzuteilen.
5a.2.7.8
Die Abführung der Arbeitslosenversicherungsbeiträge an die Bundesagentur für
Arbeit sowie die Auszahlung der Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung
an die pflegende Person erfolgt durch die für die pflegebedürftige Person
zuständige Beihilfestelle. Die Beihilfestelle hat die Unterlagen über die
Abführung und Zahlung von Arbeitslosenversicherungsbeiträgen und Zuschüssen zur
Kranken- und Pflegeversicherung (vergleiche Gemeinsames Rundschreiben der
Spitzenverbände der Pflegekassen, des Verbandes der privaten
Krankenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit vom 1. Juli 2008, dass auf
der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit veröffentlicht ist) fünf Jahre
aufzubewahren.
5a.2.8
Mit dem am 1. Januar 2015 in Kraft getretenen Gesetz zur besseren Vereinbarkeit
von Familie, Pflege und Beruf vom 23. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2462) wurde das
Pflegeunterstützungsgeld eingeführt. Dabei handelt es sich um eine
Entgeltersatzleistung für Beschäftigte während der bis zu zehn Arbeitstagen
dauernden kurzzeitigen Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes
(vergleiche Nummer 5a.2.6 ff.), die erforderlich ist, um einen
pflegebedürftigen nahen Angehörigen (ab 1.1.2015 zählen hierzu auch
Stiefeltern, lebenspartnerschaftsähnliche Gemeinschaften, Schwäger) in einer
akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren
oder eine pflegerische Versorgung für die Zeit sicherzustellen. Das
Pflegezeitgesetz und das Gesetz über die Familienpflegezeit
(Familienpflegezeitgesetz − FPfZG) vom 6. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2564)
in der jeweils geltenden Fassung, bleiben nebeneinander bestehen, sind aber miteinander
verzahnt worden. Die Gesamtdauer der verschiedenen Freistellungsansprüche nach
beiden Gesetzen beträgt maximal 24 Monate.
5a.2.8.1
Das Pflegeunterstützungsgeld wird in einem vereinfachten Verfahren von der
sozialen oder privaten Pflegeversicherung nahen Angehörigen pflegebedürftiger
Personen gezahlt. Für Beschäftigte im Sinne des § 7 Absatz 1 des
Pflegezeitgesetzes hat die Beihilfestelle anteilig Pflegeunterstützungsgeld zu
zahlen, wenn es sich bei der zu pflegenden Person um einen Beihilfeberechtigten
oder eine berücksichtigungsfähige Person handelt. Die Beihilfe zahlt unter
Anwendung des individuellen Beihilfebemessungssatz oder entsprechend § 28
Absatz 2 SGB XI, wenn die Leistung von der Pflegekasse getragen wird.
5a.2.8.2
Voraussetzung für die Zahlung von Pflegeunterstützungsgeld durch die
Beihilfestelle ist,
ein Antrag der pflegenden Person und
die Mitteilung der Pflegekasse oder des Versicherungsunternehmens nach § 44a Absatz 7 SGB XI.
Der Antrag muss daneben folgende Angaben enthalten:
zuständige Krankenkasse,
Krankenversicherungsnummer,
zuständige Rentenversicherungsnummer,
Sozialversicherungsnummer.
5a.2.8.3
Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes bestimmt sich nach den für die
Berechnung des Kinderkrankengeldes gelten Vorschriften und beträgt
grundsätzlich 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus dem
beitragspflichtigen Arbeitsentgelt des Beschäftigten (Pflegeperson), allerdings
höchstens 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung.
Das Pflegeunterstützungsgeld wird für Kalendertage gezahlt (2016: 1/360 x
50.850 Euro = 141,25 Euro/Tag x 70 Prozent = 98,88 Euro täglich.
5a.2.8.4
Vom Pflegeunterstützungsgeld sind Beiträge zur Kranken-, Renten- und
Arbeitslosenversicherung abzuführen. Sie sind vom Leistungsbeziehen einerseits
und dem Leistungsträger bzw. den die Leistung gewährenden Stellen anderseits
jeweils zur Hälfte zu tragen. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die
Gemeinsame Verlautbarung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen
Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit und des Verbandes der
Privaten Krankenversicherung E.V. vom 31.08.2015 hingewiesen.
5a.2.8.5
Beamte, Selbständige sowie Bezieher von Leistungen nach SGB II und SGB III, die
keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausüben, haben keinen Anspruch auf
Pflegeunterstützungsgeld.
5a.3
Absatz 3
5 a.3.1
Verhinderungspflege kann nur zum Tragen kommen, wenn die häusliche Pflege durch
Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen
Pflegebedürftigen pflegen, durchgeführt wird. Pflegekräfte einer zugelassenen
ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte, mit denen die
Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat, sind keine an
der Pflege gehinderte Pflegepersonen im Sinne des § 5 a Absatz 3 BVO.
5a.3.2
Die Ersatzpflege kann durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (zum
Beispiel Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) oder durch eine
zugelassene Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI (zum Beispiel ambulante Dienste)
sowie andere nicht zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit
die Ersatzpflege durchführen, erbracht werden.
5a.3.3
Die Ersatzpflege muss nicht im Haushalt des Pflegebedürftigen durchgeführt
werden. Sie kann daher insbesondere in einem Wohnheim für Menschen mit
Behinderungen, einem Internat, einer Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer
Schule, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einem Krankenhaus oder
einer Pflegeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)
durchgeführt werden. Beihilfefähig bis zum Höchstbetrag sind ausschließlich die
pflegebedingten Aufwendungen. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung,
medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung sind hierbei nicht zu
berücksichtigen. Soweit die Einrichtung lediglich eine Gesamtsumme oder einen
Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung stellt, ist für die hier
nicht beihilfefähigen Aufwendungen aus Vereinfachungsgründen ein pauschaler
Abzug vom Rechnungsbetrag in Höhe von 20 Prozent vorzunehmen. Auf Nummer 5d.6.5
wird hingewiesen.
5a.3.4
Der Anspruch auf Ersatzpflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Wird der
Betrag von 1 612 Euro in einem Jahr nicht ausgeschöpft, erfolgt keine
Übertragung des Restbetrages in das nächste Jahr.
5a.3.5
Aufwendungen für Verhinderungspflege können in Höhe von bis 2 418 Euro je
Kalenderjahr (beihilfefähiger Betrag) in Anspruch genommen werden, wenn der
über 1 612 Euro hinausgehende Betrag (bis zu 806 Euro) noch aus dem Budget der
Kurzzeitpflege (§ 5c Beihilfenverordnung NRW) zur Verfügung steht. Somit können
bis zu 50 Prozent des Anspruchs der Kurzzeitpflege für die Finanzierung der
Verhinderungspflege verwendet werden. Dieser Betrag und die Tage, für die die
Finanzierung über die Kurzzeitpflege erfolgt ist. stehen also für die
Kurzzeitpflege nicht mehr zur Verfügung. Wurde zwar ein Betrag von bis zu 806
Euro aus dem Budget der Kurzzeitpflege noch nicht verbraucht, aber die
Höchstanspruchsdauer von 28 Tagen für Kurzeitpflege ausgeschöpft, kann die
Verhinderungspflege nicht über die Kurzzeitpflege finanziert werden.
Grundsätzlich ist der Berechnung der Pflegeversicherung der pflegebedürftigen
Person zu folgen.
5a.3.6
Wird eine stundenweise Verhinderungspflege in Anspruch genommen (bei einer
Verhinderung der Pflegeperson von unter 8 Stunden) und erfolgt nach
Ausschöpfung der Verhinderungspflege eine Finanzierung über die Kurzzeitpflege
(bis zu 806 Euro), wird der Betrag, nicht aber die Tage, auf den Anspruch auf
Kurzzeitpflege angerechnet. Das Pflegegeld wird für die Zeit nicht gekürzt.
5a.4
Absatz 4
5a.4.1
Nummern 5a.3.1 bis 5a.3.4 gelten entsprechend.
