Ministerialblatt (MBl. NRW.)
Ausgabe 2003 Nr. 43 vom 29.10.2003 Seite 1149 bis 1166
| Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten; Ambulante ärztliche Versorgung RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 - 45.3 - 8001 |
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| Normkopf Norm Normfuß |
Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten; Ambulante ärztliche Versorgung RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 - 45.3 - 8001
203030
Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten;
Ambulante ärztliche Versorgung
RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 - 45.3 - 8001
Mit
den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe ist der
nachstehende Vertrag geschlossen worden, den ich im Wortlaut bekannt gebe:
VERTRAG
zwischen
dem Land Nordrhein-Westfalen
- vertreten durch das Innenministerium -
und
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein,
der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
- vertreten durch ihre Vorstände -
gültig ab 01.10.2003
über
die ambulante vertragsärztliche
Versorgung der Polizeivollzugsbeamten des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen
der freien Heilfürsorge
§
1
Gegenstand des Vertrages
1
Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und die Kassenärztliche Vereinigung
Westfalen Lippe stellen nach § 75 Absatz 3 SGB V sicher:
1.1
Die ambulante vertragsärztliche Versorgung der Polizeivollzugsbeamten des
Landes Nordrhein-Westfalen (nachfolgend Anspruchsberechtigte genannt) sowie deren
stationäre ärztliche Versorgung, soweit diese nicht durch den Pflegesatz
abgegolten ist (belegärztliche Behandlung),
1.2
die Untersuchung (Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung) von
Polizeivollzugsbeamten oder schriftliche Mitteilungen durch Vertragsärzte, die
von Polizeiärzten veranlasst werden,
-
zum Zwecke der Feststellung der Dienst/-Verwendungsfähigkeit oder
-
aus arbeitsmedizinischen oder fürsorgeärztlichen Gründen.
2
Die Kassenärztlichen Vereinigungen übernehmen im Lande Nordrhein-Westfalen die
Gewähr dafür, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und
vertraglichen Erfordernissen entspricht.
§ 2
Umfang der vertragsärztlichen Versorgung
1
Den Anspruchsberechtigten ist die ärztliche Behandlung zu gewähren, die zur
Erkennung,Heilung oder Linderung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen
Kunst notwendig ist.
2
Die vertragsärztliche Versorgung umfasst die Behandlung im Krankheitsfall nach
Maßgabe der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten
(FHVOPol) in der jeweils gültigen Fassung.
3
Zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gehören nicht Leistungen nach
Abschn. B X.
E-GO,
Leistungen nach Abschn. J II. E-GO und prophylaktische Impfleistungen.
4
Für die Durchführung von Leistungen nach Absatz 2 finden die vom Bundesausschuß
der Ärzte und Krankenkassen verabschiedeten Richtlinien in der jeweils gültigen
Fassung sinngemäß Anwendung, soweit sie für diesen Vertrag von Bedeutung sind.
Dies sind insbesondere
-
Arzneimittel-Richtlinien
-
Heilmittel-Richtlinien/HMR
-
Hilfsmittel-Richtlinien
-
Krankentransport-Richtlinien
-
Mutterschafts-Richtlinien
-
die Anwendung der Psychotherapie-Richtlinien erfolgt i.V. mit den Psychotherapie
Vereinbarungen
5
Die Bestimmungen der FHVOPol bleiben im übrigen unberührt.
§
3
Teilnehmende Ärzte und Einrichtungen
1
Die vertragsärztliche
Versorgung nach diesem Vertrag obliegt allen zugelassenen und ermächtigten
Ärzten (Vertragsärzte). Darüber hinaus können an diesem Vertrag niedergelassene
in das Arztregister eingetragene Nichtvertragsärzte sowie an der
vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Institute teilnehmen, sofern sie
durch Annahme des Behandlungsausweises oder der Krankenversichertenkarte (§§ 5
und 6) diesen Vertrag als für sich verbindlich anerkennen. Ist die Teilnahme an
der vertragsärztlichen Versorgung eingeschränkt, so gilt dies auch für diesen
Vertrag.
2
Soweit sich Vorschriften dieses Vertrages einschließlich der Anlage auf
Vertragsärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Psychologische
Psychotherapeuten, sofern sich aus den nachstehenden Vorschriften nichts
Abweichendes ergibt.
3
Die Anspruchsberechtigten haben die freie Wahl unter den nach Absatz 1
berechtigten Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen und den nach Absatz
2 Berechtigten.
§ 4
Vordrucke
1
Die Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung können - soweit erforderlich
- verwendet werden. Das Nähere über die Kostenbeteiligung regelt das Innenministerium
mit den Verbänden der Krankenkassen in Nordrhein und Westfalen-Lippe.
