Historische SMBl. NRW.
Historisch: Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten; Ambulante ärztliche Versorgung RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 - 45.3 – 8001
Historisch:
Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten; Ambulante ärztliche Versorgung RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 - 45.3 – 8001
Freie Heilfürsorge der
Polizeivollzugsbeamten;
Ambulante ärztliche Versorgung
RdErl. d. Innenministeriums v. 06.10.2003 -
45.3 – 8001
dem Land Nordrhein-Westfalen
- vertreten durch das Innenministerium -
und
der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein,
der Kassenärztlichen Vereinigung
Westfalen-Lippe
- vertreten durch ihre Vorstände -
gültig ab 01.10.2003
über die ambulante vertragsärztliche Versorgung der
Polizeivollzugsbeamten des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen der freien
Heilfürsorge
Gegenstand des Vertrages
1
Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und die Kassenärztliche Vereinigung
Westfalen Lippe stellen nach § 75 Absatz 3 SGB V sicher:
1.1
Die ambulante vertragsärztliche Versorgung der Polizeivollzugsbeamten des
Landes Nordrhein-Westfalen (nachfolgend Anspruchsberechtigte genannt) sowie
deren stationäre ärztliche Versorgung, soweit diese nicht durch den Pflegesatz
abgegolten ist (belegärztliche Behandlung),
1.2
die Untersuchung (Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung)
von Polizeivollzugsbeamten oder schriftliche Mitteilungen durch Vertragsärzte,
die von Polizeiärzten veranlasst werden,
- zum Zwecke der Feststellung der
Dienst/-Verwendungsfähigkeit oder
- aus arbeitsmedizinischen oder
fürsorgeärztlichen Gründen.
2
Die Kassenärztlichen Vereinigungen übernehmen im Lande Nordrhein-Westfalen die
Gewähr dafür, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und
vertraglichen Erfordernissen entspricht.
Umfang der vertragsärztlichen Versorgung
1
Den Anspruchsberechtigten ist die ärztliche Behandlung zu gewähren, die zur Erkennung,
Heilung oder Linderung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst
notwendig ist.
2
Die vertragsärztliche Versorgung umfasst die Behandlung im Krankheitsfall nach
Maßgabe der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten (FHVOPol) in der jeweils gültigen Fassung.
3
Zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gehören nicht Leistungen nach
Abschn. B X.
E-GO, Leistungen nach Abschn. J II. E-GO
und prophylaktische Impfleistungen.
4
Für die Durchführung von Leistungen nach Absatz 2 finden die vom
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen verabschiedeten Richtlinien in der
jeweils gültigen Fassung sinngemäß Anwendung, soweit sie für diesen Vertrag von
Bedeutung sind. Dies sind insbesondere
- Arzneimittel-Richtlinien
- Heilmittel-Richtlinien/HMR
- Hilfsmittel-Richtlinien
- Krankentransport-Richtlinien
- Mutterschafts-Richtlinien
- die Anwendung der
Psychotherapie-Richtlinien erfolgt i.V. mit den
Psychotherapie-Vereinbarungen
5
Die Bestimmungen der FHVOPol bleiben im übrigen unberührt.
Teilnehmende Ärzte und Einrichtungen
1
Die
vertragsärztliche Versorgung nach diesem Vertrag obliegt allen zugelassenen und
ermächtigten Ärzten (Vertragsärzte). Darüber hinaus können an diesem Vertrag
niedergelassene in das Arztregister eingetragene Nichtvertragsärzte sowie an
der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Institute teilnehmen, sofern sie
durch Annahme des Behandlungsausweises oder der Krankenversichertenkarte (§§ 5
und 6) diesen Vertrag als für sich verbindlich anerkennen. Ist die Teilnahme an
der vertragsärztlichen Versorgung eingeschränkt, so gilt dies auch für diesen
Vertrag.
2
Soweit sich Vorschriften dieses Vertrages einschließlich der Anlage auf
Vertragsärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Psychologische Psychotherapeuten,
sofern sich aus den nachstehenden Vorschriften nichts Abweichendes ergibt.
3
Die Anspruchsberechtigten haben die freie Wahl unter den nach Absatz 1
berechtigten Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen und den nach Absatz
2 Berechtigten.
Vordrucke
1
Die Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung können - soweit erforderlich
- verwendet werden. Das Nähere über die Kostenbeteiligung regelt das
Innenministerium mit den Verbänden der Krankenkassen in Nordrhein und
Westfalen-Lippe.