5a.4.2
Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen
bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher
Gemeinschaft lebt durchgeführt, ist grundsätzlich nur der bisherige
Pauschalbetrag nach § 5 a Absatz 2 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig. Soweit dieser Ersatzpflegeperson durch die übernommene Pflege
nachweislich Kosten entstehen (zum Beispiel Fahrtkosten, Verdienstausfall
etc.), sind diese Kosten zusätzlich bis zu einem Jahresbetrag von 1 612 Euro
beihilfefähig. Im Falle der erwerbsmäßigen Pflege der Pflegeperson nach Satz 1
sind bis zu 2 418 Euro beihilfefähig.
5a.4.3
Neben den Beträgen nach Nummer 5a.4.2 ist zusätzlich für bis zu sechs Wochen im
Kalenderjahr 50 Prozent des Pauschalbetrages nach § 5a Absatz 2
Beihilfenverordnung NRW beihilfefähig. § 5a Absatz 2 Satz 2 ist zu beachten.
5a.5
Absatz 5
5a.5.1
Wird ein Pflegebedürftiger innerhalb eines Monats sowohl durch eine geeignete
Pflegekraft wie auch durch eine selbst beschaffte Pflegehilfe gepflegt, ist
hinsichtlich der Aufwendungen für die Pflegekraft die anteilige Berechnung
zunächst nach dem zustehenden Höchstbetrag nach § 5 a Absatz 1 Satz 1
Beihilfenverordnung NRW (Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und
dem Rechnungsbetrag) vorzunehmen. Entsprechend diesem Verhältnis ist die
anteilige Pauschale nach § 5 a Absatz 2 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW (Pflegegeld) beihilfefähig.
5a.5.2
Soweit Kombinationsleistungen beansprucht werden, ist die anteilige
Pflegepauschale nach § 5a Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW während einer
Kurzzeitpflege (§ 5c Absatz 1 und 2 Beihilfenverordnung NRW) für bis zu acht
Wochen und während einer Verhinderungspflege (§ 5a Absatz 3 und 4
Beihilfenverordnung NRW) für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der
Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege gezahlten
Pauschale zusätzlich beihilfefähig.
5b
Zu § 5b Teilstationäre Pflege
5 b.1
Absatz 1
5b.1.1
Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang
sichergestellt werden, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf
teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.
5b.1.2
Beförderungskosten sind regelmäßig Bestandteil der teilstationären Pflegesätze
und nur im Rahmen der Höchstbeträge nach § 5 b Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW
beihilfefähig.
5b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
5b.3
Absatz 3
5b.3.1
Leistungen der Tages- und Nachtpflege sind ohne Kürzungen neben
Pflegesachleistungen (§ 5a Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW), Pflegepauschalen
(§ 5a Absatz 2) oder Kombinationsleistungen (§ 5a Absatz 5 Beihilfenverordnung NRW) beihilfefähig.
5b.3.2
Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung eine sogenannten
„Abwesenheitsvergütung“ aufgrund der bestehenden vertraglichen Regelungen
berechnet, ist diese bis zu den in § 5 b Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW
genannten Höchstbeträgen beihilfefähig.
5c
Zu § 5c Kurzzeitpflege
5c.1
Absatz 1
5c.1.1
Erhält der Pflegebedürftige eine Pauschale nach § 5a Absatz 2 der
Beihilfenverordnung NRW, wird diese für den Aufnahme- und Entlassungstag der
Kurzzeitpflege weitergezahlt. Dies gilt auch bei Inanspruchnahme der
Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen, da jeweils am ersten und letzten Tag
der Kurzzeitpflege die Voraussetzungen für die Pauschale als erfüllt anzusehen
sind.
5c.2
Absatz 2
5c.2.1
Der Anspruchszeitraum ist auf acht Wochen je Kalenderjahr beschränkt. Der
bisher nach § 5a Absatz 2 Beihilfenverordnung NRW berücksichtigte
Pauschalbetrag ist in dieser Zeit zusätzlich zu 50 Prozent beihilfefähig.
5c.3
Absatz 3
5c.3.1
Soweit Verhinderungspflege (§ 5a Absatz 3 Beihilfenverordnung NRW) nicht oder
nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen wurde, kann die Kurzzeitpflege um
bis zu 1 612 Euro auf dann 3 224 Euro verdoppelt und die Anspruchsdauer auf bis
zu 14 Wochen [98 Tage (42 Tage Verhinderungspflege plus 56 Tage
Kurzzeitpflege)] erhöht werden. Der Erhöhungsbetrag nach Satz 1 ist auf den
Betrag nach § 5a Absatz 3 anzurechnen.
5c.4
Absatz 4
5c.4.1
Für einen Leistungsanspruch besteht keine Altersbegrenzung.
5c.5
Absatz 5
5c.5.1
Führt die Pflegeperson eine Rehabilitationsmaßnahme durch und ist in dieser
Zeit eine gleichzeitige Unterbringung der pflegebedürftigen Person
erforderlich, sind die Aufwendungen für die Kurzzeitpflege in dieser
Einrichtung abweichend von § 5c Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW beihilfefähig.
5d
Zu § 5d Vollstationäre Pflege
5d.1
Absatz 1
5d.1.1
Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen seitens der
Pflegekasse/Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die
Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB XI zugelassene Einrichtung
ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach
Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Absatz 3 SGB XI).
5d.1.2
Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 SGB XI sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig.
5d.1.3
§ 5d Absatz 1 Satz 2 und 3 Beihilfenverordnung NRW findet bei
Beihilfeberechtigten, die nicht pflegeversichert sind, keine Anwendung. § 5d
Absatz 1 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW ist bei diesen Beihilfeberechtigten
dagegen anzuwenden.
5d.1.4
Bei dem Zuschuss nach § 5d Absatz 1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW (zu 100 Prozent) handelt es sich um eine Fürsorgeleistung. Aus diesem Grund sind an die
Angemessenheit der Aufwendungen verstärkte Anforderungen zu stellen. Die nach §
5d Absatz 1 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW zu beachtenden Obergrenzen (je nach
Pflegestufe) basieren auf den Daten des Statistischen Bundeamtes zu den
durchschnittlichen Pflegesätzen im Bundesgebiet.
5d.1.5
§ 12 Absatz 7 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW gilt für die Zuschussleistung nach
§ 5d Absatz 1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW entsprechend; darüber
hinausgehende Leistungen (über täglich 100 Euro) sind vom ermittelten
Zuschussbetrag (von der Fürsorgeleistung) in Abzug zu bringen.
5d.2
Absatz 2
5d.2.1
Dienstbezüge sind die in § 1 Absatz 4 des Landesbesoldungsgesetzes genannten
Bruttobezüge; Versorgungsbezüge sind die laufenden Bezüge nach Anwendung von
Ruhens- und Anrechnungsvorschriften. Unfallausgleich nach § 41 des
Landesbeamtenversorgungsgesetzes bleibt unberücksichtigt. Zu den Renten zählen
nicht die Beitragsanteile oder Beitragszuschüsse des Rentenversicherungsträgers
zur Krankenversicherung. Krankenkassenbeiträge und Pflegeversicherungsbeiträge
bleiben unberücksichtigt, auch wenn die Beiträge von den Versorgungsbezügen
oder der Rente einbehalten werden. Zur Rente gehören nicht Leistungen für
Kindererziehung nach § 294 SGB VI.
5d.2.2
Als Erwerbseinkommen im Sinne des § 5d Absatz 2 Sätze 3 und 5 sind Einkünfte
aus nichtselbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus Gewerbebetrieb,
aus Land- und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen zugrunde zu legen;
Einkommen aus geringfügigen Tätigkeiten (§ 8 SGB IV) bleiben außer Ansatz.
Dabei ist bei einem monatlich schwankenden Einkommen ein Durchschnitt der
letzten 12 Monate für die Ermittlung des Eigenanteils heranzuziehen. Einkommen
der Kinder bleiben unberücksichtigt.
5d.2.3
Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeeinrichtung bei
der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich
die von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung
der Kosten für die Berechnung der Beihilfen maßgebend.
5d.2.4
Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag,
an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. Zieht ein
Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim
ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen.
5d.3
Absatz 3
5d.3.1
Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im
Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen freizuhalten. Abweichend hiervon
verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei
Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte.