2
Die Vordrucke können nach der Vereinbarung über den Einsatz des
Blankoformularbedruckungs-Verfahrens mittels zertifizierter Software und eines
Laserdruckers vom Vertragsarzt selber in der Praxis erzeugt werden, wenn die in
§ 6 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) angegebenen Vorgaben erfüllt sind.
3
Es gelten die Regelungen der Vordruckvereinbarungen (Anlage 2 und 2a EKV) in
der jeweils gültigen Fassung; für die Vordrucke im Rahmen der psychotherapeutischen
Versorgung gilt die Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) in der jeweils
gültigen Fassung.
§ 5
Krankenversichertenkarte/Behandlungsausweis
1
Anspruchsberechtigt nach diesem Vertrag sind alle Polizeivollzugsbeamten des
Landes NRW, die ihre Anspruchsberechtigung durch Vorlage der Krankenversichertenkarte
oder eines anderen gültigen Behandlungsausweises nachweisen.
2
Die Krankenversichertenkarte wird durch den Kostenträger (Land NRW) ausgegeben;
sie ist grundsätzlich nur gültig mit der Unterschrift des Anspruchsberechtigten.
3
Der Anspruchsberechtigte ist
grundsätzlich verpflichtet, bei jedem Arztbesuch die Krankenversichertenkarte
mit sich zu führen. Der Kostenträger wird seine Anspruchsberechtigten dazu in
geeigneter Weise anhalten.
4
Der Vertragsarzt ist verpflichtet, die Daten der Krankenversichertenkarte auf
alle relevanten Vordrucke maschinell unter Verwendung eines zertifizierten
stationären oder mobilen Lesegerätes und eines geeigneten Druckers, ggf. unter
Einsatz einer zertifizierten Software, zu übertragen; Ausnahme hiervon bildet
das Ersatzverfahren. Dies gilt auch für die Ausstellung eines
Abrechnungsscheins. Nach Übertragung der Daten der Krankenversichertenkarte auf
den Abrechnungsschein bestätigt der Anspruchsberechtigte das Bestehen des
Kostenübernahmean-spruchs gegenüber dem Kostenträger durch Unterschrift auf dem
Abrechnungsschein. Eine Unterschriftsleistung ist nicht erforderlich bei
Anspruchsberechtigten, die zur Unterschrift nicht in der Lage sind.
5
Vertragsärzte, die mit Hilfe einer zertifizierten Software abrechnen, werden
von den zuständigen KVen Nordrhein und Westfalen-Lippe von der Ausstellung
eines Abrechnungsscheins befreit, wenn das nicht veränderbare Datum des
Einlesens der Daten des Anspruchsberechtigten von der Krankenversichertenkarte
im jeweiligen Quartal festgehalten und Bestandteil der Abrechnung wird. Das
Einlesedatum der Daten der Krankenversichertenkarte ist der Unterschrift des
Anspruchsberechtigten gleichgestellt.
6
Falls dem Vertragsarzt die Krankenversichertenkarte oder ein anderer gültiger
Behandlungsausweis bei der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt
wird, kann er vom Anspruchsberechtigten nach Ablauf von 10 Tagen eine
Privat-vergütung verlangen. Wird dem Vertragsarzt bis zum Ende des Quartals die
Krankenversichertenkarte vorgelegt, ist die Entrichtung der Vergütung
zurückzuzahlen. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel soll der Arzt in
derartigen Fällen privat verordnen.
7
Wenn die Krankenversichertenkarte bereits einmal im betreffenden Quartal oder
im engen zeitlichen Zusammenhang im Vorquartal dem Vertragsarzt vorgelegen hat,
diese aber bei einer späteren Arzt-/Patientenbegegnung nicht mitgeführt wird
oder aber nicht verwendet werden kann, findet für die unmittelbare notwendige
Ausstellung von Vordrucken, die in der vertragsärztlichen Versorgung Verwendung
finden, ein Ersatzverfahren statt. Dieses ist auch anzuwenden, wenn bei einer
Notfallbehandlung die Krankenversichertenkarte nicht vorliegt oder ungültig
ist.