2
Die Vordrucke können nach der Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens mittels zertifizierter Software und eines Laserdruckers vom
Vertragsarzt selber in der Praxis erzeugt werden, wenn die in § 6
Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) angegebenen Vorgaben erfüllt sind.
3
Es gelten die Regelungen der Vordruckvereinbarungen (Anlage 2 und 2a EKV) in
der jeweils gültigen Fassung; für die Vordrucke im Rahmen der
psychotherapeutischen Versorgung gilt die Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1
EKV) in der jeweils gültigen Fassung.
Krankenversichertenkarte/Behandlungsausweis
1
Anspruchsberechtigt nach diesem Vertrag sind alle Polizeivollzugsbeamten des
Landes NRW, die ihre Anspruchsberechtigung durch Vorlage der
Krankenversichertenkarte oder eines anderen gültigen Behandlungsausweises
nachweisen.
2
Die Krankenversichertenkarte wird durch den Kostenträger (Land NRW) ausgegeben;
sie ist grundsätzlich nur gültig mit der Unterschrift des Anspruchsberechtigten.
3
Der
Anspruchsberechtigte ist grundsätzlich verpflichtet, bei jedem Arztbesuch die
Krankenversichertenkarte mit sich zu führen. Der Kostenträger wird seine
Anspruchsberechtigten dazu in geeigneter Weise anhalten.
4
Der Vertragsarzt ist verpflichtet, die Daten der Krankenversichertenkarte auf
alle relevanten Vordrucke maschinell unter Verwendung eines zertifizierten
stationären oder mobilen Lesegerätes und eines geeigneten Druckers, ggf. unter
Einsatz einer zertifizierten Software, zu übertragen;
Ausnahme hiervon bildet das Ersatzverfahren. Dies gilt auch für die Ausstellung
eines Abrechnungsscheins. Nach Übertragung der Daten der
Krankenversichertenkarte auf den Abrechnungsschein bestätigt der
Anspruchsberechtigte das Bestehen des Kostenübernahmeanspruchs gegenüber dem
Kostenträger durch Unterschrift auf dem Abrechnungsschein. Eine
Unterschriftsleistung ist nicht erforderlich bei Anspruchsberechtigten, die zur
Unterschrift nicht in der Lage sind.
5
Vertragsärzte, die mit Hilfe einer zertifizierten
Software abrechnen, werden von den zuständigen KVen
Nordrhein und Westfalen-Lippe von der Ausstellung eines Abrechnungsscheins
befreit, wenn das nicht veränderbare Datum des Einlesens der Daten des
Anspruchsberechtigten von der Krankenversichertenkarte im jeweiligen Quartal
festgehalten und Bestandteil der Abrechnung wird. Das Einlesedatum der Daten
der Krankenversichertenkarte ist der Unterschrift des Anspruchsberechtigten
gleichgestellt.
6
Falls dem Vertragsarzt die Krankenversichertenkarte oder ein anderer gültiger
Behandlungsausweis bei der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt
wird, kann er vom Anspruchsberechtigten nach Ablauf von 10 Tagen eine
Privatvergütung verlangen. Wird dem Vertragsarzt bis zum Ende des Quartals die
Krankenversichertenkarte vorgelegt, ist die Entrichtung der Vergütung
zurückzuzahlen. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel soll der Arzt in
derartigen Fällen privat verordnen.
7
Wenn die Krankenversichertenkarte bereits einmal im betreffenden Quartal oder im
engen zeitlichen Zusammenhang im Vorquartal dem Vertragsarzt vorgelegen hat,
diese aber bei einer späteren Arzt-/Patientenbegegnung nicht mitgeführt wird
oder aber nicht verwendet werden kann, findet für die unmittelbare notwendige
Ausstellung von Vordrucken, die in der vertragsärztlichen Versorgung Verwendung
finden, ein Ersatzverfahren statt. Dieses ist auch anzuwenden, wenn bei einer
Notfallbehandlung die Krankenversichertenkarte nicht vorliegt oder ungültig ist.