Soweit bei Abwesenheit drei Kalendertage überschritten werden, sind seitens der
Pflegeeinrichtung ab dem 4. Tag Abschläge von mindestens 25 v. H. der
Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge
nach § 92b SGB XI vorzunehmen.
5d.4
Absatz 4 (bleibt frei)
5d.5
Absatz 5
5d.5.1
Soweit die Pflegekasse/Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen der
Pflegeeinrichtung nach § 87a Absatz 4 SGB XI ein Zusatzentgelt von 1 597 Euro
bewilligt, hat sich die Beihilfestelle mit dem jeweiligen Bemessungssatz des
Pflegebedürftigen zu beteiligen.
5d.6
Absatz 6
5d.6.1
Anspruchsvoraussetzung für eine Beihilfegewährung ist, dass mindestens die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Die Entscheidung der jeweiligen
Pflegekasse/Pflegeversicherung und deren Leistungsbewilligung ist abzuwarten;
sie ist für die Beihilfestelle bindend.
5d.6.2
Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Behinderte ist keine
Pflege im Sinne des § 5 Beihilfenverordnung NRW; Werkstattgebühren und
Versicherungsbeiträge für den Behinderten sind daher nicht beihilfefähig.
Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die durch einen zur
Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen
(zum Beispiel Fahrkosten).
5d.6.3
Berechnet die Einrichtung bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen
eine Platzgebühr, ist grundsätzlich für einen Zeitraum bis zu 28 Tagen die
„Pauschale“ weiter zu gewähren. Wird dieser Zeitraum aufgrund einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW) oder
einer stationären Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 Beihilfenverordnung NRW) oder
einer stationären Müttergenesungskur bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur (§ 6 a
Beihilfenverordnung NRW) überschritten, gilt Satz 1 entsprechend, wenn die
Pflegekasse/Pflegeversicherung für diesen Zeitraum die „Pauschale“ (§ 43 a SGB
XI) gewährt.
5d.6.4
Neben dem Beihilfeanspruch nach § 5d Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW kann für
die Zeit einer Pflege im häuslichen Bereich (zum Beispiel an Wochenenden oder
in Ferienzeiten) eine Beihilfe nach § 5 a Absatz 1 oder 2 Beihilfenverordnung
NRW gewährt werden. Dabei zählen der An- und Abreisetag (zum Beispiel häusliche
Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die Berechnung der Pflegepauschale
ist der maßgebende Höchstbetrag für die jeweilige Pflegestufe zu
berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende Pauschalbetrag wird durch
30 dividiert und mit der Zahl der zu Hause verbrachten Tage (plus An- und
Abreisetag) multipliziert. Der sich ergebende anteilige Pauschalbetrag darf
jedoch zusammen mit dem Höchstbetrag nach § 5d Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW
den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten Höchstbetrag nach § 5 a Absatz 1
oder 2 Beihilfenverordnung NRW nicht übersteigen.
5d.6.5
Kann zum Beispiel an den Wochenenden oder in Ferienzeiten die häusliche Pflege
nicht sichergestellt werden, besteht in diesem Fall die Möglichkeit, Beihilfen
nach § 5 a Absatz 3 Beihilfenverordnung NRW zu gewähren. Eine Anrechnung auf
den beihilfefähigen Betrag nach § 5 d Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW ist
nicht vorzunehmen. Sofern für die pflegebedürftige Person in der Zeit, in der
keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung
in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für Behinderte Menschen
sichergestellt wird, können zusätzliche Kosten nicht nach § 5 a Absatz 3
Beihilfenverordnung NRW berücksichtigt werden. Diese Kosten sind mit der
Anerkennung nach § 5 d Absatz 6 Beihilfenverordnung NRW abgegolten.
5e
Zu § 5e Leistungen bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
5e.1
Absatz 1
5e.1.1
Beihilfeberechtigt sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit
einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung
und Betreuung (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) sowie Personen, die
zwar in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, jedoch keinen
Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
haben, der das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Ob die
Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, entscheidet die jeweilige Pflegekasse oder
Pflegeversicherung. Die Entscheidung ist für die Beihilfestelle bindend.
5e.1.2
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen,
die der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit
- Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege,
- Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegediensten mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung, oder
- Niedrigschwelligen Betreuungsangeboten
entstehen.
Die Bewilligung durch die jeweilige Pflegekasse oder Pflegeversicherung ist seitens der Beihilfestelle abzuwarten.
5e.2
Absatz 2
5e.2.1
Der Anspruch für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen auf bis zu
104 Euro (Grundbetrag) bzw. bis zu 208 Euro (erhöhter Betrag) entsteht
monatlich. Ein Vorgriff auf zukünftig entstehende Beihilfeansprüche ist nicht
möglich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können
in den Folgemonaten berücksichtigt werden. Der Anspruch gilt ab dem Monat der
Bewilligung durch die Pflegeversicherung und für den vollen Monat; es erfolgt
keine tageweise Berechnung. Der Entscheidung der Pflegeversicherung ist zu
folgen.
5e.3
Absatz 3 (bleibt frei)
5e.4
Absatz 4 (bleibt frei)
5e.5
Absatz 5
5e.5.1
Die in einem Kalenderjahr von der pflegebedürftigen Person nicht in Anspruch
genommenen Beträge sind auf das nächste Kalenderhalbjahr zu übertragen (ein
Antrag ist hierzu nicht erforderlich). Wird der auf das folgende
Kalenderhalbjahr übertragene Anspruch (Guthaben) nicht ausgeschöpft, verfällt
dieser Anspruch.
5e.6
Absatz 6
5e.6.1
Bei Personen, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben (gemeinsame Wohnung
von mindestens drei Bewohnern zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten
pflegerischen Versorgung) sind neben den üblichen häuslichen Pflegeleistungen
(Pflegesachleistung, Pflegepauschale, Kombinationsleistung) pauschal (ohne
Kostennachweis) monatlich 205 Euro beihilfefähig. Anspruchsberechtigt sind auch
Personen der Pflegestufe 0. Der Anspruch besteht ungekürzt auch für Teilmonate,
zum Beispiel bei Einzug, Auszug oder Krankenhausaufenthalt.
5e.7
Absatz 7 (bleibt frei)
5e.8
Absatz 8 (bleibt frei)
5e.9
Absatz 9 (bleibt frei)
5e.10
Absatz 10
5e.10.1
Pflegebedürftige der Pflegestufe 0, I, II und III (mit oder ohne erheblich
eingeschränkter Alltagskompetenz) können in stationären Pflegereinrichtungen
(Einrichtungen der Kurzzeitpflege, teilstationären Pflege und der
vollstationären Pflege) Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung
in Anspruch nehmen. Der hierfür von der Einrichtung in Rechnung gestellte
Vergütungszuschlag ist beihilfefähig.
6
Zu § 6 Beihilfefähige Aufwendungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
6.1
Absatz 1
6.1.1
Nummer 3.2.10 gilt entsprechend. Dass die beantragte stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nicht durch eine Maßnahme nach § 7 Beihilfenverordnung NRW
mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzbar ist, ist im Rahmen der Verordnung des
behandelnden Arztes überprüfbar zu begründen und durch den Amtsarzt zu
bestätigen (Ausnahme Anschlussheilbehandlungen). Auf das amtsärztliche
Gutachten kann auch in den Fällen einer Entscheidung über die
Pflegebedürftigkeit in Verbindung mit einer Rehabilitationsempfehlung
verzichtet werden.
6.1.2
Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine Maßnahme der
medizinischen Rehabilitation, in deren Rahmen die während einer stationären
Krankenhausbehandlung (§ 4 Absatz 1 Nummer 2 Beihilfenverordnung NRW)
begonnenen Leistungen fortgesetzt werden, um einen langfristigen Erfolg zu
erreichen. In diesen Fällen kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch
die Beihilfestelle - gegebenenfalls auch nachträglich - anerkannt werden, wenn
der Krankenhausarzt deren Notwendigkeit bescheinigt und die stationäre
Rehabilitationsmaßnahme spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären
Krankenhausbehandlung beginnt, eine weitere amtsärztliche Begutachtung ist
nicht erforderlich. Bei einer zuvor ambulant durchgeführten Chemo- oder
Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre
Rehabilitationsmaßnahme ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.