Gleiches
gilt, wenn dem Vertragsarzt lediglich ein gültiger Behandlungsausweis oder
Überweisungsschein, nicht aber die Krankenversichertenkarte für die Verordnung
zur Verfügung steht. Fälle, in denen die Krankenversichertenkarte nicht
verwendet werden kann, sind
- der Anspruchsberechtigte weist darauf
hin, dass sich die Zuständigkeit des Kostenträgers geändert hat, die
Krankenversichertenkarte dies aber noch nicht berücksichtigt,
- die Krankenversichertenkarte ist
defekt,
- das Lesegerät, der Drucker oder der PC
ist defekt,
- die Krankenversichertenkarte kann nicht
benutzt werden, weil für Hausbesuche kein entsprechendes Gerät zur Verfügung
steht und keine bereits in der Arztpraxis mit den Daten der Krankenversichertenkarte
vorgefertigten Formulare verwendet werden können.
Im
Ersatzverfahren sind zur Ausfüllung des Personalienfeldes folgende Verfahren
zulässig:
-
Die manuelle oder maschinelle Beschriftung aufgrund von Unterlagen in der
Patientendatei oder von Angaben des Anspruchsberechtigten; dabei sind die
Bezeichnung des Kostenträgers, der Name, Vorname und das Geburtsdatum des
Anspruchsberechtigten, der Versichertenstatus, die Statusergänzung und möglichst
die Versichertennummer anzugeben.
-
Die Verwendung maschinell lesbarer vorgefertigter Aufkleber, die den Abdruck
des Inhalts der Krankenversichertenkarte enthalten und die in ihrem Aufbau dem
verbindlichen Personalienfeld entsprechen. Dies gilt nicht für die Ausstellung
von Arzneiverordnungsblättern.
8
Kann im weiteren Verlauf des Quartals die Krankenversichertenkarte verwendet
werden, ist mit dieser ein Abrechnungsschein auszustellen. Der im Ersatzverfahren
bereits ausgestellte Abrechnungsschein kann diesem angeheftet werden.
9
Für Kosten einer Behandlung, die aufgrund einer vorgelegten falschen oder zu
Unrecht ausgestellten Krankenversichertenkarte bzw. eines vorgelegten falschen
oder zu Unrecht ausgestellten Abrechnungsscheins erfolgte, haftet der
Kostenträger dem Vertragsarzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruches, es
sei denn, dass der Missbrauch offensichtlich ist und der Vertragsarzt ihn hätte
erkennen können.
10
Die Bestimmungen zur Ausgabe von Krankenversichertenkarten sind in einer
gesonderten Vereinbarung geregelt. Einzelheiten hierzu ergeben sich aus Anlage
1 zu diesem Vertrag.
§ 6
Überweisungen
1
Der Vertragsarzt kann, wenn erforderlich, den Anspruchsberechtigten zur
Durchführung bestimmter ärztlicher Leistungen oder zur Weiterbehandlung an
einen anderen Vertragsarzt, eine ärztlich geleitete Einrichtung oder sonstige
berechtigte Stellen nach § 3 überweisen. Hierfür können die für die
vertragsärztliche Versorgung üblichen Vordrucke verwendet werden. Dies gilt
auch nach Einführung der Krankenversichertenkarte. Die Überweisung an einen
anderen Vertragsarzt derselben Arztgruppe ist nur in Ausnahmefällen zulässig.
2
Eine Überweisung kann - von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nur dann
vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt ein gültiger
Behandlungsausweis oder die Krankenversichertenkarte vorgelegen hat. Eine
Überweisung hat auf dem Überweisungsschein für die vertragsärztliche Versorgung
zu erfolgen; der Kostenträger informiert die Anspruchsberechtigten darüber,
dass ein ausgestellter Überweisungsschein dem in Anspruch genommenen
Vertragsarzt vorzulegen ist. Der ausführende Vertragsarzt ist grundsätzlich an
den Überweisungsschein gebunden und darf sich keinen eigenen Abrechnungsschein
ausstellen. Dieses Verfahren gilt auch für Überweisungen durch den Polizeiarzt.
3
Untersuchungen (Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung), die von den
Polizeiärzten nach § 1 Absatz 1 Nr. 2 veranlasst werden, sind auf den von
Polizeiärzten ausgestellten Abrechnungsscheinen abzurechnen, sofern eine
Abrechnung nicht mit Hilfe einer zertifizierten Software erfolgt.
§
7
Verordnung von Krankenhauspflege
1
Krankenhauspflege kann
verordnet werden, wenn Art oder Schwere der Krankheit stationäre Unterbringung
erfordern oder aus diagnostischen Gründen eine stationäre Beobachtung
unumgänglich ist.