-
der Anspruchsberechtigte weist darauf hin, dass sich die Zuständigkeit des
Kostenträgers geändert hat, die Krankenversichertenkarte dies aber noch nicht
berücksichtigt,
- die
Krankenversichertenkarte ist defekt,
- das
Lesegerät, der Drucker oder der PC ist defekt,
- die
Krankenversichertenkarte kann nicht benutzt werden, weil für Hausbesuche kein
entsprechendes Gerät zur Verfügung steht und keine bereits in der Arztpraxis
mit den Daten der Krankenversichertenkarte vorgefertigten Formulare verwendet
werden können.
- Die manuelle oder maschinelle
Beschriftung aufgrund von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des
Anspruchsberechtigten; dabei sind die Bezeichnung des Kostenträgers, der Name,
Vorname und das Geburtsdatum des Anspruchsberechtigten, der Versichertenstatus,
die Statusergänzung und möglichst die Versichertennummer anzugeben.
- Die Verwendung maschinell lesbarer
vorgefertigter Aufkleber, die den Abdruck des Inhalts der Krankenversichertenkarte
enthalten und die in ihrem Aufbau dem verbindlichen Personalienfeld
entsprechen. Dies gilt nicht für die Ausstellung von Arzneiverordnungsblättern.
8
Kann im weiteren Verlauf des Quartals die Krankenversichertenkarte verwendet
werden, ist mit dieser ein Abrechnungsschein auszustellen. Der im
Ersatzverfahren bereits ausgestellte Abrechnungsschein kann diesem angeheftet
werden.
9
Für Kosten einer Behandlung, die aufgrund einer vorgelegten falschen oder zu
Unrecht ausgestellten Krankenversichertenkarte bzw. eines vorgelegten falschen
oder zu Unrecht ausgestellten Abrechnungsscheins erfolgte, haftet der
Kostenträger dem Vertragsarzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruches, es
sei denn, dass der Missbrauch offensichtlich ist und der Vertragsarzt ihn hätte
erkennen können.
10
Die Bestimmungen zur Ausgabe von Krankenversichertenkarten sind in einer
gesonderten Vereinbarung geregelt. Einzelheiten hierzu ergeben sich aus Anlage
1 zu diesem Vertrag.
Überweisungen
1
Der Vertragsarzt kann, wenn erforderlich, den Anspruchsberechtigten zur
Durchführung bestimmter ärztlicher Leistungen oder zur Weiterbehandlung an
einen anderen Vertragsarzt, eine ärztlich geleitete Einrichtung oder sonstige
berechtigte Stellen nach § 3 überweisen. Hierfür können die für die
vertragsärztliche Versorgung üblichen Vordrucke verwendet werden. Dies gilt
auch nach Einführung der Krankenversichertenkarte. Die Überweisung an einen
anderen Vertragsarzt derselben Arztgruppe ist nur in Ausnahmefällen zulässig.
2
Eine Überweisung kann - von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nur dann
vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt ein gültiger
Behandlungsausweis oder die Krankenversichertenkarte vorgelegen hat. Eine
Überweisung hat auf dem Überweisungsschein für die vertragsärztliche Versorgung
zu erfolgen; der Kostenträger informiert die Anspruchsberechtigten darüber,
dass ein ausgestellter Überweisungsschein dem in Anspruch genommenen
Vertragsarzt vorzulegen ist. Der ausführende Vertragsarzt ist grundsätzlich an
den Überweisungsschein gebunden und darf sich keinen eigenen Abrechnungsschein
ausstellen. Dieses Verfahren gilt auch für Überweisungen durch den Polizeiarzt.
3
Untersuchungen (Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung),
die von den Polizeiärzten nach § 1 Absatz 1 Nr. 2 veranlasst werden, sind auf
den von Polizeiärzten ausgestellten Abrechnungsscheinen abzurechnen, sofern
eine Abrechnung nicht mit Hilfe einer zertifizierten
Software erfolgt.
Verordnung von Krankenhauspflege
1
Krankenhauspflege kann verordnet werden, wenn Art oder Schwere der Krankheit
stationäre Unterbringung erfordern oder aus diagnostischen Gründen eine
stationäre Beobachtung unumgänglich ist.
2
Die Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt dem
Dienstvorgesetzten des Anspruchsberechtigten vorbehalten. Der
Anspruchsberechtigte hat diese zusammen mit dem Verordnungsblatt für
Krankenhauspflege dem Krankenhaus auszuhändigen. In Notfällen ist die
Kostenübernahmeerklärung unverzüglich nachzureichen.