6.1.3
Der Zuschuss nach § 6 Absatz 1 Satz 7 Beihilfenverordnung NRW in Höhe von 100
Euro kann gewährt werden, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in
Nordrhein-Westfalen durch das amts-
oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens
bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW erreicht werden
kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten
Einrichtung ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz
außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen
Kosten erstattet.
6.1.4
Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich
Begleitpersonen) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten
Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 Prozent
und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 Prozent gewährt. Ist die Hin- und
Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4 Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 Beihilfenverordnung
NRW entsprechend.
6.2
Absatz 2
6.2.1
Verfügt die aufgesuchte Einrichtung sowohl über eine genehmigte Reha- als auch
eine Krankenhausabteilung, richtet sich die beihilferechtliche Abrechnung nach
der Unterbringung des Erkrankten. Ein Wechsel von einer in eine andere
Abteilung während eines Aufenthaltes kann beihilferechtlich berücksichtigt
werden. Bei längeren oder ausschließlichen Aufenthalten in der
Krankenhausabteilung ist. gegebenenfalls die Notwendigkeit dieser Unterbringung
durch einen Amtsarzt zu überprüfen. Voraussetzung für eine beihilferechtliche
Berücksichtigung der Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 2 der
Beihilfenverordnung NRW ist, dass die Einrichtung die formalen Voraussetzungen
nach § 107 Absatz 1 SGB V in Verbindung mit § 108 SGB V erfüllt (Zulassung als
Krankenhaus).
6.3
Absatz 3
6.3.1
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder gegebenenfalls der Behandlung
(soweit nicht einzeln berechnet) sind auch bei Anschlussheilhandlungen in Höhe
der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem
Sozialversicherungsträger geschlossen hat. Soweit die Einrichtung mit mehreren
Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Preisvereinbarungen getroffen hat,
bestehen keine Bedenken, die für den Beihilfeberechtigten günstigste
Vereinbarung zu berücksichtigen, die für die vergleichbare Indikation
abgeschlossen wurde. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung
verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
6.3.2
Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger
durch den Beihilfeberechtigten nicht beigebracht, sind nur die Aufwendungen
nach § 4 Absatz 1 Nummer 1, 7 oder § 4i Absatz 1 bis 4 der Beihilfenverordnung
NRW, für das amtsärztliche Gutachten sowie den ärztlichen Schlussbericht
beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss nach § 7 Absatz 3 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW gewährt.
6.4
Absatz 4 (bleibt frei)
6a
Zu § 6a Beihilfefähige Aufwendungen für stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-/Vater-Kind Kuren
6a.1
Absatz 1
6a.1.1
Die Einrichtung muss die Voraussetzungen nach § 24 SGB V oder alternativ nach §
41 Absatz 1 SGB V erfüllen.
6a.1.2
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer stationären Müttergenesungskur
bzw. Mutter-/Vater-Kind Kur setzt voraus, dass der Amtsarzt vor
Behandlungsbeginn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines
Kindes bestätigt hat.
6a.1.3
Eine Kur nach § 6a Absatz 1 Satz 1 kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern
bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der Amtsarzt
bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters
zwingend erforderlich ist; für die Kosten der Mutter/des Vaters gilt Nummer
6a.2.1 sinngemäß.
6a.2
Absatz 2
6 a.2.1
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14.
Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss nach § 7 Absatz 3 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und
Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger
getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten
ist.
6a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6b
Zu § 6b Familienorientierte Rehabilitation
6b.1
Absatz 1
6b.1.1
Ziel der familienorientierten Rehabilitation ist die gemeinsame Rehabilitation
aller Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied
die Voraussetzung für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt. Die Voraussetzungen
müssen nur bei dem erkrankten Kind vorliegen (§ 6 b Absatz 2
Beihilfenverordnung NRW). Ein gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist
nicht erforderlich; die Verordnung des behandelnden Arztes des erkrankten
Kindes ist ausreichend.
Nicht zum Leistungsumfang einer familienorientierten Rehabilitation gehört eine Rehamaßnahme für verwaiste Familien nach dem Tod des erkrankten Kindes. Sollten auf Grund des Trauerfalles bei einzelnen Personen der Familie behandlungsbedürftige Krankheitssymptome wie zum Beispiel psychische Probleme auftreten, gelten für eine Behandlung die allgemeinen Regelungen der §§ 4, 4i, 6 oder 6a BVO.
6b.2
Absatz 2 (bleibt frei)
6b.3
Absatz 3 (bleibt frei)
6b.4
Absatz 4
6b.4.1
Nummer 6 b.1.1 Satz 3 gilt entsprechend.
6b.5
Absatz 5
6b.5.1
Hinsichtlich der Beförderungskosten gilt § 6 Absatz 1 Satz 7
Beihilfenverordnung NRW und Nummer 6.1.4 entsprechend.
6b.5.2
§ 12 Absatz 2 Buchstabe b Beihilfenverordnung NRW gilt sinngemäß (die
Beihilfenberechnung erfolgt nach dem Bemessungssatz des erkrankten Kindes).
6c
Zu § 6 c Sozialmedizinische Nachsorge
6c.1
Absatz 1
6c.1.1
Die sozialmedizinische Nachsorge koordiniert und vernetzt zwischen den
stationären und ambulanten Sektoren und bezieht alle Beteiligten ein: von den
Familienmitgliedern über die behandelnden Ärzte, Therapeuten und Mitarbeiter in
den Leistungszentren bis zu den Selbsthilfegruppen. Ergänzend bietet sie
psychosoziale, emotional entlastende und praktische Hilfen an. Von der sozialmedizinischen
Nachsorge werden insbesondere Früh- und Risikogeborene sowie Kinder mit Krebs
oder anderen chronischen Erkrankungen erfasst und mit ihren Familien betreut.
6d
Zu § 6d Rehabilitationssport und Funktionstraining
6d.1
Absatz 1 (bleibt frei)
6d.2
Absatz 2
6d.2.1
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und
Funktionstraining unter ärztlicher Betreuung und Überwachung sind grundsätzlich
beihilfefähig. Beihilfefähig sind ausschließlich die in der Rahmenvereinbarung
der Rehabilitationsträger über den Rehabilitationssport und das
Funktionstraining vom 1. Januar 2011 in der jeweils geltenden Fassung genannten
Maßnahmen. Die Rahmenvereinbarung kann von einem gesetzlichen
Rehabilitationsträger bezogen werden.
6d.3
Absatz 3
6d.3.1
Beihilfefähig sind nur Gebühren, die der Veranstalter für gesetzlich
versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Nicht
beihilfefähig sind Mitgliedsbeiträge, Aufwendungen für den Besuch eines
Fitness-Studios oder für allgemeine Fitness-Übungen und -Geräte sowie für
notwendige Sportbekleidung und die Fahrten zum Veranstaltungsort. Dies gilt
auch für die Aufwendungen einer gegebenenfalls notwendigen Begleitperson.
7
Zu § 7 Beihilfefähige Aufwendungen für ambulante Kur- und
Rehabilitationsmaßnahmen
7.1
Absatz 1
7.1.1
Das Heilkurorteverzeichnis „Inland“ und „EU-Ausland“ ist als Anlage 5 zu dieser
VV beigefügt. Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (Nummer 7.4) können auch in
einem Ort außerhalb des Kurorteverzeichnisses durchgeführt werden.
7.2
Absatz 2
7.2.1
Die Aufwendungen für eine Kur sind auch dann beihilfefähig, wenn die Kur nicht
ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, weil der Beihilfeberechtigte aus
Gründen, die er nicht zu vertreten hat, daran gehindert wurde.
7.2.2
Als Wartezeit nach § 7 Absatz 2 Buchstabe a Beihilfenverordnung NRW gilt die
Zeit ab erstmaligem Eintritt in den öffentlichen Dienst. Kuren von Kindern
sowie Kuren, die nach dem Gutachten des zuständigen Amtsarztes aus zwingenden
medizinischen Gründen (zum Beispiel in schweren Fällen von Morbus Bechterew)
durchgeführt werden müssen, können auch innerhalb der Wartezeit bewilligt
werden.
7.3
Absatz 3
7.3.1
Ist die An- und /oder Abreise zum Kurort nur im Krankenwagen möglich, gilt § 4
Absatz 1 Nummer 11 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
7.4
Absatz 4
7.4.1
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden; § 7 Absatz 2 Buchstaben a und b
Beihilfenverordnung NRW gelten insoweit nicht. Eine amtsärztliche Bestätigung
(§ 7 Absatz 2 Buchstabe d Beihilfenverordnung NRW) ist entbehrlich.
7.4.2
Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung verordneten
bzw. während der Rehabilitationsmaßnahme verabreichten Arzneimittel sind
grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten
Pauschale (§ 7 Absatz 4 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW) beihilfefähig. Bei den
Nebenkosten nach § 7 Absatz 4 Satz 4 Beihilfenverordnung NRW kann grundsätzlich
davon ausgegangen werden, dass mindestens Kosten in Höhe von 20 Euro täglich
angefallen sind; ein Einzelnachweis ist daher nur in begründeten Ausnahmefällen
notwendig.
7.4.3
Die Notwendigkeit weiterer – nicht in der Preisvereinbarung mit einem
Sozialversicherungsträger enthaltener – Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer
1, 7 und 9 Beihilfenverordnung NRW ist durch einen Amtsarzt zu bestätigen.
7.4.4
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von
Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen.
7.4.5
Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die
mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der
ambulanten Rehabilitation, bei der der Erkrankte zu Hause behandelt wird.
7.4.6
Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine
Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, gilt für die
Aufwendungen der Begleitperson § 7 Absatz 3 Satz 4 Beihilfenverordnung NRW
entsprechend.
7.4.7
Nach § 7 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW sind bei ambulanten
Rehabilitationsmaßnahmen die Aufwendungen für 20 Behandlungstage beihilfefähig.
Ist aus dringenden medizinischen Gründen in Zusammenhang mit
neuropsychologischen und psychosomatischen Behandlungen eine Verlängerung der
Behandlung geboten, kann die Beihilfestelle einer Verlängerung bis zu weiteren
20 Behandlungstagen zustimmen. Darüber hinaus sind weitere beihilferechtlichen
Verlängerungen nur in dem Umfang der Bewilligung der Krankenversicherung des
Patienten möglich.
8
Zu § 8 Beihilfefähige Aufwendungen bei nicht rechtswidrigem
Schwangerschaftsabbruch und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
sowie bei Empfängnisregelung
8.1
Absatz 1
8.1.1
Zu der ärztlichen Behandlung anlässlich der unmittelbaren Vornahme des
Schwangerschaftsabbruchs zählen insbesondere:
1. die Anästhesie,
2. der operative Eingriff,
3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4. die Injektion von Medikamenten,
5. die Gabe Wehen auslösender Medikamente,
6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und die Überwachung im direkten Anschluss an die Operation
sowie die im Zusammenhang mit diesen Leistungen entstandenen Sachkosten.
8.2
Absatz 2
8.2.1
Über die Notwendigkeit einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
entscheidet die Beihilfestelle auf der Grundlage eines amtsärztlichen
Gutachtens. Die Kosten des Gutachtens sind beihilfefähig.
8.3
Absatz 3
8.3.1
Auf nachfolgende Nummer 8.4.3 Satz 3 wird hingewiesen.
8.4
Absatz 4
8.4.1
Die maßgebliche Altersgrenze für die Ehegatten (§ 8 Absatz 4 Satz 4
Beihilfenverordnung NRW) muss in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum
Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages
im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein.
Liegt nur bei einem Ehegatten die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte
Maßnahme nicht beihilfefähig. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 27a
Absatz 4 SGB V (Künstliche Befruchtung) erlassenen Richtlinien gelten in der
jeweils aktuellen Fassung entsprechend.
8.4.2
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die
heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die
Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht
transferierten Embryonen nicht beihilfefähig. In medizinisch begründeten
besonderen Ausnahmefällen können mit Zustimmung des Finanzministeriums
Aufwendungen der Kryokonservierung von Samen- oder Eizellen als beihilfefähig anerkannt
werden. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender
Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht beihilfefähig.
8.4.3
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur künstlichen Befruchtung ist –
ebenso wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung – eine körperbezogene
Betrachtungsweise (vergleiche § 27a Absatz 3 Satz 3 SGB V) maßgebend. Das so
genannte „Verursacherprinzip“ (vergleiche Urteil des BGH v. 3. März 2004 – IV
ZR 25/03) ist beihilferechtlich unbeachtlich. Für die Zuordnung der
Aufwendungen der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) und der
In-vitro-Fertilisation (IVF) ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene
Kostenaufteilung) - § 8 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW - wie folgt
anzuwenden:
1. Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens (Reifung der Samenzellen, ohne die eine Befruchtung der Eizelle nicht möglich ist) sind dem Mann zuzuordnen.
2. Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nummer 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken) und die gegebenenfalls in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung entfallen auf den Mann.
3. Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach Nummer 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen entfallen auf die Frau.
4. Die Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung sind der Frau zuzuordnen.
5. Ansonsten werden extrakorporale Maßnahmen demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden: zum Beispiel Fertilitätsstörungen des Mannes, diesem.
9
Zu § 9 Beihilfefähige Aufwendungen in Geburtsfällen
9.1
Absatz 1
9.1.1
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und
nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden
Fassung zugrunde gelegt. Danach sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für
einen HIV-Test beihilfefähig.
9.1.2
Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (zum Beispiel
Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) nach der
Hebammengebührenordnung bedürfen keiner ärztlichen Verordnung, soweit nicht in
der Hebammengebührenordnung etwas anderes bestimmt ist.
9.1.3
Bei Mehrlingsgeburten sowie in Fällen, in denen mehrere Kinder angenommen oder
mit dem Ziel der Annahme in den Haushalt aufgenommen werden, wird der Zuschuss
nach § 9 Absatz 1 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW für jedes Kind gewährt.
9.2
Absatz 2 (bleibt frei)
10
Zu § 10 Behandlungs- und Beförderungskosten im Ausland;
Auslandskrankenversicherung
10.1
Absatz 1
10.1.1
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung (außerhalb des Euroraumes) sind mit
dem am Tage der Festsetzung der Beihilfe maßgebenden amtlichen
Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, sofern der auf die Aufwendungen
entfallende Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird (zum Beispiel durch
Umtauschbestätigung der Bank). Den Belegen über die Aufwendungen ist eine
Übersetzung beizufügen.
10.1.2
Für Pflichtversicherte sowie freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherte, denen zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach ein
Zuschuss nach § 257 SGB V zusteht oder die beitragsfrei nach § 224 SGB V
versichert sind, werden Beihilfen zu Aufwendungen für eine Krankenbehandlung
oder Entbindung im Ausland nur gezahlt, wenn im Ausland keine Sachleistung oder
Kostenerstattung erlangt werden konnte und das Ausland nicht zum Zwecke der
Behandlung aufgesucht wurde. § 3 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW bleibt
unberührt.
10.2
Absatz 2
10.2.1
Als „andere“ Krankenhäuser im Sinne des Satzes 2 sind insbesondere
Krankenhäuser anzusehen, die denen entsprechen, die in Deutschland nicht nach §
108 SGB V zugelassen sind. Nummer 10.1.1 gilt in Fällen des § 10 Absatz 2 Satz
2 Beihilfenverordnung NRW entsprechend.
10.3
Absatz 3
10.3.1
Ausländische Krankenanstalten und Einrichtungen können auch dann als stationäre
Einrichtungen im Sinne des § 6 anerkannt werden, wenn wegen fehlender
Regelungen eine Überwachung durch die zuständige Gesundheitsbehörde oder eine
Konzessionierung nicht erfolgt.