2
Die Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt dem
Dienstvorgesetzten des Anspruchsberechtigten vorbehalten. Der Anspruchsberechtigte
hat diese zusammen mit dem Verordnungsblatt für Krankenhauspflege dem
Krankenhaus auszuhändigen. In Notfällen ist die Kostenübernahmeerklärung
unverzüglich nachzureichen.
§
8
Bewertung und Vergütung von ärztlichen Leistungen
1
Die Vergütung erfolgt nach
Einzelleistungen. Für die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen und
ergänzende Vereinbarungen ist der Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche
Leistungen (E-GO) in der jeweils gültigen Fassung maßgebend, wobei in Fällen
umsatzsteuerpflichtiger Leistungen des laufenden Kalenderjahres, sofern der
Vertragsarzt die sogenannte „Kleinunternehmerregelung“ (§ 19
Umsatzsteuergesetz) nicht in Anspruch nimmt, jeweils der Punktwert der
Ersatz-kassen des 1. Vorjahresquartals zugrunde zu legen ist. Die Abrechnung
und Bewertung stationärer belegärztlicher Leistungen richtet sich nach den
hierüber zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der
Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe und dem VdAK/AEV getroffenen
Gesamtverträge.
2
Nach § 75 Absatz 3 SGB V werden die
nach Absatz 1 in Rechnung gestellten Leistungen mit den von den Ersatzkassen
jeweils gezahlten Punktwerten vergütet.
3
Die Zahlung von Wegegeld
und/oder Wegepauschale sowie die Erstattung von Kosten richtet sich nach den
Sätzen, die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung - ggf. der
jeweiligen KV - und den Ersatzkassen vereinbart sind.
4
Ärztliche Leistungen, die in ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen und
sonstigen berechtigten Stellen ausgeführt werden, werden in der Höhe vergütet,
wie sie für Versicherte der Ersatzkassen vereinbart worden sind.
5
Auskünfte, die die Polizeibehörden/-einrichtungen zur ordnungsgemäßen
Erledigung ihrer Aufgaben bei der Gewährung der freien Heilfürsorge der Anspruchsberechtigten
benötigen, sind gebührenfrei. Schriftliche Mitteilungen, die auf Verlangen der
Polizeibehörden/-einrichtungen erbracht werden, werden mit dem jeweils gültigen
Punktwert vergütet. Dieser Punktwert gilt auch für die Unter-suchungen nach § 1
Absatz 1 Nr. 2.
6
Der Arzt darf für eine Leistung, die nach diesem Vertrag vergütet wird, von dem
Anspruchsberechtigten oder einem anderen Kostenträger keine weitere Vergütung
fordern.
§ 9
Prüfmaßnahmen
1
Eine Überprüfung der Honorarforderung sowie der Verordnungsweise des Arztes im
Hinblick auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der Anspruchsberechtigten
können die Zentralen Polizeitechnischen Dienste NRW (ZPD) als die vom
Innenministerium des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle für die
Abrechnung und Prüfung binnen sechs Monaten nach Rechnungslegung bei dem von
der Kassenärztlichen Vereinigung errichteten Prüfungsausschuss beantragen. Die
Prüfanträge sind zu begründen. Die Prüfung erfolgt in sinngemäßer Anwendung der
für die Ersatzkassen geltenden Prüfvereinbarung.
2
Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses steht dem betroffenen Arzt und
den ZPD das Widerspruchsrecht beim Prüfungsausschuss zu. Wird dem Widerspruch
durch den Prüfungsausschuss nicht abgeholfen, ist die Beschwerde an den
Beschwerdeausschuss zur Entscheidung weiterzuleiten.
3
Die Prüfungsausschüsse und die Beschwerdeausschüsse bestehen aus je 4
Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und einem von den ZPD benannten
Arzt. Den Vorsitz führt jeweils ein von der Kassenärztlichen Vereinigung
benanntes Mitglied. Die Ausschüsse sind beschlussfähig, wenn der Vorsitzende
und mindestens zwei weitere Mitglieder anwesend sind.
§ 10
Rechnungslegung
1
Die Vertragsärzte reichen am Ende eines jeden Quartals ihre Abrechnung bei der
für ihren Praxissitz zuständigen Bezirksstelle bzw. Verwaltungsstelle der
jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung innerhalb einer von dieser
festgesetzten Frist ein, soweit nicht im Falle umsatzsteuerpflichtiger
Leistungen eine Direktabrechnung zwischen Vertragsarzt und Kostenträger
erfolgt. Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen sind im übrigen die für
die Ersatzkassen geltenden Bestimmungen entsprechend anzuwenden.
2
Als Rechnung erhalten die ZPD eine Mantelrechnung der für die
Anspruchsberechtigten erbrachten, nach § 8 bewerteten und nach sachlicher und
rechnerischer Richtigstellung anerkannten ärztlichen Leistungen sowie
Einzelnachweise pro Arzt/Institut und die Abrechnungsscheine bzw.
EDV-Ausdrucke.
3
Die von den ZPD entrichtete Vergütung wird an die Ärzte nach Maßgabe der von
den Ärzten abgerechneten nach sachlicher und rechnerischer Richtigstellung
anerkannten Leistung unter Abzug der nach dem Satzungsrecht der jeweiligen
Kassenärztlichen Vereinigung zulässigen Abzüge gezahlt.
§ 11
Sachliche und rechnerische Richtigstellung
1
Die Honoraranforderungen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen auf ihre
sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft und erforderlichenfalls
berichtigt.
Nachträgliche
Berichtigungsansprüche haben die ZPD innerhalb von sechs Monaten nach
Rechnungslegung geltend zu machen. Über den Antrag entscheidet die jeweilige
Kassenärztliche Vereinigung durch Verwaltungsbescheid, der gegenüber dem Arzt
und den ZPD ergeht. Vorherige einseitige Berichtigungen der Vergütung durch die
ZPD sind nicht zulässig.
3
Die Antragstellung berechtigt bis zur rechtskräftigen Entscheidung über den
Antrag nicht zur Aufrechnung oder Zurückbehaltung von Zahlungen. Evtl. Honorarberichtigungen
bzw. Regressbeträge sind unmittelbar zu verrechnen.
4
Solange nach Absatz 2 eine Berichtigung der Abrechnung geltend gemacht oder
nach § 9 eine Prüfung auf Wirtschaftlichkeit beantragt werden kann, gelten die
Leistungen der ZPD als Vorauszahlung.
§ 12
Zahlung der Vergütung
1
Die Vergütung wird vierteljährlich, und zwar nach Eingang der Rechnung fällig.
2
Die ZPD leisten bis zum 5. jeden Monats eine Abschlagszahlung auf das Honorar
für den vorangegangenen Monat an die für sie zuständige Verwaltungsstelle
(Bezirksstelle) der Kassenärztlichen Vereinigung. Die monatliche
Abschlagszahlung beträgt 30 % der Honorarsumme des zuletzt abgerechneten ersten
Kalendervierteljahres.
3
Überzahlungen werden als Vorauszahlungen für das folgende Vierteljahr
verrechnet.
§ 13
Vertragsverletzungen
1
Erfüllt ein Vertragsarzt die ihm aus diesem Vertrag obliegenden Pflichten nicht
oder nicht ordnungsgemäß, so ahndet die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
solche Vertragsverletzungen mit den ihr zustehenden Disziplinarmitteln.
2
Wegen grober Verletzungen seiner Pflichten kann ein Vertragsarzt auch von der
Teilnahme an diesem Vertrag ausgeschlossen werden. Über den Ausschluss
entscheidet der Vorstand der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.
3
Ist ein Verfahren wegen einer Vertragsverletzung auf Veranlassung des
Innen-ministeriums anhängig geworden, so ist diesem eine Mitteilung über den Ausgang
des Verfahrens zuzuleiten. Über das Ergebnis eines Disziplinarverfahrens gegen
einen Vertragsarzt ist das Innenministerium auch dann zu benachrichtigen, wenn
ohne seine Anregung ein Disziplinarmittel wegen Verletzung dieses Vertrages
verhängt worden ist.
§ 14
Information
Die Kassenärztlichen Vereinigungen
unterrichten das Innenministerium über Änderun-gen des
Arzt-/Ersatzkassenvertrages, soweit sie diesen Vertrag berühren.
§ 15
Gültigkeit des Vertrages
Dieser
Vertrag tritt mit Wirkung vom 01.10.2003 in Kraft. Er kann mit einer Frist von
drei Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Zum gleichen
Zeitpunkt tritt der Vertrag vom 25.04.1989 außer Kraft.
Dortmund,
Düsseldorf, den 06.05.2003
Anmerkung:
Im
Interesse der Lesbarkeit und damit der Verständlichkeit wird nur eine
Sprachform verwendet. Darüber soll das gesetzliche Ziel der Gleichstellung von
Frauen und Männern in der Rechtssprache (§ 4 LGG) jedoch nicht vernachlässigt
werden. Folglich wird in diesem Vertrag durchgängig nur die männliche
Sprachform genutzt. Somit erfasst die eine Sprachform die jeweils andere mit.
- MBl. NRW. 2003 S. 1150