Bewertung und Vergütung von ärztlichen Leistungen
1
Die
Vergütung erfolgt nach Einzelleistungen. Für die Abrechnung ambulanter
ärztlicher Leistungen und ergänzende Vereinbarungen ist der Bewertungsmaßstab
für vertragsärztliche Leistungen (E-GO) in der jeweils gültigen Fassung maßgebend,
wobei in Fällen umsatzsteuerpflichtiger Leistungen des laufenden
Kalenderjahres, sofern der Vertragsarzt die sogenannte
„Kleinunternehmerregelung“ (§ 19 Umsatzsteuergesetz) nicht in Anspruch nimmt,
jeweils der Punktwert der Ersatzkassen des 1. Vorjahresquartals zugrunde zu
legen ist. Die Abrechnung und Bewertung stationärer belegärztlicher Leistungen
richtet sich nach den hierüber zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe und dem VdAK/AEV
getroffenen Gesamtverträge.
2
Nach § 75 Absatz 3 SGB V werden die
nach Absatz 1 in Rechnung gestellten Leistungen mit den von den Ersatzkassen
jeweils gezahlten Punktwerten vergütet.
3
Die
Zahlung von Wegegeld und/oder Wegepauschale sowie die Erstattung von Kosten
richtet sich nach den Sätzen, die zwischen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung - ggf. der jeweiligen KV - und den Ersatzkassen vereinbart
sind.
4
Ärztliche Leistungen, die in ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen und
sonstigen berechtigten Stellen ausgeführt werden, werden in der Höhe vergütet,
wie sie für Versicherte der Ersatzkassen vereinbart worden sind.
5
Auskünfte, die die Polizeibehörden/-einrichtungen zur ordnungsgemäßen
Erledigung ihrer Aufgaben bei der Gewährung der freien Heilfürsorge der
Anspruchsberechtigten benötigen, sind gebührenfrei. Schriftliche Mitteilungen,
die auf Verlangen der Polizeibehörden/-einrichtungen erbracht werden, werden
mit dem jeweils gültigen Punktwert vergütet. Dieser Punktwert gilt auch für die
Untersuchungen nach § 1 Absatz 1 Nr. 2.
6
Der Arzt darf für eine Leistung, die nach diesem Vertrag vergütet wird, von dem
Anspruchsberechtigten oder einem anderen Kostenträger keine weitere Vergütung
fordern.
Prüfmaßnahmen
1
Eine Überprüfung der Honorarforderung sowie der Verordnungsweise des Arztes im
Hinblick auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der
Anspruchsberechtigten können die Zentralen Polizeitechnischen Dienste NRW (ZPD)
als die vom Innenministerium des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle
für die Abrechnung und Prüfung binnen sechs Monaten nach Rechnungslegung bei
dem von der Kassenärztlichen Vereinigung errichteten Prüfungsausschuss
beantragen. Die Prüfanträge sind zu begründen. Die Prüfung erfolgt in
sinngemäßer Anwendung der für die Ersatzkassen geltenden Prüfvereinbarung.
2
Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses steht dem betroffenen Arzt und
den ZPD das Widerspruchsrecht beim Prüfungsausschuss zu. Wird dem Widerspruch
durch den Prüfungsausschuss nicht abgeholfen, ist die Beschwerde an den
Beschwerdeausschuss zur Entscheidung weiterzuleiten.
3
Die Prüfungsausschüsse und die Beschwerdeausschüsse bestehen aus je 4
Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und einem von den ZPD benannten
Arzt. Den Vorsitz führt jeweils ein von der Kassenärztlichen Vereinigung
benanntes Mitglied. Die Ausschüsse sind beschlussfähig, wenn der Vorsitzende
und mindestens zwei weitere Mitglieder anwesend sind.
Rechnungslegung
1
Die Vertragsärzte reichen am Ende eines jeden Quartals ihre Abrechnung bei der
für ihren Praxissitz zuständigen Bezirksstelle bzw. Verwaltungsstelle der
jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung innerhalb einer von dieser
festgesetzten Frist ein, soweit nicht im Falle umsatzsteuerpflichtiger
Leistungen eine Direktabrechnung zwischen Vertragsarzt und Kostenträger
erfolgt. Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen sind im übrigen die für die Ersatzkassen geltenden Bestimmungen
entsprechend anzuwenden.