10.3.2
Aufwendungen, die im Kleinen Walsertal (Österreich) und in der
Hochgebirgsklinik Davos Wolfgang (Schweiz) entstehen, sind grundsätzlich wie im
Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Da über die Art der Behandlung
(Krankenhaus- oder stationäre Rehabilitationsbehandlung) regelmäßig erst der
leitende Arzt nach der Eingangsuntersuchung entscheidet, ist im Interesse des
Beihilfeberechtigten in jedem Fall ein Anerkennungsverfahren nach § 6 Absatz 1
Satz 1 Beihilfenverordnung NRW durchzuführen.
10.3.3
Als ausländische Kurorte anerkannt sind die in der Anlage 3 (Teil 3 und 4) zu
dieser VV aufgeführten Orte. Diesen sind Kurorte bzw. Kurbetriebe
gleichgestellt, die nach Auskunft des europäischen Heilbäderverbandes (EHV) die
für die Durchführung von ambulanten Kuren in Deutschland vorgeschriebenen
Qualitätsstandards erfüllen. Es wird gebeten, dem Finanzministerium von
Stellungnahmen des EHV zu entsprechenden Anfragen jeweils eine Mehrausfertigung
zu übersenden.
10.3.4
Als Nachweis nach § 10 Absatz 3 Satz 3 Beihilfenverordnung NRW reicht eine
Bescheinigung des Kurortes aus, dass dieser nach jeweiligem Landesrecht als
Kurort anerkannt ist. Eventuelle Übersetzungskosten trägt der
Beihilfeberechtigte.
10.4
Absatz 4
10.4.1
In den Fällen des § 10 Absatz 4 Nummer 3 Beihilfenverordnung NRW sind alle
anlässlich des Krankheitsfalles des Beihilfeberechtigten oder einer
berücksichtigungsfähigen Person entstandenen Aufwendungen (zum Beispiel
Arztkosten, Arzneimittel) zusammenzurechnen.
10.5
Absatz 5 (bleibt frei)
10.6
Absatz 6 (bleibt frei)
10.7
Absatz 7
10.7.1
Maßgebend ist der Beihilfebemessungssatz der versicherten Person. Bei
Pauschalverträgen ist der Bemessungssatz des Beihilfeberechtigten zu
berücksichtigen.
10.7.2
Leistungen der Auslandskrankenversicherung sind vorrangig in Anspruch zu
nehmen. Dies gilt auch für den Fall, dass zu den Beiträgen der
Auslandskrankenversicherung keine Beihilfe gezahlt wurde. Ein Beihilfeanspruch
besteht nur hinsichtlich der ungedeckten Aufwendungen.
10.7.3
Eine Kopie des Versicherungsvertrages ist zur Beihilfeakte zu nehmen.
11
Zu § 11 Beihilfefähige Aufwendungen in Todesfällen
11.1
Absatz 1
11.1.1
Zu den Überführungskosten rechnen neben dem Transport mit dem Leichenwagen auch
die Kosten für den Leichenpass, Notsarg oder Zinksarg (soweit vorgeschrieben),
11.1.2
Ist der Tod während einer Dienstreise, einer Abordnung oder vor Ausführung
eines dienstlich angeordneten Umzuges eingetreten, ist § 12 Absatz 5 Buchstabe
b Beihilfenverordnung NRW zu beachten.
11.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12
Zu § 12 Bemessung der Beihilfen
12.1
Absatz 1
12.1.1
Die Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 1 Satz 3 Beihilfenverordnung
NRW bezieht sich auf alle Aufwendungen, die in dem Zeitraum entstanden sind, in
dem der Familienzuschlag für zwei oder mehr Kinder zusteht bzw. zustünde.
12.1.2
In den Fällen des § 12 Absatz 1 Satz 4 der Beihilfenverordnung NRW ist durch
gemeinsame schriftliche Erklärung nach Anlage 4 zu dieser Verwaltungsvorschrift
derjenige zu bestimmen, der den erhöhten Bemessungssatz erhalten soll; in der
Erklärung ist anzugeben, welche Festsetzungsstelle für den weiteren
Berechtigten zuständig ist. Die Festsetzungsstelle, bei der der erhöhte
Bemessungssatz beantragt wird, übersendet eine Kopie der Erklärung der anderen
Festsetzungsstelle.
12.1.3
Nach den beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und gegebenenfalls anderer
Länder wird ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten
berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der
den Familienzuschlag nach § 43 Landesbesoldungsgesetz NRW erhält. Die
Beihilfeberechtigten bestimmen in diesen Fällen bereits mit der Festlegung, wer
von ihnen die familienbezogenen Besoldungsbestandteile erhalten soll, auch die
Zuordnung des erhöhten Beihilfebemessungssatzes. Hierüber ergeht seitens der
zuständigen Bundesbeihilfestelle (und gegebenenfalls Landesbeihilfestelle
außerhalb des Geltungsbereichs der Beihilfenverordnung NRW) eine gesonderte
Bescheinigung, die zu den Akten zu nehmen ist.
12.1.4
§ 12 Absatz 1 Satz 4 zweiter Halbsatz Beihilfenverordnung NRW ist auch
anzuwenden, wenn ein Beihilfeberechtigter Anspruch auf Beihilfe nach
personenbezogenen Bemessungssätzen auf Grund von Vorschriften eines anderen
Dienstherrn hat.
12.1.5
Nummer 2.2.4 gilt entsprechend.
12.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12.3
Absatz 3
12.3.1
§ 12 Absatz 3 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW gilt auch für Personen, die am 31.
Dezember 1993 als Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert
waren, und bei denen die Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung
nicht anzurechnen sind (§ 3 Absatz 4 Satz 2 Nummer 6 Beihilfenverordnung NRW).
12.4
Absatz 4
12.4.1
Eine ausreichende Versicherung ist anzunehmen, wenn sich aus den
Versicherungsbedingungen ergibt oder offenkundig ist, dass die Versicherung in
den üblichen Fällen stationärer oder ambulanter Krankenbehandlung wesentlich
zur Entlastung des Versicherten beiträgt. Eine rechtzeitige Versicherung liegt
zum Beispiel vor, wenn sie im Zusammenhang mit dem Eintritt in das
Beamtenverhältnis abgeschlossen wird.
12.5
Absatz 5
12.5.1
Wird der Nachweis nach § 12 Absatz 5 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW nicht
erbracht, kann eine Erhöhung des Bemessungssatzes nicht erfolgen. Unabhängig
vom Leistungsumfang genügt eine vor dem 1. April 2007 abgeschlossene
Versicherung, sofern sie ambulante und stationäre Leistungen vorsieht, sowie
eine ab 1.1.2009 abgeschlossene Versicherung im sogenannten Basistarif als
ausreichende Versicherung.
12.5.2
Eine Erhöhung des Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 5 ist in den Fällen des § 5
d Beihilfenverordnung NRW ausgeschlossen (vergleiche § 12 Absatz 5 Satz 2
Beihilfenverordnung NRW); der Fürsorgepflicht wird durch die Regelung des § 5 d
Absatz 1 Satz 2 und 3 Beihilfenverordnung NRW ausreichend Rechnung getragen.
12.5.3
Soweit Beihilfeberechtigte für sich und ihre berücksichtigungsfähigen
Angehörigen nicht über einen ausreichenden Versicherungsschutz für ambulante
und stationäre Krankheits- und Pflegefälle verfügen, ist eine Erhöhung des
Bemessungssatzes nach § 12 Absatz 5 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW
ausgeschlossen; auf Nummer 5 d.1.3 wird hingewiesen.
12.6
Absatz 6
12.6.1
Bei einer Ausnahmeentscheidung ist der strengste Maßstab anzulegen; § 12 Absatz
5 Satz 2 ist zu beachten. Die Beihilfestelle kann auch einen Bemessungssatz
wählen, der unter den Regelsätzen liegt.
12.7
Absatz 7
12.7.1
Die sich nach Anwendung des Bemessungssatzes ergebende Beihilfe wird insoweit
vermindert, als sie zusammen mit den anrechenbaren Leistungen von dritter Seite
zu einer über die tatsächlichen Aufwendungen hinausgehenden Erstattung führen
würde. Als tatsächliche Aufwendungen gelten neben den beihilfefähigen
Aufwendungen auch die Kosten, zu denen lediglich wegen Überschreitung von
Höchstgrenzen keine Beihilfen gewährt werden können, die aber im Übrigen dem
Grunde nach beihilfefähig sind (zum Beispiel bei einem Krankenhausaufenthalt
die Aufwendungen für ein Einbettzimmer, bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen
und Müttergenesungskuren sowie ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen die
gesamten Kosten für Unterkunft und Verpflegung und bei der Versorgung mit
Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen die gesamten Kosten für
zahntechnische Leistungen). Die bei stationärer Pflege berechneten
Investitionskosten (§ 5 d Absatz 2 Satz 1 Beihilfenverordnung NRW) sind auch
dem Grunde nach nicht beihilfefähig.
12.7.2
Der Nachweis über die Leistungen der Krankenversicherung usw. ist durch
entsprechende Bescheinigungen zu erbringen. Bei sogenannten
Quotenversicherungen können die Leistungen durch Vorlage der
Versicherungsverträge oder anderer geeigneter Versicherungsunterlagen
nachgewiesen werden.
12.7.3
Sind bei der Höchstbetragsberechnung Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu berücksichtigen, kann auf Antrag des
Beihilfeberechtigten bei stationärer Krankenhausbehandlung die
Höchstbetragsberechnung auf den einzelnen Krankheitsfall bezogen werden, sofern
dies für den Beihilfeberechtigten günstiger ist.
12.7.4
Bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Todesfällen bleiben Leistungen aus
Lebensversicherungen und Sterbegeldversicherungen unberücksichtigt.
12a
Zu § 12a Kostendämpfungspauschale
12a.1
Absatz 1
12a.1.1
Aufgrund der Sechsten Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung vom 1.
Dezember 2015 (GV. NRW. S. 844) erfolgt ab 1. Januar 2016 die Zuordnung der
Aufwendungen zur Kostendämpfungspauschale ausschließlich nach dem Zeitpunkt der
Rechnungsstellung (Rechnungsdatum). Für Aufwendungen, die noch im Jahre 2015
entstanden sind (§ 3 Absatz 5 Satz 2 Beihilfenverordnung NRW), aber erst im
Jahre 2016 oder später in Rechnung gestellt werden, ist weiterhin das bis zum 31.
Dezember 2015 geltende Recht anzuwenden.
12a.1.2
Bei der ersten Antragstellung im Kalenderjahr ist bei Angehörigen der
Besoldungsgruppen W 1 bis W 3 mit Zulage oder Leistungsbezug das Monatsbrutto
(Grundgehalt plus Leistungsbezug beziehungsweise Zulage) des Antragsmonats der
Vergleichsberechnung zu Grunde zu legen. Einmalzahlungen nach dem
Landesbesoldungsgesetz bleiben außer Ansatz.
12a.1.3
Für die Ermittlung der Kostendämpfungspauschale der Besoldungsgruppen W 1 und W
2 ist in der Besoldungsgruppenstufe 3 das niedrigste Grundgehalt der
Besoldungsgruppe A 16, in der Stufe 4 das der Besoldungsgruppe B 4 sowie in der
Stufe 5 das Grundgehalt der Besoldungsgruppe B 8 maßgebend; dies gilt
entsprechend für die Besoldungsgruppe W 3 für die Stufen 4 und 5.
12a.1.4
Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist die jeweilige Vergütungsgruppe
des Arbeitnehmers der entsprechenden Besoldungsgruppe eines Beamten nach dem
Landesbesoldungsgesetz zuzuordnen.
12a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
12a.3
Absatz 3
12a.3.1
Bei Witwern, hinterbliebenen eingetragenen Lebenspartnern und in den Fällen der
Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und sonstige Personen in Todesfällen
(§ 14 Beihilfenverordnung NRW) entfällt im Jahr des Todes des
Beihilfeberechtigten – und soweit es sich um Aufwendungen des Verstorbenen
handelt, auch in dem Folgejahr - die Kostendämpfungspauschale.
12a.4
Absatz 4
12a.4.1
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz
5 und § 74 Absatz 2 des Landesbeamtengesetzes und § 7 Absatz 6 Richter- und
Staatsanwältegesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesrichter- und
Staatsanwältegesetz – LRiStaG) vom 8. Dezember 2015 (GV. NRW. S. 812) sowie § 4
des Pflegezeitgesetzes entfällt die Kostendämpfungspauschale; dies gilt nicht
bei einer Teilzeitbeschäftigung.
12a.5
Absatz 5
12a.5.1
Die Minderung je berücksichtigungsfähiges Kind ist auch bei einer
Teilzeitbeschäftigung in ungekürzter Höhe vorzunehmen.
12a.6
Absatz 6
12a.6.1
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 Euro abzurunden.
12a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
13
Zu § 13 Verfahren
13.1
Absatz 1
13.1.1
Pensionsregelungsbehörde ist im kommunalen Bereich der letzte Dienstherr.
13.2
Absatz 2
13.2.1
Für die Beihilfeanträge sollen die als Anlagen 5 und 6 zu dieser
Verwaltungsvorschrift beigefügten Formblätter verwendet werden. Bei Unfällen
(einschl. häuslicher Unfälle, Sport-, Spiel- und Schulunfälle) ist ein
Unfallbericht nach Anlage 9 zu dieser Verwaltungsvorschrift
vorzulegen. Sofern Beihilfen mittels eines automatisierten Verfahrens
festgesetzt werden, können dem Verfahren angepasste Vordrucke verwendet werden.
13.2.2
Für Beihilfeanträge aus Anlass dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 5
Beihilfenverordnung NRW) soll das als Anlage 7 zu dieser Verwaltungsvorschrift
beigefügte Formblatt verwendet werden. Die Beihilfen aus Anlass dauernder
Pflegebedürftigkeit sind für aktive Beamte unter Titel 441 02 und für
Versorgungsempfänger unter Titel 446 02 zu buchen.
13.2.3
Auf die Vorlage der Originalbelege kann verzichtet werden. Bei
Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises
der Krankenversicherung (gegebenenfalls der Auslandskrankenversicherung, zum
Beispiel ADAC) beizufügen.
13.2.4
Bei Halbwaisen ist eine Erklärung der Halbwaise und des Elternteils (bei
minderjährigen Halbwaisen ausschließlich des Elternteils) einzuholen, bei
welcher Beihilfestelle die Aufwendungen der Halbwaise eingereicht werden; die
andere Beihilfestelle ist darüber zu informieren. Diese Erklärung ist bis zu
ihrem Widerruf bindend.
13.2.5
Soweit bei sozialhilfeberechtigten Personen die Abwicklung der
krankheitsbedingten Kosten nach § 264 SGB V über eine gesetzliche
Krankenversicherung erfolgt, kann die von der Krankenkasse erstellte
Quartalsabrechnung der Beihilfenberechnung zu Grunde gelegt werden. Die nach §
264 Absatz 7 SGB V zu entrichtenden Verwaltungskosten sind nicht beihilfefähig.
13.3
Absatz 3
13.3.1
In Fällen, in denen die Erben zunächst unbekannt sind und vom Nachlassgericht
ein Nachlasspfleger mit der Ermittlung der Erben und Sicherung des Erbes
beauftragt ist, beträgt aus Fürsorgegründen die Antragsfrist zwei Jahre.
13.4
Absatz 4
13.4.1
Die Antragsgrenze von 200 Euro gilt nicht, wenn der Beihilfeberechtigte aus dem
beihilfeberechtigten Personenkreis ausgeschieden ist oder den Dienstherrn
gewechselt hat. Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung
von Schriftstücken herstellt und die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
nicht zurücksendet, kann sie auf die Einhaltung der Antragsgrenze verzichten.
13.5
Absatz 5 (bleibt frei)
13.6
Absatz 6 (bleibt frei)
13.7
Absatz 7
13.7.1
Ein Abschlag darf auch dann gewährt werden, wenn eine dem Grunde nach
zustehende Beihilfe nicht festgesetzt werden kann, weil zunächst die Klärung
eines etwaigen Schadensersatzanspruchs abgewartet werden muss; bei der
Bemessung des Abschlages kann ein möglicher Ersatzanspruch außer Betracht
bleiben. Der Abschlag ist unverzüglich abzuwickeln, sobald der Ersatzanspruch
geklärt ist.
13.7.2
Bei stationärer Krankenhausbehandlung und bei Dialysebehandlung kann auf Antrag
des Beihilfeberechtigten ein Abschlag auch unmittelbar an das Krankenhaus oder
die Dialyse-Institution überwiesen werden. Das als Anlage 8 zu dieser
Verwaltungsvorschrift beigefügte Formblatt sollte nach Möglichkeit für die
Beantragung der Abschlagszahlung verwendet werden.
13.7.3
In den Fällen des § 5 a Absatz 2 und § 5 d Beihilfenverordnung NRW können
jeweils für die Dauer von bis zu sechs Monaten Abschläge auf die Beihilfe
gezahlt werden. Der Beihilfeberechtigte ist darauf hinzuweisen, dass nach
Ablauf dieses Zeitraums zur endgültigen Festsetzung der Beihilfe ein Antrag (§
13 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW) erforderlich ist. Weitere Abschläge können
nur nach Eingang des Antrags bewilligt werden.
13.8
Absatz 8 (bleibt frei)
13.9
Absatz 9 (bleibt frei)
13.10
Absatz 10 (bleibt frei)
13.11
Absatz 11
13.11.1
Soweit die Beihilfestelle elektronische Dokumente zur Abbildung von
Schriftstücken herstellt, werden die dem Beihilfeantrag beigefügten Belege
(Originalbelege oder/und Duplikate) nicht zurückgesandt. Die Belege werden
spätestens drei Monate nach Eingang und Digitalisierung vernichtet. Liegen
Anhaltspunkte dafür vor, dass ein vorgelegter Beleg unecht ist oder dass ein
vorgelegter echter Beleg verfälscht worden ist, kann die Beihilfestelle mit
Einwilligung des Beihilfeberechtigten bei dem Rechnungssteller eine Auskunft
über die Echtheit des Beleges einholen. Wird die Einwilligung verweigert, ist
die Beihilfe zu den betreffenden Aufwendungen abzulehnen.
13.12
Absatz 12 (bleibt frei)
14
Zu § 14 Gewährung von Beihilfen an Hinterbliebene und andere Personen in
Todesfällen
14.1
Absatz 1
14.1.1
Kinder im Sinne von § 14 Absatz 1 Beihilfenverordnung NRW sind die leiblichen
sowie die als Kind angenommenen Kinder. Bis zum Zeitpunkt des Todes des
Beihilfeberechtigten sowie in Unkenntnis seines Todes danach noch erlassene
Beihilfebescheide sind aus Anlass des Todes nicht zurückzunehmen.
14.2
Absatz 2
14.2.1
Der Beihilfeantrag kann durch einen Testamentsvollstrecker oder
Nachlassverwalter gestellt werden.
15
Zu § 15 Belastungsgrenze
15.1
Absatz 1
15.1.1
Zu berücksichtigen sind die jährlichen (Brutto-) Dienst- oder Versorgungsbezüge
(Grundgehalt, Allgemeine Stellenzulagen, Familienzuschlag ohne kinderbezogene
Anteile, vermögenswirksame Leistungen, Sonderzahlungen, Leistungsbezüge der
W-Besoldung). Außer Ansatz bleiben variable Bezügebestandteile wie zum Beispiel
Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen, Vergütung für Beamte im
Vollstreckungsdienst. Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere
um Ruhegehalt, Witwergeld, Waisengeld, Unterhaltsbeitrag. Soweit Anrechnungs-,
Ruhens- und Regelungsvorschriften Anwendung finden, ist beihilferechtlich von
dem ungekürzten Versorgungsbezug auszugehen.
15.1.2
Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung,
s. Nummer 15.1.3) oder auf Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste
volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so
ermittelte Bruttojahresdienst (-versorgungs) bezug dient als
Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden
Kalenderjahres. Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen (außerhalb
des Beamtenstatus) sowie Rentenbezüge bleiben außer Ansatz. Für das Folgejahr
ist an Hand des Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) zu
ermitteln.
15.1.3
Bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankenfürsorge nach § 64 Absatz
5 und § 74 Absatz 2 des Landesbeamtengesetzes sowie nach § 7 Absatz 6
Landesrichter- und Staatsanwältegesetz sowie § 4 des Pflegezeitgesetzes gilt Nummer
15.1.2 entsprechend. Soweit dieser Personenkreis im Vorjahr und im laufenden
Jahr keine Bezüge erhalten hat bzw. erhält, wird die Belastungsgrenze auf 0,-
Euro festgesetzt.
15.1.4
Ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) bleibt unberücksichtigt. Auszugehen ist
von der ungekürzten Brutto-Versorgung.
15.2
Absatz 2
15.2.1
Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche
Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln und zu berücksichtigen.
15.3
Absatz 3
15.3.1
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden in die Belastungsgrenze
einbezogen, wenn:
1. der Eigenbehalt von jährlich 200 Euro überschritten ist,
2. die Belastungsgrenze nach § 15 Absatz 4 Beihilfenverordnung NRW überschritten ist und
3. der Beihilfeberechtigte nachträglich einen Antrag stellt.
Aufwendungen für Arzneimittel und Medizinprodukte der besonderen Therapierichtungen sowie Aufwendungen, die nach Anlage 2 Nummer 7 der Beihilfenverordnung NRW von einer Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind, können nicht berücksichtigt werden.
15.4
Absatz 4
15.4.1
Arzneimittelaufwendungen der berücksichtigungsfähigen Kinder sind dem
Beihilfeberechtigten zuzurechnen; steuerpflichtige Einkünfte der Kinder bleiben
außer Ansatz. Soweit Arzneimittelaufwendungen des berücksichtigungsfähigen
Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartners geltend gemacht werden, sind dessen
steuerliche Einkünfte in die Berechnung der Belastungsgrenze des
Beihilfeberechtigten einzubeziehen. Arzneimittelaufwendungen des nicht
berücksichtigungsfähigen Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartners sind nicht
zu berücksichtigen.
15.5
Absatz 5
15.5.1
Die Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten
werden mit 80 Prozent in die Belastungsgrenze einbezogen.
15.6
Absatz 6
15.6.1
Für Chroniker bestehen keine Sonderregelungen, da bei diesem Personenkreis
trotz teilweise anderslautender Rechtsprechung keine finanziellen
Zusatzbelastungen erkennbar sind.
16
Zu § 16 Besondere Bestimmungen für die Gemeinden, Gemeindeverbände und die
sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden Körperschaften, Anstalten und
Stiftungen des öffentlichen Rechts
16.1
Absatz 1
16.1.1
Nummer 4i.4.1 ist zwingend zu beachten.
16.2
Absatz 2 (bleibt frei)
17
Zu § 17 Personenbezogene Bezeichnungen (bleibt frei)
17a
Zu § 17a Übergangsregelungen
17a.1
Absatz 1 (bleibt frei)
17a.2
Absatz 2 (bleibt frei)
17a.3
Absatz 3 (bleibt frei)
17a.4
Absatz 4 (bleibt frei)
17a.5
Absatz 5 (bleibt frei)
17a.6
Absatz 6 (bleibt frei)
17a.7
Absatz 7 (bleibt frei)
18
Zu § 18 Inkrafttreten (bleibt frei)
Artikel II
Mein Runderlass vom 15. September 2014 (MBl. NRW. S. 530), geändert durch Runderlass vom 1. Dezember 2015 (GV NRW. S. 844), wird hiermit aufgehoben.
Anlage 1 Formblätter zum Verfahren bei ambulanter Psychotherapie
Anlage 2 Antrag auf Zahlung eines Zuschusses zu den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung während der Pflegezeit
Anlage 3 Heilkurorteverzeichnis (Inland/Register Ortsteile/Ausland)
Anlage 4 Anlage Kinder
Anlage 5 Antrag auf Zahlung einer Beihilfe
Anlage 6 Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe
Anlage 7 Anlage Pflege
Anlage 8 Antrag auf Abschlagszahlung
Anlage 9 Unfallbericht
- MBl. NRW. 2016 S. 524