2
Als Rechnung erhalten die ZPD eine Mantelrechnung der für die
Anspruchsberechtigten erbrachten, nach § 8 bewerteten und nach sachlicher und
rechnerischer Richtigstellung anerkannten ärztlichen Leistungen sowie
Einzelnachweise pro Arzt/Institut und die Abrechnungsscheine bzw.
EDV-Ausdrucke.
3
Die von den ZPD entrichtete Vergütung wird an die Ärzte nach Maßgabe der von
den Ärzten abgerechneten nach sachlicher und rechnerischer Richtigstellung
anerkannten Leistung unter Abzug der nach dem Satzungsrecht der jeweiligen
Kassenärztlichen Vereinigung zulässigen Abzüge gezahlt.
Sachliche und rechnerische Richtigstellung
1
Die Honoraranforderungen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen auf ihre
sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft und erforderlichenfalls berichtigt.
2
Nachträgliche Berichtigungsansprüche
haben die ZPD innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungslegung geltend zu
machen. Über den Antrag entscheidet die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
durch Verwaltungsbescheid, der gegenüber dem Arzt und den ZPD ergeht. Vorherige
einseitige Berichtigungen der Vergütung durch die ZPD sind nicht zulässig.
3
Die Antragstellung berechtigt bis zur rechtskräftigen Entscheidung über den
Antrag nicht zur Aufrechnung oder Zurückbehaltung von Zahlungen. Evtl. Honorarberichtigungen
bzw. Regressbeträge sind unmittelbar zu verrechnen.
4
Solange nach Absatz 2 eine Berichtigung der Abrechnung geltend gemacht oder
nach § 9 eine Prüfung auf Wirtschaftlichkeit beantragt werden kann, gelten die
Leistungen der ZPD als Vorauszahlung.
Zahlung der Vergütung
1
Die Vergütung wird vierteljährlich, und zwar nach Eingang der Rechnung fällig.
2
Die ZPD leisten bis zum 5. jeden Monats eine Abschlagszahlung auf das Honorar
für den vorangegangenen Monat an die für sie zuständige Verwaltungsstelle
(Bezirksstelle) der Kassenärztlichen Vereinigung. Die monatliche
Abschlagszahlung beträgt 30 % der Honorarsumme des zuletzt abgerechneten ersten
Kalendervierteljahres.
3
Überzahlungen werden als Vorauszahlungen für das folgende Vierteljahr verrechnet.
Vertragsverletzungen
1
Erfüllt ein Vertragsarzt die ihm aus diesem Vertrag obliegenden Pflichten nicht
oder nicht ordnungsgemäß, so ahndet die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
solche Vertragsverletzungen mit den ihr zustehenden
Disziplinarmitteln.
2
Wegen grober Verletzungen seiner Pflichten kann ein Vertragsarzt auch von der
Teilnahme an diesem Vertrag ausgeschlossen werden. Über den Ausschluss
entscheidet der Vorstand der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.
3
Ist ein Verfahren wegen einer Vertragsverletzung auf Veranlassung des
Innenministeriums anhängig geworden, so ist diesem eine Mitteilung über den
Ausgang des Verfahrens zuzuleiten. Über das Ergebnis eines
Disziplinarverfahrens gegen einen Vertragsarzt ist das Innenministerium auch
dann zu benachrichtigen, wenn ohne seine Anregung ein Disziplinarmittel wegen
Verletzung dieses Vertrages verhängt worden ist.
Information
Die
Kassenärztlichen Vereinigungen unterrichten das Innenministerium über
Änderungen des Arzt-/Ersatzkassenvertrages, soweit sie diesen Vertrag berühren.
Gültigkeit des Vertrages
Dieser Vertrag tritt mit Wirkung vom
01.10.2003 in Kraft. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines
Kalenderjahres gekündigt werden. Zum gleichen Zeitpunkt tritt der Vertrag vom
25.04.1989 außer Kraft.
Im Interesse der Lesbarkeit und damit der
Verständlichkeit wird nur eine Sprachform verwendet. Darüber soll das
gesetzliche Ziel der Gleichstellung von Frauen und Männern in der Rechtssprache
(§ 4 LGG) jedoch nicht vernachlässigt werden. Folglich wird in diesem Vertrag
durchgängig nur die männliche Sprachform genutzt. Somit erfasst die eine
Sprachform die jeweils andere mit.
Anlagen: